羅嘉，黃佳，葉茂

(恩施州中心醫(yī)院內分泌科，湖北 恩施 445000)

糖尿病圍術期心血管事件相關因素分析及hs-CRP對其預測準確性的臨床價值

羅嘉，黃佳，葉茂

(恩施州中心醫(yī)院內分泌科，湖北 恩施 445000)

目的 分析糖尿病圍術期心血管事件(PCE)的相關因素，并探討超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平預測糖尿病圍術期心血管事件準確性的臨床價值。方法選取我院內分泌科2012年2月至2014年2月間擇期行非心臟手術的糖尿病患者共380例，根據(jù)血漿hs-CRP水平將患者分為低濃度組(hs-CRP＜1.1 mg/L)47例、中濃度組(hs-CRP 1.1～3.8 mg/L)62例和高濃度組(hs-CRP 3.8～10.0 mg/L)271例。將與PCE發(fā)生可能相關的術前因素應用Logistic逐步回歸分析，并采用準確性檢驗(ROC曲線)分析危險因素預測圍術期PCE發(fā)生的準確性。結果低濃度組患者PCE的發(fā)生率為0。中濃度組患者中，嚴重心律失常8例，發(fā)生率為12.9%；心肌缺血12例，發(fā)生率為19.4%。高濃度組患者中，嚴重心律失常22例，發(fā)生率為8.11%；心肌缺血68例，發(fā)生率為25.1%，嚴重心率失常合并心肌缺血10例，發(fā)生率為3.7%。Logistic逐步回歸分析結果顯示，心力衰竭分級、年齡、糖化血紅蛋白(HbAlc)水平、超聲心動圖、hs-CRP是糖尿病患者圍術期PCE發(fā)生的危險因素(P＜0.05)；心力衰竭分級、HbAlc水平、超聲心動圖和hs-CRP的圍術期PCE的ROC曲線下面積分別為0.386、0.360、0.732、0.827。結論糖尿病患者PCE主要相關因素為hs-CRP、HbAlc水平、心力衰竭分級、超聲心動圖，hs-CRP預測PCE的發(fā)生率具有一定的準確性。

超敏C反應蛋白：糖尿病；圍手術期心血管事件；預測

糖尿病患者圍術期心血管事件(perioperative cardiovascular events，PCE)發(fā)生的概率較高，這與多種因素相關。有研究指出超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)在糖尿病以及心血管疾病的診斷中具有重要的臨床價值，是糖尿病患者PCE的重要影響因素[1]。美國疾病控制與預防中心雖早已用hs-CRP來預測心血管事件的發(fā)生，但對PCE發(fā)生的預測尚未下定論[2]。本研究重點評估糖尿病患者PCE發(fā)生的相關因素，并探討hs-CRP對其預測準確性的臨床價值，為臨床上預防及治療糖尿病患者PCE提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年2月至2014年2月間我院內分泌科擇期行非心臟手術且符合以下納入和排除標準的糖尿病患者380例，其中男性235例，女性145例；年齡20～75歲，平均(48.6±5.7)歲；ASAⅠ～Ⅲ級。術前行常規(guī)檢查、超聲心動圖和動態(tài)ECG檢查及糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、hs-CRP檢測等，經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①符合糖尿病診斷標準；②血常規(guī)指標、肝腎功能指標、電解質、心肌酶譜學指標均在正常范圍內，無酸堿平衡及離子紊亂；③空腹血糖＜7.8 mmol/L[5]，尿糖陰性；④術前行十二導聯(lián)心電圖，無心肌缺血表現(xiàn)；⑤血hs-CRP濃度≤10.0 mg/L；⑤ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。

1.3 排除標準 ①嚴重肝、腎損害，影響藥物的代謝；②酸堿失衡或電解質紊亂，存在嚴重不良反應、并發(fā)癥，伴有其他嚴重的疾病或合并癥等，難以繼續(xù)治療；③存在心律失常；④血糖＞11.1 mmol/L(任意時刻血糖)；⑤安裝臨時或永久起搏器以及手術視野影響動態(tài)心電圖(DCG)監(jiān)測電極位置的患者；⑥依從性較差，不能配合治療者；⑦死亡或者退出治療者；⑧精神病患者以及病情危重者；⑨臨床資料不全無法判定療效、安全。

1.4 分組方法 根據(jù)術前患者血漿hs-CRP水平，將380例患者分為低濃度組47例(hs-CRP＜1.1 mg/L)，中濃度組62例(hs-CRP 1.1～3.8 mg/L)，高濃度組271例(hs-CRP 3.8～10.0 mg/L)[3]。

1.5 資料收集 記錄術前一般資料以及圍術期(麻醉前30 min至術后12 h)各項指標，一般資料主要包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級、心臟彩色超聲心動圖等；各項指標包括嚴重室內心率失常、心絞痛、急性心力衰竭、心肌缺血等。

1.6 麻醉方法 患者術前常規(guī)禁食，術前未用藥。采用靜吸復核麻醉、全憑靜脈麻醉、神經阻滯和椎管內麻醉。前兩者麻醉方式采用咪達唑侖、羅庫溴銨、異丙酚、舒芬太尼行誘導麻醉；瑞芬太尼、異丙酚、七氟醚和羅庫溴銨行維持麻醉。采用利多卡和羅哌卡因行局部麻醉。術中出現(xiàn)心動過速、低血壓、高血壓采用去氧腎上腺素、阿托品及烏拉地爾處理。術中監(jiān)測：常規(guī)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度，術中采用血糖儀測定血糖，必要時行血氣分析，入手術室后開始動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiography，DCG)監(jiān)測并持續(xù)至術后48 h[4]。

1.7 診斷標準

1.7.1 糖尿病診斷標準 符合1999年WHO專家委員會公布的糖尿病診斷標準。

1.7.2 PCE判斷標準 ①心肌缺血：心電圖相鄰2個或以上導聯(lián)的ST段下斜或者水平型，下移≥0.1 mV，持續(xù)時間≥l min，排除因房顫、左心室肥厚、洋地黃藥物導致的ST段移位等影響；②不穩(wěn)定性心絞痛：心電圖示ST-T段下降，T波倒置,靜息心電圖出現(xiàn)2個或以上相鄰導聯(lián)ST段下移≥0.1 mV；③非致命性心肌梗死：心電圖可見室性心律失常，ST段抬高，呈弓背向上，病理性Q波，伴T波倒置，肌鈣蛋白濃度≥0.1 ng/mL；肌酸激酶同工酶＞20 U/L；④急性心衰：急性或慢性肺瘀血呼吸困難、水腫等表現(xiàn)，有肺循環(huán)、體循環(huán)瘀血等左心或右心衰竭的癥狀；⑤嚴重心律失常：Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯、房撲、室撲、室速、多形性室性早搏等；⑥非致命性心跳驟停，甚至心源性死亡[6-7]。

1.8 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，將與PCE發(fā)生可能相關的術前因素納入研究，應用Logistic逐步回歸分析，探析PCE發(fā)生相關的危險因素，將歸納出的危險因素，采用準確性檢驗(ROC曲線)分析危險因素預測PCE發(fā)生的準確性。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 PCE的發(fā)生率 低濃度組患者圍術期PCE的發(fā)生率為0。中濃度組患者中嚴重心律失常8例，發(fā)生率為12.9%；心肌缺血12例，發(fā)生率為19.4%。高濃度組患者中嚴重心律失常22例，發(fā)生率為8.11%；心肌缺血68例，發(fā)生率為25.1%，嚴重心率失常合并心肌缺血10例，發(fā)生率為3.7%。

2.2 Logistic逐步回歸分析 心力衰竭分級、糖化血紅蛋白(HbAlc)水平、超聲心動圖、hs-CRP是糖尿病患者圍術期PCE發(fā)生的危險因素(P＜0.05)，見表1。

表1 糖尿病圍術期PCE相關因素Logistic逐步回歸分析

2.3 準確性檢驗 心力衰竭分級、糖化血紅蛋白(HbAlc)水平、超聲心動圖、hs-CRP圍術期PCE的ROC曲線下面積分別為0.386、0.360、0.732、0.827，因此hs-CRP的診斷價值最高，見表2和圖1。

表2 圍術期PCE相關因素準確性檢驗

圖1 圍術期PCE的ROC曲線

3 討 論

糖尿病患者慢性炎癥因子hs-CRP水平是血管炎癥反應的敏感指標，hs-CRP水平升高是糖尿病病情進展的主要的危險預測因素之一[8]。有研究表明，非高血壓的個體CRP、纖溶酶原激活抑制劑和低水平蛋白尿同高血壓事件的發(fā)生緊密相關，其濃度的升高可促進患者血壓升高，在一定程度上可加快巨噬細胞和T淋巴細胞聚集，并且可通過直接浸潤、聚集或間接產生細胞因子作用，導致血管損傷[9]。此外，血管平滑肌細胞表達凝血因子Ⅲ，可導致血栓形成，引起糖尿病圍術期心血管事件[10]。因此，研究hs-CRP水平對糖尿病患者圍術期心血管事件的預測有一定的意義。

本研究通過回顧性納入PCE相關普遍性的影響因素和患者圍手術期的基本情況和指標并進行相關分析。同時，對麻醉的方法及用藥進行限制，力求簡化基線資料的差異性，減少偏倚。研究結果提示，心力衰竭分級、HbAlc水平、超聲心動圖、hs-CRP是糖尿病患者圍術期心血管事件的主要危險因素，其中hs-CRP的診斷價值高于心力衰竭分級、糖化血紅蛋白水平、超聲心動圖。但ROC曲線下面積為0.827＜0.9，診斷價值中等，故而未能達到較高的診斷準確性。此外，有研究表明糖尿病患者hs-CRP水平與糖化血紅蛋白水平的高低在預測冠狀動脈疾病方面有一定的意義[11-12]。糖尿病患者動脈血管壁往往存在多種功能紊亂，會導致粥樣斑塊的形成。有大量的臨床研究顯示，頸動脈狹窄會使得認知功能的受損[13-14]。因此，hs-CRP水平對糖尿病患者圍術期心血管事件的預測有一定的指導意義。此外，本研究沒有對手術方式、患者年齡以及麻醉方式等指標進行相關性分析，對研究結果有一定的影響，還需要大量的臨床數(shù)據(jù)進行驗證。

綜上所述，血hs-CRP濃度預測糖尿病患者PCE發(fā)生的準確性高于心力衰竭分級、HbAlc水平、超聲心動圖等指標，積極改善上述糖尿病患者多種危險因素，可減少圍術期心血管事件。

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Correlation factors analysis of perioperative cardiovascular events in patients with diabetes and clinical value of hs-CRP in its prediction.

LUO Jia,HUANG Jia,YE Mao.Department of Endocrine,Central Hospital of Enshi,Enshi 445000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo analyze the correlation factors of the diabetes perioperative cardiovascular events (PCE)in patients with diabetes,and study the clinical value of high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)levels for accuracy of predicating perioperative cardiovascular events.MethodsA total of 380 patients with diabetes scheduled for non-cardiac surgery,who admitted to Department of Endocrine of our hospital from February 2012 to February 2014, were selected and divided into the low concentration group(hs-CRP＜1.1 mg/L,n=47),the median concentration group (hs-CRP for 1.1-3.8 mg/L,n=62)and the high concentration group(hs-CRP for 3.8-10.0 mg/L,n=271).Logistic stepwise regression analysis was used to analyze the perioperative risk factors of PCE,and the predictive accuracy of PCE was evaluated by the ROC curve.ResultsThe incidence of PCE in low concentration group was 0.In the median concentration group,there were 8 cases of serious arrhythmias(12.9%)and 12 cases of myocardial ischemia(19.4%).In the high concentrations group,there were 22 cases of serious arrhythmia(8.11%),68 cases of myocardial ischemia(25.1%) and 10 cases of severe arrhythmias and myocardial ischemia(3.7%).Logistic stepwise regression analysis showed that heart failure classification,age,glycosylated hemoglobin(HbAlc)levels,echocardiography and hs-CRP were risk factors of PCE in perioperative period(P＜0.05).The area under the Receiver Operating Characteristic curve(ROC)curve of heart failure classification,glycosylated hemoglobin(HbAlc)levels,echocardiography and hs-CRPI for PCE in perioperative period were respectively 0.386,0.360,0.732 and 0.827.ConclusionThe main factors associated with PCE in patients with diabetes are hs-CRP,HbAlc levels,heart failure classification and echocardiography,and hs-CRP has certain accuracy for predicting the incidence of PCE.

High-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP);Diabetes;Perioperative cardiovascular events(PCE); Prediction

R587.1

A

1003—6350（2016）23—3841—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.018

2016-06-21)

黃佳。E-mail：zwj18335172099@163.com