李巖，李靜，魏紅紅，樂建芳，張娜

(蘭州軍區(qū)總醫(yī)院內分泌科，甘肅 蘭州 730050)

·護 理·

協(xié)同護理模式對2型糖尿病患者心理健康狀態(tài)、自護能力及生活質量的影響

李巖，李靜，魏紅紅，樂建芳，張娜

(蘭州軍區(qū)總醫(yī)院內分泌科，甘肅 蘭州 730050)

目的探討協(xié)同護理模式對2型糖尿病(T2MD)患者心理狀態(tài)、自我護理能力及生活質量的影響。方法將2015年6月至2016年1月蘭州軍區(qū)總醫(yī)院內分泌科收治的126例T2MD患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組(n=63)和觀察組(n=63)，對照組給予常規(guī)護理，觀察組采用協(xié)同護理模式。護理干預前后應用癥狀自評量表(SCL-90)、自護能力測定量表(ESCA)和簡明健康調查問卷(SF-36)調查比較比較兩組患者的心理狀況、自我護理能力及生活質量。結果護理干預前兩組患者的SCL-90量表中軀體化、焦慮、抑郁、恐怖等4項因子和陽性癥狀數(shù)評分分別為(1.78±0.61)分、(1.88±0.39)分、(1.85±0.51)分、(1.68±0.39)分、(31.08±9.82)分和(1.79±0.62)分、(1.90±0.41)分、(1.87±0.56)分、(1.69±0.36)分、(30.67±9.46)分，均明顯高于國內常模值的(1.37±0.48)分、(1.39±0.43)、(1.50±0.59)分、(1.23±0.41)分、(24.92±18.41)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；護理干預后，觀察組患者的上述各項因子評分明顯低于護理干預前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；護理干預后觀察組患者ESCA各因子評分為(107.42±11.37)分、(27.13±3.46)分、(28.63±4.36)分、(46.28±3.27)分，均明顯高于對照組的(99.03±12.85)分、(22.81±5.35)分、(19.96±6.15)分、(34.51±6.13)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者護理干預后的SF-36量表各項因子評分均明顯高于護理干預前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論協(xié)同護理模式能改善T2MD患者的心理狀態(tài)，提高其自護理能力和生活質量。

協(xié)同護理模式；2型糖尿?。恍睦頎顟B(tài)；自護理能力；生活質量

Yang等[1]調查結果顯示，我國有9 240萬人患有糖尿病(diabetes mellitus，DM)，約占全球DM患者的1/3，成年人(＞20歲)的患病率高達9.7%，而且呈逐年上升趨勢。DM作為一種慢性終身性疾病，患病后需終身控制飲食、日常行為及藥物治療，但多數(shù)患者的依從性較差，血糖達標率僅為37%，而長期血糖控制不達標，可引起多種慢性并發(fā)癥，引起DM患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等多種不良情緒，導致生活質量下降[2]。因此，如何使DM患者積極正確面對疾病、接受治療，不斷加強自我管理，提高依從性，進而減少并發(fā)癥，提高生活質量，已成為治療DM的難題和研究熱點問題。20世紀90年代，Lott等[3]在Orem自理模式的基礎上提出了協(xié)同護理模式(collaborative care model，CCM)的概念，該模式強調充分調動患者積極性，發(fā)揮其自護理能力，激發(fā)其健康決策，鼓勵患者與家屬共同參與健康護理，臨床已將CCM廣泛應用于維持性血液透析、腦卒中及支氣管哮喘等疾病的護理中，但協(xié)同護理模式在2型糖尿病(T2DM)患者中應用的報道較少，本研究旨在探討CCM對T2DM心理狀態(tài)、自護能力及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2016年1月蘭州軍區(qū)總醫(yī)院內分泌科收治的T2DM患者126例，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年制度的2型糖尿病診斷標準。126例患者中男性71例，女性55例；年齡46～73歲，平均(58.27±8.36)歲；病程2～15年，平均(8.14±3.64)年；小學及以下21例，初中29例，高中或中專43例，大專及以上33例。所有患者均無語言溝通障礙，無精神疾病及病史，均除外其他類型糖尿病及肥胖、甲亢等其他內分泌系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各63例，兩組患者的性別、年齡、病程及文化程度等一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)護理，如身體評估、心理評估、入院宣教、健康宣教、飲食指導及適當運動等，觀察組患者實施CCM模式，具體措施如下：(1)入院評估：①由主管護士負責接待患者，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和各項制度，建立良好護患關系，消除期陌生感。②根據(jù)患者的文化程度、血糖控制狀況及是否伴有并發(fā)癥、對T2DM的疾病認知程度及自護能力等，詳細向患者及其家屬耐心講解CCM的目的、方法及意義，使患者及家屬深入了解CCM對疾病管理的重要性，引導患者和家屬積極主動參與，共同制定個體化護理計劃。(2)心理護理：①通過入院評估了解患者的心理狀況，根據(jù)患者的年齡、職業(yè)及文化程度等采用恰當?shù)姆绞脚c患者溝通，交流過程中態(tài)度要誠懇，取得患者的信任，對患者的病情表示理解和同情，并給予支持和鼓勵，幫助其及早擺脫不良心理的困擾，恢復戰(zhàn)勝疾病的自信。②組織開展糖尿病病友聯(lián)誼會，邀請病程長、血糖控制良好、心理狀態(tài)和生活質量較好的患者“現(xiàn)身說法”，面對面交流介紹自護經驗，以增加患者的信心。(3)健康指導：①發(fā)放本研究小組自行編寫的《糖尿病健康知識手冊》，向患者強化T2DM的相關知識，共同制定食譜和健康計劃。②根據(jù)患者年齡、職業(yè)及文化程度等選擇恰當?shù)慕】到逃绞剑瑢Σ∏檩p、理解力和聽力好的患者采取面對面講授的方式，講解如何監(jiān)測血糖、監(jiān)測體重、規(guī)范注射胰島素、運動療法等；對視力較好且對說教教育缺乏興趣的患者利用圖片、視頻資料及食物模型和標本等教具，講解T2DM的相關知識；通過健康宣教建立相互信任的護患關系，使患者對T2DM知識的攝取從依賴型轉變?yōu)閰⑴c型。(4)協(xié)同執(zhí)行教育計劃：利用信息平臺建立“糖尿病之家微信群”，邀請患者及家屬加入，在群內患者及家屬可以對T2DM的相關知識及自護知識相互討論、相互教育、相互監(jiān)督、相互勉勵，交流經驗與個人心得；有專職護士負責管理微信群，解答提出的問題，并定期發(fā)生健康宣教知識。(5)院外隨訪：采用電話隨訪的形式加強院外指導，一般1次/2周，15～20 min/次，內容主要包括：①強化住院期間CCM的內容，補充和強化自護知識和技能。②了解患者心理變化，給予及時疏導、鼓勵和幫助。③了解患者院外護理狀況，及時解答提出的問題，對遇到的困難給予指導，評估和反饋CCM的成效。④肯定家屬在CCM中的重要作用，鼓勵繼續(xù)給予患者支持、幫助和監(jiān)督，協(xié)助患者做好自護工作。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理狀態(tài) 護理干預前后應用癥狀自評量表(Symptom Check List-90，SCL-90)，從軀體化、人際關系敏感、焦慮、抑郁、強迫、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他等10類因子90個條目評價兩組患者的心理狀態(tài)，每個條目按癥狀正常、輕微、中等、較重和嚴重5個級別分別計1～5分，得分越高說明癥狀越嚴重[4]。

1.3.2 自護能力 應用自護能力測定量表(Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA)從自我護理能力、自我概念、自護責任感和健康知識水平等4個維度共43個條目評價兩組患者護理干預前后的自護能力狀況，每個條目采用0～4分的5級評分法，得分越高提示自護能力越好[5]。

1.3.3 生活質量 采用簡明健康測量量表(Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)從總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感職能及精神健康等8個維度評價兩組患者護理干預前后的生活質量，得分越高提示生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)的形式表示，兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者護理干預前后的心理狀態(tài)比較 護理干預前，兩組患者SCL-90量表中各項因子評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，其中軀體化、焦慮、抑郁、恐怖等4項因子和陽性癥狀數(shù)評分明顯高于國內常模值(P＜0.05)；護理干預后，觀察組患者上述因子評分均較護理干預前降低(P＜0.05)，且明顯低于對照組(P＜0.05)，而對照組護理干預前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者護理干預前后的心理狀態(tài)比較(±s)

表1 兩組患者護理干預前后的心理狀態(tài)比較(±s)

注：與國內常模值比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較差異有統(tǒng)計學意義，bP＜0.05。

組別對照組(n=63)觀察組(n=63)時間護理前護理后t值P值護理前護理后t值P值國內常模軀體化1.78±0.61a1.81±0.64 8.304 6 0.519 4 1.79±0.62a1.42±0.46b2.304 9 0.003 7 1.37±0.48人際關系敏感1.68±0.45 1.64±0.49 9.315 2 0.194 3 1.66±0.48 1.62±0.52 9.136 2 0.284 6 1.65±0.51焦慮1.88±0.39a1.86±0.37 7.638 5 0.275 1 1.90±0.41a1.52±0.42b1.135 6 0.004 2 1.39±0.43抑郁1.85±0.51a1.84±0.53 8.315 4 0.602 8 1.87±0.56a1.55±0.42b3.042 8 0.001 6 1.50±0.59強迫1.68±0.42 1.65±0.48 6.304 5 0.329 4 1.67±0.46 1.61±0.54 8.137 6 0.710 8 1.62±0.58敵對1.43±0.32 1.42±0.31 7.362 8 0.613 8 1.44±0.36 1.41±0.29 7.316 1 0.504 9 1.48±0.56恐怖1.68±0.39a 1.65±0.38 8.326 1 0.348 2 1.69±0.36a1.29±0.27b2.310 8 0.005 1 1.23±0.41偏執(zhí)1.38±0.49 1.35±0.44 9.304 6 0.295 7 1.39±0.41 1.32±0.46 7.319 5 0.394 2 1.43±0.57精神病性1.28±0.32 1.27±0.34 7.326 4 0.369 4 1.29±0.36 1.28±0.31 8.613 8 0.416 3 1.29±0.42陽性癥狀數(shù)31.08±9.82a30.46±9.48 8.213 8 0.178 2 30.67±9.46a26.85±5.74b2.604 9 0.001 6 24.92±18.41

2.2 兩組患者護理干預前后的自護能力比較 護理干預前，兩組患者的ESCA量表各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理干預后，觀察組患者各維度評分均較護理干預前升高(P＜0.05)，且明顯高于對照組(P＜0.05)，而對照組護理干預前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者護理干預前后的生活質量比較 護理干預前，兩組患者SF-36量表各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理干預后，觀察組患者各維度評分均較護理干預前升高(P＜0.05)，且明顯高于對照組(P＜0.05)，而對照組護理干預前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者護理干預前后的自護能力比較(±s)

表2 兩組患者護理干預前后的自護能力比較(±s)

注：觀察組組內護理干預前后比較，aP＜0.05。

組別對照組(n=63)觀察組(n=63) t值P值自護能力 自我概念 自護責任感 健康知識水平護理前97.18±13.49 96.75±13.14 8.160 8 0.412 7護理后99.03±12.85 107.42±11.37a2.051 9 0.004 6護理前22.35±5.14 22.41±5.28 7.258 4 0.243 8護理后22.81±5.35 27.13±3.46a3.192 7 0.005 2護理前18.47±6.73 18.52±6.32 9.160 7 0.642 5護理后19.96±6.15 28.63±4.36a2.635 8 0.001 7護理前32.14±6.28 33.05±6.31 8.138 2 0.342 9護理后34.51±6.13 46.28±3.27a1.642 8 0.000 1

表3 兩組患者護理干預前后的生活質量比較(±s)

表3 兩組患者護理干預前后的生活質量比較(±s)

注：觀察組組內護理干預前后比較，aP＜0.05。

時間護理前組別對照組觀察組t值P值護理后 對照組觀察組t值P值總體健康52.38±10.61 51.92±9.42 9.138 2 0.435 9 53.81±7.64 66.18±6.83a3.492 8 0.000 1生理功能71.24±21.52 72.06±21.48 7.631 8 0.304 6 73.65±22.19 79.84±23.62a1.625 2 0.004 1生理職能54.82±9.51 53.29±9.48 8.139 2 0.081 9 55.26±8.75 63.26±7.82a2.319 4 0.006 4軀體疼痛52.59±16.52 53.27±16.36 6.192 5 0.154 8 54.06±17.13 79.25±13.28a2.630 7 0.000 1精力54.68±11.42 53.67±12.16 8.138 2 0.321 7 55.65±11.68 65.06±10.54a1.624 8 0.000 1社會功能53.43±15.32 53.04±16.62 7.213 8 0.462 1 55.12±17.81 62.81±9.53a3.107 5 0.001 8情感職能53.38±24.39 53.69±23.16 8.602 1 0.613 7 54.59±23.84 62.24±11.57a2.341 9 0.002 7精神健康65.38±12.49 65.91±12.18 6.319 4 0.520 6 66.51±13.27 77.29±8.16a1.635 8 0.000 1

3 討 論

“運動、飲食與藥物治療、定期監(jiān)測及自我管理教育”是國內外綜合治療DM所共同遵循的“五架馬車”原則，其中自我管理教育對疾病的治療、進展及預后至關重要[6]。DM病程較長，影響因素眾多，而且患者的自我管理能力較差，因此患者常常不能正確規(guī)范地進行飲食控制、藥物治療、科學運動，進而導致血糖控制不達標，并發(fā)癥增多。患者住院期間，醫(yī)院護理人員的人力資源不足，且受常規(guī)護理模式的限制健康宣教、心理護理等難以達到綜合防治的要求。CCM模式是在常規(guī)護理基礎上，充分調動和發(fā)揮患者自護能力，鼓勵患者及其家屬共同參與疾病護理，更加有效地、創(chuàng)造性地利用人力資源，CCM是一種以最大限度地發(fā)揮患者及其家屬的健康護理能力的護理模式，護士在CCM中發(fā)揮臨床教育者、倡導者及協(xié)調者的作用[7]。

CCM模式中，護士與患者及其家屬共同形成了一個“多人行”模式的小團體，在責任制的基礎上充分調動了患者及其家屬的積極性，共同參與DM的健康管理。而且在護理內容方面，將心理護理、疾病健康宣教、院外隨訪及監(jiān)督指導等多項護理內容結合起來，提高患者對疾病的認知，積極參與到健康管理中，改善不良心理狀態(tài)，增強對治療的依從性，同時也使家屬積極參與到疾病健康管理中，給予患者家庭支持，監(jiān)督患者自護管理。

國內外已將CCM模式應用于慢性疾病的護理管理中，Steven等[8]對慢性疼痛患者實施CCM模式干預，各項指標得到顯著改善。國內學者將CCM模式應用于尿毒癥血液透析、高血壓及腦卒中偏癱等慢性疾病的護理中，患者的自護能力和生活質量均明顯提高[4-5，9]，但關于CCM模式在DM患者中的臨床研究較少。本研究對63例T2DM患者實施CCM模式，結果顯示患者的軀體化、焦慮、抑郁、恐怖等不良心理狀態(tài)得到明顯改善，ESCA和SF-36量表各維度評分顯著升高，與文獻報道相符[4-5，10]。

綜上所述，CCM模式是一種全新的護理模式，緩解了護士人力資源缺乏的問題，調動了患者及其家屬的積極性，使他們共同參與到健康護理中，能有效地提高患者的自護能力，尤其適用于DM等需要長期治療的慢性疾病，使患者的生活質量明顯提高。但由于本研究樣本量較小，僅來源于一家醫(yī)院，且研究時間較短，還有待于進行大樣本研究，以證實結論，將CCM模式更好地應用于臨床護理中。

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R473.5

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1003—6350（2016）20—3433—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.060

2016-03-05)

李靜。E-mail：499285956@qq.com