張志堅(jiān)，董瑤瑤，黃云帆，譚彬昕，彭禮波

(巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401320)

嚴(yán)重膿毒癥患者血糖波動(dòng)與hs-CRP、PCT、IL-6水平的相關(guān)性

張志堅(jiān)，董瑤瑤，黃云帆，譚彬昕，彭禮波

(巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401320)

目的 探討嚴(yán)重膿毒癥患者血糖波動(dòng)與血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)及白細(xì)胞介素6(IL-6)水平的關(guān)系。方法選取2013年3月至2015年3月在我院治療的嚴(yán)重膿毒癥患者102例，依據(jù)72 h內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)分為A組(MAGE＜3.9 mmol/L，62例)、B組(MAGE≥3.9 mmol/L，40例)。入組患者24 h內(nèi)進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ)、同時(shí)監(jiān)測(cè)72 h MAGE，檢測(cè)第1、3、5天hs-CRP、IL-6及PCT水平。對(duì)72 h MAGE與血清hs-PCR、IL-6、PCT水平進(jìn)行Pearson直線相關(guān)分析。結(jié)果B組24 h APACHEⅡ評(píng)分為(21.45±3.58)分，顯著高于A組的(16.46±2.16)分(P＜0.05)；B組72 h MAGE水平為(3.06±0.57)mmol/L，顯著高于A組的(1.02±0.31)mmol/L(P＜0.05)。B組血清hs-CRP、IL-6及PCT水平各時(shí)間點(diǎn)均高于A組(P＜0.05)。72 h MAGE與血清hs-PCR、IL-6、PCT水平均呈正相關(guān)性(rhs-CRP=0.52，rIL-6=0.67，rPCT=0.50，P均＜0.05)。結(jié)論嚴(yán)重膿毒癥患者多存在較大幅度的血糖波動(dòng)，且血清hs-CRP、IL-6、PCT呈高水平波動(dòng)，72 h MAGE與血清hs-CRP、IL-6、PCT呈正相關(guān)性。因此推測(cè)血糖波動(dòng)可能通過炎癥反應(yīng)介導(dǎo)而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損傷作用。

嚴(yán)重膿毒癥；血糖；高敏C反應(yīng)蛋白；白細(xì)胞介素6；降鈣素原

膿毒癥(sepsis)是由于感染因素導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢測(cè)結(jié)果可分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高[1]。膿毒癥若未及時(shí)阻止其發(fā)展，將會(huì)迅速導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)，最終導(dǎo)致患者死亡，因此膿毒癥相關(guān)研究一直是基礎(chǔ)和臨床科研中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。研究表明嚴(yán)重感染會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而引起一系列病理生理改變，其中膿毒癥對(duì)于糖代謝的影響毫無懸念，膿毒癥患者往往容易出現(xiàn)血糖急劇變化，血糖波動(dòng)大，也容易導(dǎo)致胰島素抵抗[2-5]。近年多項(xiàng)臨床研究表明應(yīng)激性高血糖與重癥患者死亡率有關(guān)[6]。不過，嚴(yán)格控制血糖正?；膹?qiáng)化胰島素治療理念因大大增加低血糖事件而死亡率增加而遭到否定[7]。2006年Egi等[8]發(fā)現(xiàn)血糖變異性與重癥患者死亡率之間具有較強(qiáng)的相關(guān)性，提出血糖波動(dòng)過劇烈對(duì)于單純血糖高對(duì)患者危害更大，隨后一系列研究均支持上述觀點(diǎn)[9-11]。本文主要探討嚴(yán)重膿毒癥患者血糖波動(dòng)與炎癥因子水平及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2015年3月在本院重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、感染科等選取符合條件的研究對(duì)象102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國(guó)危重病學(xué)會(huì)制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病、糖尿病、高血壓及嚴(yán)重心律失常等慢性疾??；②腫瘤；③妊娠或哺乳期婦女；④依從性差或不合作。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①入院48 h內(nèi)死亡或放棄治療者；②中途轉(zhuǎn)院或失訪者。每日早8點(diǎn)開始監(jiān)測(cè)患者末梢血糖，每2 h一次，計(jì)算患者入院72 h內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)，參照文獻(xiàn)[13]建議，依據(jù) 72 h MAGE將患者分為A組(MAGE＜3.9 mmol/L)、B組(MAGE≥3.9 mmol/L)。A組患者62例，男性35例，女性27例；年齡21～61歲，平均(40.2±6.1)歲。B組患者40例，男性24例，女性16例；年齡20～59歲，平均(39.8±5.7)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均自愿參加并簽署知情同意書。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)所有入選患者給予常規(guī)綜合治療，包括液體復(fù)蘇、呼吸支持、循環(huán)支持、抗感染、預(yù)防血栓、營(yíng)養(yǎng)支持等，合并高血糖者給予重組人胰島素持續(xù)泵入控制血糖，將血糖控制于80～140 mg/dL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHⅡ)和72 h內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)入院后完善血?dú)狻⒛I功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等輔助檢查，同時(shí)采集相關(guān)病史，依據(jù)上述數(shù)據(jù)24 h內(nèi)使用APACHⅡ評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估；根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)計(jì)算患者入院72 h內(nèi)MAGE。

1.3.2 炎癥因子 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定患者入院第1、3、5天空腹血清高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，同一時(shí)點(diǎn)的組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；對(duì)72 h MAGE與血清hs-CRP、IL-6、PCT水平進(jìn)行Pearson直線相關(guān)分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的APACHⅡ評(píng)分及MAGE水平比較 研究期間，A組患者有3例患者在5 d內(nèi)死亡，B組患者有1例24 h內(nèi)死亡，1例患者在5 d內(nèi)死亡；A組有2例、B組有1例患者中途轉(zhuǎn)院失訪外，其余患者均獲得有效調(diào)查數(shù)據(jù)。B組24 h APACHⅡ評(píng)分、72 h MAGE水平均高于A組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者24 h APACHⅡ評(píng)分、72 h MAGE水平(±s)

表1 兩組患者24 h APACHⅡ評(píng)分、72 h MAGE水平(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)APACHⅡ評(píng)分72 h MAGE(mmol/L) A組B組t值P值62 40 16.46±2.16 21.45±3.58a8.554 0.002 1.02±0.31 3.06±0.57a4.109 0.032

2.2 炎癥因子 B組血清hs-CRP、IL-6水平以第3天最高，第5天水平降低，且低于第1天水平(P＜0.05)。A、B組PCT水平以第1天最高，之后逐漸下降，第5天最低(P＜0.05)。B組血清hs-CRP、IL-6及PCT水平均高于A組相應(yīng)時(shí)點(diǎn)水平(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)hs-CRP、IL-6及PCT水平(±s)

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)hs-CRP、IL-6及PCT水平(±s)

注：組內(nèi)與第3天比較，aP＜0.05；與第1天比較，bP＜0.05；與A組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0.05。

組別 時(shí)間hs-CRP(mg/L)IL-6(ng/L)PCT(ng/mL) A組(n=62) B組(n=40)第1天第3天第5天F值P值第1天第3天第5天F值P值55.98±12.57a77.85±15.27b20.12±7.24ab7.178 0.016 76.34±19.31ac99.21±21.22bc30.37±9.43abc9.173 0.003 11.36±2.18a16.32±4.98b5.32±2.98b4.245 0.027 16.12±3.11ac22.89±5.21bc7.54±2.25abc3.987 0.048 8.21±3.45a4.21±1.88b1.12±0.97ab5.127 0.021 15.67±4.58ac8.36±3.01bc3.72±1.17abc5.387 0.019

2.3 72 h MAGE與血清hs-CRP、IL-6、PCT水平的相關(guān)性 對(duì)納入患者72 h MAGE與其相應(yīng)時(shí)點(diǎn)血清hs-CRP、PCT、IL-6水平進(jìn)行Pearson直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示，72 h MAGE與血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均呈正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為rhs-CRP=0.52，rPCT= 0.50，rIL-6=0.67(P＜0.05)。

3 討 論

膿毒癥是當(dāng)前臨床面臨的巨大難題，隨著社會(huì)的發(fā)展，呈現(xiàn)出“患病率高、病死率高、治療費(fèi)用高”的“三高”現(xiàn)象，對(duì)人類健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，因此膿毒癥相關(guān)的一系列機(jī)體變化均是目前研究的重點(diǎn)。由于重癥患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)之下，故存在不同程度的胰島素抵抗，同時(shí)因存在營(yíng)養(yǎng)供需失衡以及多種激素、炎癥因子作用導(dǎo)致機(jī)體生理緩沖系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致維持血糖平穩(wěn)性極其困難，表現(xiàn)為應(yīng)激性高血糖且波動(dòng)幅度增大[14-15]。血糖增高及血糖波動(dòng)幅度增大均與危重病患者預(yù)后不良密切相關(guān)。血糖變異度是指機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)血糖波動(dòng)的程度，能夠反映機(jī)體血糖水平的動(dòng)態(tài)變化，是反映血糖波動(dòng)的指標(biāo)之一，也是重癥患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。研究表明在血糖濃度升高的患者中，較低的血糖變異度對(duì)患者也是有益的[16]。血糖變異度指標(biāo)較多，MAGE是目前研究較多的指標(biāo)之一。

炎癥反應(yīng)是膿毒癥不可避免的話題，是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的核心內(nèi)容之一。血糖波動(dòng)與炎癥反應(yīng)之間存在較大的直接關(guān)系。hs-CRP、PCT是反應(yīng)炎癥的重要指標(biāo)，hs-CRP作為炎癥反應(yīng)的急時(shí)象標(biāo)志物之一，與炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，PCT高低及變化程度與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，二者均與膿毒癥患者預(yù)后有密切關(guān)系。目前關(guān)于血糖變異度與炎癥因子之間的關(guān)系研究少見報(bào)道。

本研究顯示72 h MAGE越大患者病情越嚴(yán)重，表現(xiàn)為APACHⅡ評(píng)分越高，說明MAGE高低與膿毒癥患者的病情密切相關(guān)，這與既往的研究有類似的結(jié)論。提示我們臨床工作中如何干預(yù)患者血糖變化，采取措施盡量降低膿毒癥患者血糖變異度，減輕血糖的波動(dòng)幅度，可能對(duì)患者的疾病程度有積極意義。對(duì)于炎癥因子(IL-6、hs-CRP、PCT)變化，研究中發(fā)現(xiàn)均與MAGE密切相關(guān)，MAGE低的患者IL-6、hs-CRP、PCT均明顯低于MAGE高者，進(jìn)一步提示MAGE與炎癥反應(yīng)有密切的聯(lián)系。提示在臨床中，控制好膿毒癥患者M(jìn)AGE可能會(huì)減少患者炎癥反應(yīng)的程度，對(duì)患者病情的好轉(zhuǎn)起到促進(jìn)作用。

本研究還對(duì)膿毒癥患者72 h MAGE與其相應(yīng)時(shí)點(diǎn)血清hs-CRP、PCT、IL-6水平進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果顯示，72 h MAGE與血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均呈正相關(guān)性，提示血糖波動(dòng)可能通過炎癥反應(yīng)介導(dǎo)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損傷，提示我們?cè)谀摱景Y患者救治中不僅要關(guān)注患者應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，更要關(guān)注血糖變異度的情況，疾病治療過程中需增加血糖監(jiān)測(cè)頻率使發(fā)現(xiàn)血糖大幅度變化提前，利于早期判斷病情變化并及時(shí)調(diào)整治療。

本研究也存在一定的不足，首先該研究是單中心研究，部分患者可能存在潛在糖尿病問題以及營(yíng)養(yǎng)支持、血糖控制方式等影響因素分析不足，故本研究存在一定局限性，其價(jià)值尚待大樣本臨床研究以評(píng)價(jià)。

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Correlation between glucose fluctuations with hs-CRP,PCT,IL-6 level in patients with severe sepsis.

ZHANG Zhi-jian,DONG Yao-yao,HUANG Yun-fan,TAN Bin-xin,PENG Li-bo.Intensive Care Unit,Banan District People's Hospital,Chongqing 401320,CHINA

ObjectiveTo explore the relationship between glucose fluctuations with serum inflammatory factors.MethodsA total of 102 cases of severe sepsis patients,who admitted to our hospital from March 2013 to March 2015,were selected and divided into group A(n=62,MAGE＜3.9 mmol/L)and group B(40 patients,MAGE≥3.9 mmol/L) according to mean amplitude of glucemic excursions(MAGE)in 72 h.Acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ)score was evaluated in 24 h.At the same time,MAGE was detected in 72 h,and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),interleukin-6(IL-6)and procalcitonin(PCT)were detected at 1 d,3 d and 5 d.These data was analyzed by Pearson linear correlation.ResultsAPACHEⅡscore in 24 h and MAGE in 72 h in group of(21.45±3.58) and(3.06±0.57)mmol/L were significantly higher than those of group A of(16.46±2.16)and(1.02±0.31)mmol/L(P＜0.05).At all corresponding time points,serum hs-CRP,PCT,IL-6 levels of the group A were significantly higher than those of the group B(P＜0.05).72 h MAGE had the positive correlation with serum hs-CRP,PCT and IL-6(rhs-CRP=0.52, rIL-6=0.67,rPCT=0.50,P＜0.05).ConclusionThere are abnormal glucose fluctuations in many patients with severe sepsis, and 72 h MAGE has positive correlation with inflammatory factors.So it indicates that glucose fluctuations damage effect may be mediated through inflammatory reaction.

Serve sepsis;Blood glucose;High-sensitivity C-reactive protein;Interleukin-6;Procalcitoninl

R631+.2

A

1003—6350（2016）20—3295—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.009

2016-04-26)

重慶市衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目（編號(hào)：2014-2-199，2015XMSB000790）；重慶市巴南區(qū)社會(huì)事業(yè)科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2015-7）

彭禮波。E-mail：plbbnicu@yeah.net