譚春紅，李　鷺，彭曉欣，張德棟，王　俊，趙愛琴

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·醫(yī)院管理·

療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元醫(yī)療文書的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

譚春紅1，李鷺2，彭曉欣1，張德棟3，王俊4，趙愛琴5

本文從療養(yǎng)院現(xiàn)場(chǎng)急救的實(shí)際情況出發(fā),分析論證了設(shè)計(jì)療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元醫(yī)療文書的必要性, 模式化地制定了療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元的急救醫(yī)療文書,并詳細(xì)地闡明了應(yīng)用的要點(diǎn),為構(gòu)建療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元提供了良好的軟件基礎(chǔ)。

療養(yǎng)院;急救單元;移動(dòng);醫(yī)療文書;設(shè)計(jì);應(yīng)用

醫(yī)療文書是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)技術(shù)規(guī)范要求制作的反映醫(yī)療服務(wù)關(guān)系、患者健康狀況和醫(yī)療措施、過程及其結(jié)果等方面信息資料的規(guī)范文件[1-2]。醫(yī)療文書與處置預(yù)案、管理制度共同組成了療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元軟件系統(tǒng)。

1　定制療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元醫(yī)療文書的必要性

在探討構(gòu)建療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元過程中，科學(xué)設(shè)計(jì)和使用配套的醫(yī)療文書不可或缺。

1.1提高搶救處置效率的需要在應(yīng)急救治過程中，由于病情急危，診療活動(dòng)均需爭(zhēng)分奪秒，根據(jù)療養(yǎng)員應(yīng)急處置的內(nèi)容，科學(xué)設(shè)計(jì)和使用與之配套的療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元急救醫(yī)療文書，更能體現(xiàn)準(zhǔn)確、便捷、省時(shí)的特點(diǎn)，進(jìn)一步提高文書記錄的準(zhǔn)確率，減少記錄文書時(shí)間，為救治發(fā)病的療養(yǎng)員搶救贏得寶貴時(shí)間。

1.2提升應(yīng)急處置能力的需要軍隊(duì)療養(yǎng)院所擔(dān)負(fù)的療養(yǎng)康復(fù)保障任務(wù)的特殊性決定了急診處置并不常見，醫(yī)護(hù)人員緊急救治的臨床經(jīng)驗(yàn)不足，科學(xué)設(shè)計(jì)和使用療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元配套的急救醫(yī)療文書，能為療養(yǎng)院醫(yī)護(hù)人員提供急救病例的詳實(shí)資料，供討論研究積累經(jīng)驗(yàn)，從而提升應(yīng)急處置能力。

1.3有效避免醫(yī)療糾紛的需要應(yīng)急救治時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者發(fā)病前病史的充分知情權(quán)、對(duì)患者家屬的病情及診療方案的告知義務(wù)，療養(yǎng)員家屬的病史告知義務(wù)、對(duì)診療處置方案知情同意權(quán)等都是法律賦予的權(quán)利和義務(wù)，一旦違反或有所缺漏，可能誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的診斷、處置，給病情治療帶來不利因素，進(jìn)而可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[3-4]。相關(guān)醫(yī)療文書的完備齊全，可有效地化解醫(yī)療糾紛潛在的矛盾，也為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛提供客觀的法律證據(jù)[5-7]。

2　療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元醫(yī)療文書的內(nèi)容設(shè)計(jì)

療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元醫(yī)療文書的設(shè)計(jì)必須要素齊全。一方面是每份具體的急救醫(yī)療文書所涵蓋的內(nèi)容要齊全，如患者簽字要設(shè)置有效證件號(hào)碼，記錄及簽名的時(shí)間節(jié)點(diǎn)要設(shè)置到分鐘，授權(quán)人代簽要有委托書等[8-10]；另一方面是急救醫(yī)療文書所涵蓋的處置情況及配套文書要齊全，如要有授權(quán)委托書的模板等，應(yīng)在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上不斷地充實(shí)，形成療養(yǎng)院自成體系的急救醫(yī)療文書。目前主要有三種文書?！动燄B(yǎng)員急危重癥搶救記錄單》：由首頁、續(xù)頁組成。首頁應(yīng)首先居中寫有標(biāo)題，再依次設(shè)有一般欄目和記錄的內(nèi)容，前者應(yīng)設(shè)置療養(yǎng)員姓名、性別、年齡、療案號(hào)、日期、發(fā)病地點(diǎn)等基本信息；后者主要包括時(shí)間、癥狀體征的變化情況、搶救的措施、執(zhí)行人員簽名、執(zhí)行時(shí)間等。續(xù)頁有一般欄目和記錄內(nèi)容即可。頁底應(yīng)設(shè)有頁碼記錄。搶救記錄必須有副主任職稱以上醫(yī)師簽名確認(rèn)?！动燄B(yǎng)員急危重病情告知書》：主要是用于告知療養(yǎng)員目前病情、危重程度、下一步處理意見、轉(zhuǎn)歸等家屬應(yīng)知情同意并簽字確認(rèn)。告知對(duì)象一般為同行療養(yǎng)的隨員。內(nèi)容主要分三部分：第一部分主要包括發(fā)病療養(yǎng)員姓名、目前診斷、病情發(fā)展可能會(huì)出現(xiàn)的一種或多種危及生命的不良后果。表明一旦出現(xiàn)上述情況醫(yī)務(wù)人員可能采取的氣切、輔助呼吸、電除顫、心臟按摩等措施。第二部分主要說明醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡全力救治，仍存在疾病原因?qū)е录膊夯蚱渌麌?yán)重后果的可能，請(qǐng)家屬予以理解，談話醫(yī)生簽名及簽名時(shí)間。第三部分主要包括發(fā)病療養(yǎng)員隨員或家屬對(duì)醫(yī)生告知所有內(nèi)容的意見，是否同意醫(yī)務(wù)人員的有創(chuàng)傷治療措施及藥物搶救治療，表明對(duì)所發(fā)生的一切后果自行承擔(dān)責(zé)任。隨員或家屬簽名(手印)、與療養(yǎng)員關(guān)系、簽名時(shí)間?！动燄B(yǎng)員急危重病情告知書》采取一式兩份，一份交由療養(yǎng)員方保存，另一份歸檔保存。《療養(yǎng)員轉(zhuǎn)診知情同意書》：由于療養(yǎng)院的技術(shù)能力和設(shè)備條件有限，療養(yǎng)員(隨員)發(fā)病后經(jīng)療養(yǎng)院醫(yī)護(hù)人員的全力搶救出現(xiàn)轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，需要在醫(yī)療護(hù)送下轉(zhuǎn)至駐地的軍隊(duì)治療醫(yī)院進(jìn)一步診治，但在轉(zhuǎn)診途中可能出現(xiàn)病情惡化發(fā)生意外甚至危及生命，請(qǐng)家屬理解并簽字同意。必須有談話醫(yī)生和療養(yǎng)員家屬的簽字及簽字的時(shí)間、地點(diǎn)，時(shí)間要具體到分鐘，家屬的簽字必須含與療養(yǎng)員的關(guān)系及有效的證件號(hào)碼。

3　療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元醫(yī)療文書的應(yīng)用要點(diǎn)

3.1組織培訓(xùn)要利用醫(yī)護(hù)人員崗前培訓(xùn)或每年“應(yīng)急救治月”活動(dòng)的有利時(shí)機(jī)，開展對(duì)療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元醫(yī)療文書規(guī)范化使用的培訓(xùn)和點(diǎn)評(píng)，講清楚每個(gè)項(xiàng)目的具體含義、如何正確填寫及作為法律客觀證據(jù)的具體要求，提高醫(yī)護(hù)人員在使用急救醫(yī)療文書如何履行告知義務(wù)、如何進(jìn)行自我保護(hù)的法律法規(guī)意識(shí)。

3.2持續(xù)改進(jìn)在每次現(xiàn)場(chǎng)急救或模擬演練后要對(duì)急救醫(yī)療文書的使用情況進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的問題要及時(shí)組織攻關(guān)研究盡早改進(jìn)完善，使其更加貼近臨床實(shí)際，更加快捷方便；同時(shí)，要積極爭(zhēng)取盡快用聯(lián)網(wǎng)的手持平板電腦終端實(shí)現(xiàn)無紙化辦公，使急救醫(yī)療文書信息化[11]，使急救醫(yī)療文書的信息更加詳實(shí)完備、更加便捷高效。

3.3不斷提升雖然療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元的急救醫(yī)療文書是療養(yǎng)科急救室外現(xiàn)場(chǎng)急救而設(shè)計(jì)的，但設(shè)計(jì)中應(yīng)注意讓它也同樣完全適用于療養(yǎng)科急救室內(nèi)急救的記錄，使其最終能提升發(fā)展成為全國、全軍統(tǒng)一規(guī)范合法有效的療養(yǎng)院特色的醫(yī)療文書，補(bǔ)充和完善療養(yǎng)院的療養(yǎng)文書系統(tǒng)，也為軍隊(duì)療養(yǎng)院遂行衛(wèi)勤保障任務(wù)不斷地改進(jìn)和完善野戰(zhàn)醫(yī)療文書積累經(jīng)驗(yàn)[12-13]。

4　小　結(jié)

療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元是傳統(tǒng)急救單元應(yīng)用于療養(yǎng)院的細(xì)化和拓展，對(duì)所用的醫(yī)療文書進(jìn)行療養(yǎng)院式的模式化改進(jìn)能使之更加符合醫(yī)療常規(guī)和法律法規(guī)的要求，更加契合療養(yǎng)院的實(shí)際，更加便捷高效。既能為總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研、司法鑒定的提供重要素材，又能不斷地改進(jìn)和完善檔案的短板弱項(xiàng)甚至是空白，逐漸形成療養(yǎng)院自成體系的、符合醫(yī)療常規(guī)和法律法規(guī)的檔案文書。

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(本文編輯：黃攸生)

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新面上課題(15MS116)

361002福建廈門，南京軍區(qū)鼓浪嶼療養(yǎng)院，1.護(hù)理部，2.療養(yǎng)二科，3.醫(yī)務(wù)處，4.經(jīng)濟(jì)信息科；5.100091北京，解放軍309醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

趙愛琴，E-mail:18911067912@189.cn

R197.7

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.032

2016-03-31；

2016-04-11)

引用格式：譚春紅，李鷺，彭曉欣,等.療養(yǎng)院移動(dòng)急救單元醫(yī)療文書的設(shè)計(jì)與應(yīng)用.東南國防醫(yī)藥，2016,18(3):323-324.