耿興東，單秀紅，胡慧，王鵬

（江蘇大學附屬人民醫(yī)院影像中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

多層螺旋CT對不同病因下腹腔游離氣體癥的診斷價值

耿興東，單秀紅，胡慧，王鵬

（江蘇大學附屬人民醫(yī)院影像中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

目的 評價多層螺旋CT(MSCT)對不同病因下腹腔游離氣體癥的診斷價值。方法回顧性分析我院2010年1月至2015年12月收治的41例經(jīng)手術病理證實有腹腔游離氣體患者的臨床資料及影像學表現(xiàn)。結(jié)果41例患者中非消化道穿孔合計5例，其中肝膿腫破裂2例，子宮膿腫破裂3例；消化道穿孔合計36例，其中胃潰瘍穿孔6例，十二指腸潰瘍穿孔18例，胃癌穿孔3例，結(jié)腸癌穿孔2例，乙狀結(jié)腸炎癥壞死穿孔1例，回腸潰瘍穿孔1例，胃、小腸及小腸及結(jié)腸復合傷穿孔3例，結(jié)腸癌術后吻合口狹窄腸鏡擴張術及息肉摘除術穿孔各1例，腹腔均見到游離氣體影。非消化道穿孔表現(xiàn)為腹腔游離氣體量較少，病變處膿腫及其相鄰包膜破裂。消化道穿孔表現(xiàn)為腹腔游離氣體量較多，消化道病變處不連續(xù)。結(jié)論非消化道穿孔與消化道穿孔影像學表現(xiàn)有一定差異，多層螺旋CT有助于對不同原因腹腔游離氣體定性、定位診斷。

消化道穿孔；非消化道穿孔；腹腔游離氣體；體層攝影術

腹腔游離氣體的急腹癥在日常工作中不少見，在多層螺旋CT(MSCT)的廣泛應用下許多表現(xiàn)為氣腹的急腹癥病因?qū)玫捷^好的提示，特別是少量氣腹，術前給予準確的定位及定性診斷對治療方案的制定與實施至關重要。氣腹產(chǎn)生的原因可以是消化道穿孔，也可能是非消化道穿孔。筆者回顧性分析經(jīng)手術病理證實的41例氣腹患者的病因、CT表現(xiàn)及臨床特征，旨在提高對此征象影像學表現(xiàn)的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010年1月至2015年12月經(jīng)手術病理及影像表現(xiàn)證實有腹腔游離氣體的41例患者的臨床資料，其中，男性33例，女性8例，年齡25～94歲，中位年齡63歲。患者均為不同程度腹痛，急性加重1～10 h就診，部分呈刀割樣擴張至全腹疼痛，患者體征為板狀腹，4例患者不同程度發(fā)熱，總病程1 h～7 d不等。

1.2 CT檢查方法 掃描條件120 kV，250 mAs，39例行平掃，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下方，3例行CT三期增強掃描，經(jīng)前臂肘靜脈高壓注射泵團注碘海醇80 mL，根據(jù)患者體重適當增減對比劑用量，注射速率3～4 mL/s。掃描螺距為1.0，獲得原始橫斷位圖像后，常規(guī)重建層厚5 mm，層間距5 mm，以1 mm薄層圖像無間隔重建，發(fā)送至Philips后處理工作站，進行后處理計算腹腔游離氣體體積。

1.3 CT診斷方法 所有CT圖像均由本科室兩名高年資醫(yī)師對圖像及臨床資料進行獨立觀察及分析，診斷不一致時相互討論，以得出一致性結(jié)果為準。分析內(nèi)容包括，通過橫斷位，冠狀位及矢狀位圖像，常規(guī)圖像分析后，調(diào)整窗寬500～800 Hu，窗位-80～-10 Hu，分析腹腔內(nèi)有無游離氣體及部位，觀察腹腔內(nèi)游離氣體形態(tài)，計算腹腔內(nèi)游離氣體體積，仔細分析可能引起氣腹的病變部位，病灶形狀、病變周圍脂肪密度、腹腔內(nèi)液體積聚及其密度。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔游離氣體病因、體積、形態(tài)及病變部位 腹腔游離氣體形態(tài)，前腹壁下、肝臟前緣常為新月形；少量病灶周圍氣腹常為大小不等氣泡影(圖1)。所有患者腹腔游離氣體體積范圍為0.22～450.80 mL。十二指腸球部潰瘍18例，腹腔游離氣體體積平均為84.52 mL。胃潰瘍6例，平均158.69 mL；肝臟膿腫破裂2例，分別為2.84 mL和1.95 mL；子宮感染破裂穿孔3例，平均為8.47 mL；胃癌穿孔3例，平均24.44 mL；結(jié)腸癌穿孔2例，平均14.25 mL；回腸潰瘍穿孔1例，為9.54 mL；乙狀結(jié)腸炎癥伴壞死穿孔1例，為118.39 mL；外傷致胃及小腸或小腸、結(jié)腸復合傷穿孔3例，平均195.1 mL；結(jié)腸術后吻合口狹窄擴張術、結(jié)腸鏡下息肉摘除術致腸管穿孔各1例，分別為450.8 mL和89.45 mL。筆者暫定腹腔游離氣體體積＜10 mL為少量，10～80 mL為中量，＞80 mL為大量。腹腔游離氣體所在部位，劍突下隱窩39例(圖1)，前腹壁下緣35例，肝門處肝裂周圍12例，小網(wǎng)膜囊16例，腸系膜間隙13例(圖2)，脾臟周圍11例，后腹膜間隙8例，右腎臟旁間隙19例，盆腔4例。

圖1 男性，71歲，十二指腸球部潰瘍穿孔，劍突下隱窩積氣

圖2 男性，59歲，距回盲部約20 cm小腸外傷，此病例6 h后復查，腹腔小腸系膜間氣泡影顯示清晰

2.2 病變其他征象 消化道穿孔直接征象為管壁不連續(xù)。胃壁不連續(xù)1例；胃癌及結(jié)腸癌合并穿孔病例見到管壁不規(guī)則增厚(圖3)，周圍脂肪間隙條索影，部分周圍見腫大淋巴結(jié)影。非消化道穿孔病例，肝臟見類圓形低密度影及氣泡影，相鄰肝臟包膜中斷2例(圖4)；子宮壁見片狀稍低密度影及宮腔、子宮壁積氣，邊緣不連續(xù)2例(圖5)；32例腹盆腔不同程度積液。

圖3 男性，84歲，胃癌伴穿孔，胃壁不規(guī)則增厚(長箭頭)，前腹壁下腹腔小氣泡(短箭頭)，腹腔積液

圖4 男性，61歲，肝臟膿腫積液、積氣(長箭)，肝臟包膜破裂，周圍腹腔積氣(箭頭)

圖5 女性，37歲，子宮膿腫破裂穿孔病例，子宮壁見片狀稍低密度影及宮腔、子宮壁積氣，邊緣不連續(xù)，周圍氣泡伴滲出(箭頭)

3 討 論

氣腹為密閉腹腔內(nèi)見到游離氣體影，常見于胃腸道穿孔的表現(xiàn)，隨著多排螺旋CT的廣泛使用，為臨床治療前準確發(fā)現(xiàn)氣腹原因提供較多有價值的信息。術前了解的信息越多，為臨床治療前評估，節(jié)約手術時間及術后評價提供重要價值。引起氣腹的急腹癥原因很多，除了常見胃腸道穿孔外，也可見于實性臟器(如肝臟)產(chǎn)氣感染破潰入腹腔，或與外界相通臟器(如子宮)感染穿孔而產(chǎn)生腹腔游離氣體。本研究最主要描述作者收集的不同原因的氣腹CT及臨床特征，為臨床治療前獲取更多信息，提供一定幫助。

通過多層螺旋CT對腹腔內(nèi)游離氣體的分布來判斷穿孔病變部位有很高價值[1-5]。王榮華等[6]提出劍突下隱窩的概念，右肝上間隙、左肝上間隙及肝臟正中前上方腹壁下間隙，主要位于劍突下后方，故總稱為劍突下隱窩。CT圖像顯示氣腹最常見部位為劍突下隱窩，本組病變發(fā)生率為95.12%(39/41)，與文獻報道相仿。腹腔內(nèi)氣體由病灶處溢出，穿孔部位常較小，常為直徑0.5～1 cm，所以腹腔內(nèi)較明顯游離氣體常為小氣泡集聚而成，發(fā)現(xiàn)病變周圍小氣泡將會對病灶準確定位帶來很大幫助，特別是中下腹腸系膜間局限性小氣泡影，提示穿孔病變部位位于中下腹。如田國才等[5]所述，局限性小氣泡對于病變部位判斷有較高準確性，筆者在左下腹小腸潰瘍穿孔、乙狀結(jié)腸炎性壞死至穿孔病例中均發(fā)現(xiàn)周圍腸系膜小氣泡影，直徑約2 mm。對于腹膜后間隙存在腹腔游離氣體，穿孔病變部位常位于腹膜后或間位器官，如十二指腸球后壁。肝臟病變破裂、胃前壁穿孔、十二指腸球部前壁及小腸穿孔，氣體由于其重力作用，腹膜后常見不到游離氣體。對于腹部外傷的患者，除了辨別內(nèi)臟挫裂傷、出血及骨折外，一定需仔細辨別腹腔有無游離氣體及部位，腸管壁是否連續(xù)性中斷。作者認為，對于外傷患者，特別是復合傷的患者，盡量觀察全面。部分小腸外傷穿孔病例，氣腹出現(xiàn)需要經(jīng)過一定時間。本組病例中有1例患者外傷后第一次行腹部CT平掃，未見明顯腹腔游離氣體，6 h后復查見腹腔內(nèi)明顯游離氣體影。外傷病例中多與臨床溝通，突出復查的重要性。腸鏡操作后穿孔病例，結(jié)合病史，診斷常不難，并且常表現(xiàn)為腹腔大量游離氣體，本組2例均如此。胃腸道管壁不規(guī)則增厚伴有急腹癥的氣腹患者，周圍常見到脂肪間隙密度增高，周圍及腸系膜淋巴結(jié)腫大。對于合并有發(fā)熱的病例，需考慮膿腫可能，本組中5例非消化道穿孔引起氣腹患者，2例為肝膿腫，3例為子宮積膿破裂。非消化道穿孔引起腹腔游離氣體量較少，5例均小于10 mL。部分老年患者，反應差，有1例未見明顯發(fā)熱，但仔細鑒別，會發(fā)現(xiàn)病灶見不規(guī)則低密度影及小氣泡，邊緣包膜連續(xù)性中斷，對于非消化道穿孔5例，占12.2%。雖然比例不高，但一定需仔細分析，特別是子宮穿孔。本組3例，誤診2例，究其原因可能是對腹腔游離氣體少見原因的了解不足。肝臟膿腫破裂2例，均診斷正確，可能是肝臟原發(fā)病灶較明顯所致。對于最常見上消化道潰瘍穿孔并氣腹的表現(xiàn)分析，除了明顯腹腔游離氣體外，部分原發(fā)病灶確實表現(xiàn)不明顯。本組潰瘍病例腹腔游離氣體的體積規(guī)律不明顯，作者推測可能與患者穿孔至就診檢查所間隔的時間有一定關系，發(fā)病至就診檢查的間隔時間越長，可能氣腹量越多。

病灶伴隨輔助征象對氣腹病因診斷也非常重要。胃腸壁節(jié)段性增厚，周圍脂肪間隙模糊條索影，對于病變定位有較大幫助，發(fā)現(xiàn)病灶的準確性較高，與文獻[7]報道相仿。本組5例胃腸壁不規(guī)則增厚，病變周圍脂肪間隙見條索影，此征象是穿孔后消化道內(nèi)容物的滲出伴有炎癥形成，患者無或少量腹腔積液時顯示最佳，給診斷提供幫助，合并有大量腹腔積液后常不顯著。少量包裹性腹腔積液，常對發(fā)現(xiàn)病灶部位帶來較大幫助。

腹腔游離氣體的顯示，雖為腹部立位平片常見的首選方法，但由于其組織密度分辨力差，結(jié)構(gòu)重疊，腹腔少量氣體檢查常為陰性，部分危重患者，立位配合欠佳，應用也受限制。本組中12例行腹部平片檢查，僅4例為陽性。多排螺旋CT的廣泛應用，其高組織分辨力，消除組織結(jié)構(gòu)的重疊，大大提高少量氣腹發(fā)現(xiàn)能力[8]。常規(guī)掃描為肝窗，腹腔游離氣體與脂肪較難分辨，筆者認為在實際工作中凡為腹痛患者均需要利用合適的窗寬、窗位技術檢查腹腔內(nèi)有無游離氣體，最大程度較少漏診的發(fā)生；其次，可以調(diào)整CT值脂肪密度為窗位-80～-10 Hu，窗寬500～800 Hu，通過此法，可以最大程度把低于脂肪密度的氣體影較好分辨出來，提高腹腔局限性小氣泡的顯示，并且利用MPR技術，對于較難分辨的腸道內(nèi)、外氣體也能得到很好鑒別。筆者在收集資料中發(fā)現(xiàn)，部分消化道穿孔未見到腹腔游離氣體，如回腸憩室穿孔、部分闌尾穿孔，究其原因，可能為回腸管內(nèi)氣體較少，故穿孔后僅為小腸液溢出。闌尾炎壞疽穿孔較少見腹腔內(nèi)游離氣體，可見炎癥形成周圍膿腫及腹膜炎。嬰幼兒闌尾引起穿孔較成人多[9]，可能為部分嬰幼兒闌尾炎發(fā)現(xiàn)確診晚，容易致穿孔導致少許游離氣體。

總之，出現(xiàn)腹腔游離氣體原因較多，需要綜合分析，對于比較少見的原因，特別是非消化道氣腹病例需仔細分析，將會對臨床處置方法及術前提供較大幫助?？紤]消化道穿孔的病例病情較急，大多數(shù)病例進行急診CT掃描，均未服用對比劑形成對比劑外溢征象。由于本組病例多數(shù)為急腹癥病例，增強病例較少，對于懷疑腫瘤病變患者，增強將對病變顯示帶來更大幫助。

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Diagnostic value of multi-slice CT in free intraperitoneal air of different etiologies.

GENG Xing-dong,SHAN Xiu-hong,HU Hui,WANG Peng.Medical Imaging Center,the Affiliated People's Hospital of Jiangsu University,Zhenjiang 212002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of multi-slice CT(MSCT)in free intraperitoneal air of different etiologies.MethodsThe clinical data and imaging findings of 41 cases of free intraperitoneal air confirmed by operation in our hospital from January 2010 to December 2015 were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 41 patients,there were 5 cases of non-gastrointestinal perforation(including 2 cases of rupture of liver abscess,3 cases of uterine abscess rupture)and 36 cases of gastrointestinal perforation(including 6 cases of gastric ulcer perforation,18 cases of duodenal ulcer perforation,3 cases of gastric cancer perforation,2 cases of colon cancer perforation,1 case of sigmoid colon perforation of inflammatory necrosis,1 case of ileal ulcer perforation,3 cases of perforation of stomach,small intestine and colon injury,1 case of dilatation for anastomotic stricture after colorectal cancer and 1 case of perforation after endoscopic polypectomy).All patients were examined by MSCT and manifested free intraperitoneal air in different sites.Non-gastrointestinal perforation showed less amount of free intraperitoneal air,lesion abscesses,and rupture of adjacent capsule.Gastrointestinal perforation showed more free intraperitoneal air and discrete lesion.ConclusionThere are some different imaging characteristics between non-gastrointestinal perforation and gastrointestinal perforation.MSCT is helpful to the diagnosis of free intraperitoneal air of different etiologies.

Gastrointestinal perforation;Non-gastrointestinal perforation;Free intraperitoneal air;Tomography

R656.1

A

1003—6350（2016）20—3341—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.024

2016-02-16)

單秀紅。E-mail：13913433095@163.com