張新芳，謝 慶，陳 思，陳曉霞，譚玲玲，李雙梅

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心外科手術(shù)室，廣東 廣州510080）

※手術(shù)室護理

雙切口矯治肺動脈閉鎖合并室間隔缺損手術(shù)的護理配合

張新芳，謝 慶，陳 思，陳曉霞，譚玲玲，李雙梅

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心外科手術(shù)室，廣東 廣州510080）

總結(jié)17例患者經(jīng)側(cè)開胸切口+胸骨正中切口矯治肺動脈閉鎖合并室間隔缺損手術(shù)的護理配合。該手術(shù)需要側(cè)開胸+正中開胸2個切口，術(shù)野暴露及體位擺放較單切口手術(shù)困難,要求巡回護士熟練，做好體位管理。手術(shù)涉及人體大血管，巡回護士需按醫(yī)囑提前準(zhǔn)備好血制品、止血藥物、生物蛋白膠等，需密切觀察患者生命體征變化；器械護士傳遞器械準(zhǔn)確輕柔，熟練配合，積極做好搶救，建立體外循環(huán)動靜脈回路的物品和縫線準(zhǔn)備。17例患者體外循環(huán)時間為91～289（163.71±53.04）min，阻斷時間26～174（93.00±35.96）min；住院時間為（38.59±19.59）d。其中2例患兒死亡，死因分別為術(shù)后頑固性低氧血癥、多器官功能障礙。術(shù)畢2年隨訪期間有5例患兒肺動脈再狹窄，均行外科或內(nèi)科導(dǎo)管介入手術(shù)矯治，狹窄解除，效果滿意，其余患者恢復(fù)良好。

雙切口； 肺動脈閉鎖；室間隔缺損；手術(shù)；護理配合

肺動脈閉鎖是一種少見而復(fù)雜的小兒先天性心臟畸形，肺動脈閉鎖患者缺乏右心室與肺動脈的功能連接，肺血供大多數(shù)起源于動脈導(dǎo)管，少數(shù)起源于主動脈，即大型體肺側(cè)支動脈（major aorto pulmonary collateral arteries,MAPCAs）[1]。由于肺部血管的多源樣化，而使手術(shù)方式的選擇變得困難。目前，肺動脈閉鎖合并室間隔缺損的治療在全世界范圍內(nèi)仍然是先天性心臟病外科中最具挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，肺動脈閉鎖患兒的生存率有所上升,但手術(shù)治療5年生存率仍只有60%[3]。2011年9月—2015年12月我院收治肺動脈閉鎖合并室間隔缺損患者17例，行雙切口矯治肺動脈閉鎖合并室間隔缺損手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組肺動脈閉鎖合并室間隔缺損患者17例，男7例，女10例，年齡為出生后1個月至22歲，均以肺動脈閉鎖為主要診斷入院，1例患兒合并新生兒肺炎。主動脈弓解剖位置正常者9例，右側(cè)主動脈弓右側(cè)降主動脈者6例，右側(cè)主動脈弓左側(cè)降主動脈者1例，永存左上腔靜脈并雙側(cè)右心耳1例。

1.2 手術(shù)方式及轉(zhuǎn)歸 患者中經(jīng)左后外側(cè)切口+胸骨正中切口手術(shù)有11例，經(jīng)右后外側(cè)切口+胸骨正中切口手術(shù)的有6例。1例患兒因撤離體外循環(huán)過程中右心室壓力高，撤離體外循環(huán)困難，重新阻斷，撤除室間隔補片，術(shù)畢患兒生命體征平穩(wěn)。1例患兒攜帶血液回收機回復(fù)蘇室。17例患者體外循環(huán)時間為91～289（163.71±53.04）min，阻斷時間 26～174（93.00±35.96）min；住院時間為（38.59±19.59）d。其中 2 例患兒死亡，死亡率11.8%，死因分別為術(shù)后頑固性低氧血癥、多器官功能障礙。1例患兒因術(shù)后并發(fā)肺炎致持續(xù)高熱，家屬要求自動出院。術(shù)畢2年隨訪期間有5例患兒肺動脈再狹窄，均行外科或內(nèi)科導(dǎo)管介入手術(shù)矯治，狹窄解除，效果滿意，其余患者恢復(fù)良好。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者嬰幼兒居多，其體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，缺乏脂肪組織保護，故做好保溫措施尤其重要，以防止體溫不升及呼吸系統(tǒng)感染[4]。提前將手術(shù)間升溫至24～26℃，將變溫水箱溫度調(diào)至38℃，打開暖箱預(yù)熱毛毯，患者進入手術(shù)間后，為患者蓋上毛毯保暖。器械護士準(zhǔn)備好心臟手術(shù)器械及術(shù)中所需精細器械，特殊用物：各式阻斷鉗，銀夾鉗及合適銀夾，流出道探條，打孔器。

2.2 合理擺放手術(shù)體位 行雙切口矯治肺動脈閉鎖合并室間隔缺損手術(shù)患者需要首先側(cè)開胸分離出主要主肺動脈側(cè)支，然后正中開胸建立體外循環(huán)，重建肺動脈。側(cè)臥位時，患者側(cè)臥，下腿伸直，上腿彎曲，兩膝之間墊棉墊保護。腋下墊硅膠墊抬高肋間隙，便于術(shù)野暴露。雙手放在胸前，中間用棉墊保護。在患者腹部和背部放置硅膠啫喱墊固定。平臥位時，將患者肩部放置硅膠墊墊高，便于術(shù)野暴露，頭部墊頭圈防止枕部壓紅，雙臂使用清潔布類固定于身體兩側(cè)，腳踝使用硅膠墊墊起。妥善固定動靜脈，尿管等管道。本組患者術(shù)中均未發(fā)生壓瘡。

2.3 器械護士配合

2.3.1 側(cè)開胸手術(shù)護理配合 圓刀切皮，經(jīng)第4或第5肋間隙進胸，暴露降主動脈，結(jié)扎或傳遞合適prolene線縫閉側(cè)支血管細小分支，或傳遞合適銀夾鉗鉗閉側(cè)支血管。分離出較粗大側(cè)支，使用合適銀夾鉗鉗閉側(cè)支血管，觀察患兒心率、血壓、血氧飽和度變化，本組患兒有2例出現(xiàn)心率過快（>170次/min），血壓和血氧飽和度明顯下降，巡回護士及時告知主刀醫(yī)生撤除銀夾鉗，松開阻斷帶后，患兒循環(huán)穩(wěn)定，縫合后外側(cè)切口。

2.3.2 正中開胸手術(shù)護理配合 消毒鋪巾，電鋸鋸開胸骨，打開胸膜，找出側(cè)開胸時套有尿管的粗大側(cè)支。切開心包，暴露心臟，從主動脈根部取盡量大的心包片用0.6%戊二醛固定15 min備用。探查心臟外結(jié)構(gòu)，游離出主動脈發(fā)出的側(cè)支血管，備用。肝素化后協(xié)助主刀醫(yī)生常規(guī)建立體外循環(huán)，灌注心肌停搏液。將心包片用無菌生理鹽水漂洗3次，根據(jù)患者體質(zhì)量，使用合適直徑流出道探條，將患者自體心包片縫合為所需直徑和長度的重建肺動脈管道備用。準(zhǔn)備精細剪刀，鑷子，電刀協(xié)助主刀醫(yī)生仔細分離肺動脈。游離肺門處需注意避免損傷肺靜脈，膈神經(jīng)，迷走神經(jīng)，乳糜管。傳遞合適prolene線將動脈導(dǎo)管縫閉后剪斷動脈導(dǎo)管。分離出血管或粗大側(cè)支后，傳遞精細組織剪，剪斷側(cè)支血管或肺動脈分支，近心端封閉，遠心端用合適prolene線與重建肺動脈一端行端端吻合。準(zhǔn)備cooley鉗防止血管回縮，利于吻合口暴露。傳遞尖刀切開右心室流出道，并擴大切口，準(zhǔn)備prolene線提吊右心室心肌暴露視野，傳遞精細剪刀剪斷部分流出道肥厚肌束，將重建肺動脈另一端用合適prolene線與右心室流出道表面吻合。傳遞精細剪刀將另外一條細小肺動脈或者供應(yīng)肺動脈的側(cè)支血管剪斷，近心端縫閉，遠心端使用合適prolene線與重建肺動脈行端側(cè)吻合。室間隔缺損根據(jù)術(shù)中情況決定是否修補。

逐步撤離體外循環(huán)，密切關(guān)注患兒右心室壓力和血氧飽和度，有研究報道低氧血癥是肺動脈閉鎖-室間隔缺損術(shù)后死亡的重要原因之一[5]。本組1例患兒室間隔缺損修補后，開放主動脈阻斷鉗，患兒恢復(fù)自主心跳后，右心室壓力過高，血氧飽和度為78%～85%，需再次阻斷，器械護士即刻準(zhǔn)備合適prolene縫線及建立體外循環(huán)動靜脈回路所需用物，協(xié)助再次阻斷，打開右心房，室間隔補片拆除，患兒術(shù)畢生命體征穩(wěn)定。

2.4 巡回護士配合

2.4.1 側(cè)開胸手術(shù)護理配合 側(cè)開胸時主刀醫(yī)生鉗閉側(cè)支血管或套帶阻斷側(cè)支血管時，密切觀察患者心率、血壓和血氧飽和度變化。如果患者心率過快，血壓和血氧飽和度明顯下降，則及時告知主刀醫(yī)生撤除銀夾或松開阻斷帶，關(guān)閉側(cè)切口前，認(rèn)真清點縫針，紗布數(shù)目，確保準(zhǔn)確無誤。

2.4.2 正中開胸手術(shù)護理配合 正中開胸時，準(zhǔn)備0℃冰鹽水,心臟表面降溫。根據(jù)術(shù)中血氣分析結(jié)果及麻醉醫(yī)生醫(yī)囑，抽取多巴胺（40 mg/40 mL），硝酸甘油（5 mg/50 mL），異丙腎上腺素（0.5 mg/50 mL）,米力農(nóng)（5 mg/50 mL）等藥物備用。手術(shù)開始后，手術(shù)間溫度降至19℃。主動脈阻斷鉗開放，患兒心臟重新跳動后，手術(shù)間溫度升至22～23℃。密切觀察患兒心臟復(fù)跳后生命體征及右心室壓力，做好重新阻斷的藥物，縫線等準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑取用紅細胞、血小板、冷沉淀等血制品和纖維蛋白原（500 mg/支），凝血酶原復(fù)合物（200 IU/支），凝血八因子（200 IU/支）等止血藥物。術(shù)中間斷按摩患兒雙足和枕部，預(yù)防壓瘡。關(guān)閉胸骨前根據(jù)醫(yī)生要求提供防粘連膜。

3 小結(jié)

行雙切口矯治肺動脈閉鎖合并室間隔缺損手術(shù)，該手術(shù)難度大，風(fēng)險較高，有些患兒需要打開胸骨，暴露心臟后才能明確心內(nèi)畸形，根據(jù)主動脈弓降的類型和主要主肺動脈側(cè)支血管的起源和走行特點來決定手術(shù)路徑。開放主動脈阻斷鉗，心臟重新跳動至撤離體外循環(huán)階段至關(guān)重要，肺動脈閉鎖合并室間隔缺損患者行姑息手術(shù)后，血流動力學(xué)變化極為敏感和波動[6]。手術(shù)涉及人體大血管，加之術(shù)中低溫對血液成分的破壞，術(shù)中止血是一項極大考驗。要提前做好血制品，止血藥物，生物蛋白膠的準(zhǔn)備。手術(shù)室護士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟和配合要點，了解主刀醫(yī)生習(xí)慣，強化應(yīng)急意識，對于術(shù)中突發(fā)情況快速準(zhǔn)確應(yīng)對，保證手術(shù)順利進行。

[1]馬維國,張懷軍,朱曉東.先天性心臟病外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:382.

[2]鄧喜成,李守軍.肺動脈閉鎖合并室間隔缺損的外科治療策略[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(1):50-54.

[3]Ashburn D A,Blackstone E H,Wells W J,et al.Determinants of Mortality and Type of Repair in Neonates of Pulmonary Atresia and Intact Ventricular Septum[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(4):1007-1008.

[4]黃小梅,袁 靜,劉 芳.危重肺動脈狹窄及閉鎖新生兒經(jīng)導(dǎo)管介入治療的護理[J].護理學(xué)報,2010,17(2A):48-49.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2010.03.017.

[5]梁巧容,楊滿青,藍麗瓊,等.Ⅲ型和Ⅳ型肺動脈閉鎖合并室間隔缺損及主要的主-肺動脈側(cè)支血管患兒術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的護理[J].護理學(xué)報,2009,16(6A):52-53.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2009.11.017.

[6]鄒紅梅,林 娜.右室流出道重建術(shù)姑息治療肺動脈閉鎖合并室間隔缺損患兒的術(shù)后監(jiān)護[J].護理學(xué)報,2012,19(6A):59-61.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.11.018.

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.18.065

2016-02-04

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金支持（B2015049）；十二五科技支撐計劃資金資助（2011BAI11B22）

張新芳（1987-），女，河南駐馬店人，本科學(xué)歷，護師。

周春蘭 謝文鴻]