江　山，孫　楊綜述，何紹明審校

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·綜述·

肺部超聲在麻醉學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展

江山1，孫楊1綜述，何紹明2審校

肺部超聲具有快速簡便、無創(chuàng)直觀的特點(diǎn)，在床旁評估和快速診斷上更獨(dú)具優(yōu)勢。麻醉學(xué)領(lǐng)域中肺部超聲為相關(guān)疾病診斷提供了諸多即時有效的臨床證據(jù)，可以解決治療中所遇到的一些疑難問題。在病情判斷方面，肺部超聲同傳統(tǒng)麻醉學(xué)技術(shù)相比不僅相關(guān)性良好，而且可以精準(zhǔn)的描述疾病的嚴(yán)重程度，值得推廣。

肺部超聲；麻醉；肺水腫；氣胸

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為超聲波無法穿透充滿氣體的組織，加之骨性胸廓對聲波的反射使胸膜下正常肺實(shí)質(zhì)無法顯像，故肺部一直被認(rèn)為是超聲禁區(qū)。不過在病理狀態(tài)下，受損的肺泡和肺間質(zhì)、肺外水的改變以及胸膜腔積氣積液所產(chǎn)生的一些超聲征象，有可能通過肺部超聲(lung ultrasound，LUS)檢查識別。隨著可視化技術(shù)在麻醉學(xué)領(lǐng)域的廣泛開展，近幾年來LUS的應(yīng)用也受到關(guān)注。相對于胸部平片和計算機(jī)斷層掃描技術(shù)，LUS具有快速簡便、無創(chuàng)直觀且成本低廉的優(yōu)點(diǎn)，尤其是在床旁評估和快速診斷上獨(dú)具優(yōu)勢，且已發(fā)現(xiàn)對部分疾病的診斷及療效評價和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查相關(guān)性良好。本文就LUS目前在麻醉學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1　檢查方法和基本征象

1.1檢查方法患者通常取仰臥位，操作者先用B超探頭區(qū)分膈肌和肺，以腋前線和腋后線為解剖標(biāo)記將每側(cè)肺分為三個部分(即前部、側(cè)部和后部)，再用乳頭連線的水平線將每個部分分為上下兩區(qū)，這樣每側(cè)肺就有六個區(qū)的檢測點(diǎn)。檢測時可以將探頭垂直、平行或傾斜地置于上下肋骨之間；若探頭縱向放置可以觀察到典型的“蝙蝠征”征象；若傾斜放置可避開肋骨的干擾，易于觀察到檢測區(qū)大部分的胸膜征象。行后部操作時，可將患者向?qū)?cè)稍翻身，因受肩胛骨的影響，后部的檢查易有盲區(qū)。檢測的深度應(yīng)視情況而定，通常聚焦在胸膜線上下即可。如觀察氣胸深度應(yīng)適當(dāng)變淺，需尋找胸腔積液時則應(yīng)適當(dāng)加深。另一種分區(qū)方法由Gargani等提出，他們以鎖骨中線、腋前線、腋中線和腋后線為標(biāo)記，共分出28個檢測區(qū)域。雖該分區(qū)法更為精細(xì)，但操作相對較為繁瑣(有時要側(cè)臥或翻身)，故較少應(yīng)用。

1.2基本征象A線和B線是LUS中兩種重要的基本征象。前者一般為正常征象，由于正常胸膜下充滿氣體的肺組織或胸膜腔內(nèi)少量的氣體阻礙了超聲波穿透，A線僅由胸壁軟組織和充氣肺表面的強(qiáng)反射形成，其深度是皮膚和胸膜線間距離的數(shù)倍，可隨呼吸移動。B線亦稱彗尾征，是異常征象，目前認(rèn)為當(dāng)一個物質(zhì)和其周圍物質(zhì)之間的聲阻抗差異比較顯著時，可出現(xiàn)單條或多條線，而其數(shù)量的多少取決于肺通氣的損失程度，該回聲強(qiáng)度隨吸氣運(yùn)動增加。正常人群中也可檢查出B線，其與外界的低氧程度有關(guān)。Strapazzon等納入了19例不同性別的健康志愿者，將他們送至高海拔處生存1周，觀察此期間B線的動態(tài)變化情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)B線隨著動脈血氧分壓的降低而增加，并和低氧持續(xù)的時間、性別、患者的癥狀學(xué)也有一定聯(lián)系，但與心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide，BNP)的水平無關(guān)。肺滑動征、肺點(diǎn)和支氣管氣影等其他異常征象有一定的特異性，一般發(fā)生在特殊疾病期間，此不贅述。

1.3LUS評分方法A線和B線可以評估肺通氣和肺復(fù)張的狀態(tài)，因此兩者的結(jié)合會有四種簡單的征象：①完全A線存在，表明該區(qū)域肺通氣正常；②獨(dú)立存在的多條B線，表明該區(qū)域的肺通氣減少，可能有肺間質(zhì)水腫形成；③B線融合，表明該區(qū)域的肺通氣嚴(yán)重減少，可能有肺水腫或支氣管炎癥；④肺泡融合，表明該區(qū)域肺通氣完全喪失。此外有學(xué)者提出了三種征象的分類方法：①正常/接近正常征象：可見胸膜線、胸膜滑動、正常A線或小于3條B線；②肺泡-間質(zhì)水腫征象：B線數(shù)量大于3條，有部分合并甚至B線完全融合；③肺泡融合征象：肺泡之間的融合，有明確的解剖學(xué)分界，在呼吸運(yùn)動的動態(tài)變化中未見到融合的征象有所改變。這種分類方法更適用于有肺水腫或者肺灌洗的患者，較為簡便。

采用四種征象法時，各征象可用分值定義為：0分—肺通氣正常，1分—獨(dú)立存在的多條B線，2分—B線融合，3分—肺泡融合。分值越大提示肺通氣狀態(tài)越差。評分時取嚴(yán)重程度最大的征象作為該檢查區(qū)域的分值，兩側(cè)肺共12個檢查區(qū)，故LUS的評分值在0至36分之間。

2　LUS的臨床應(yīng)用

2.1快速定位氣管導(dǎo)管全身麻醉手術(shù)時，氣管導(dǎo)管的位置和深度至關(guān)重要。呼氣末二氧化碳(PetCO2)被認(rèn)為是監(jiān)測早期或即刻確定氣管插管(ETT)過程的金標(biāo)準(zhǔn)，但無法進(jìn)一步鑒別ETT是否會誤入支氣管內(nèi)。LUS則可以對位置和深度同時做出判斷。一般認(rèn)為，超聲探頭放置于胸部腋中線掃描可以間接判斷氣管導(dǎo)管的位置。有呼吸運(yùn)動時可觀測到"肺滑動征"，而在無呼吸運(yùn)動時，僅表現(xiàn)"肺搏動征"。石庭偉比較了LUS和PetCO2兩種方法在氣管插管方面的可行性和準(zhǔn)確性，結(jié)果提示兩者的相關(guān)性良好。LUS用于判斷插管成功的時間較短，在調(diào)整ETT深度方面更具優(yōu)勢。LUS也可以快速判斷困難氣道患者氣管導(dǎo)管誤入食管的可靠性。金梅等對21例需氣管插管且直接喉鏡下Cormack-Lehane分級Ⅲ至Ⅳ的患者在插管的同時行超聲觀察，觀察區(qū)統(tǒng)一為胸骨上切跡平面；其判斷的靈敏度和特異度均為100%。此外，近幾年來超聲支氣管鏡的推廣為探明氣管和相鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系發(fā)揮了一定的作用，筆者認(rèn)為該技術(shù)可為做為評估困難氣道的手段之一，可以解決部分患者的困難氣道。

小兒因個體間生長發(fā)育情況差異較大，氣道具有一定的特殊性。沈徐等用LUS對全麻下150例患兒測定環(huán)狀軟骨水平氣道橫徑，并計算出了氣管導(dǎo)管外徑和內(nèi)徑之間的線性回歸方程；而運(yùn)用該方程首次插管成功率比運(yùn)用傳統(tǒng)年齡公式組要高，提示該法在選擇氣管導(dǎo)管型號上更加準(zhǔn)確。此外，Tessaro等[10]在LUS下采用氣管導(dǎo)管套囊注入生理鹽水的方法對兒科急診患者進(jìn)行了氣管導(dǎo)管的定位和導(dǎo)管深度的確定：LUS置于胸骨切跡平面，當(dāng)氣管導(dǎo)管通過該平面后向?qū)Ч芴啄覂?nèi)注入生理鹽水，若平面處觀察到了套囊注水后的變化則提示氣管導(dǎo)管定位成功。結(jié)果在42例納入研究的兒童中，超聲確定導(dǎo)管深度的時間平均僅需4 s，準(zhǔn)確率達(dá)到了98%，比以往的胸片法更為直觀、便捷。

2.2指導(dǎo)患者術(shù)后拔管Soummer等[11]應(yīng)用LUS預(yù)測術(shù)后拔管并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率。研究納入了100例患者，在患者自主呼吸恢復(fù)1h后考慮拔管，拔管前用LUS檢測所有的肺區(qū)域并予以評分；同時測定該時點(diǎn)的BNP以排除心源性肺水腫產(chǎn)生的B線。結(jié)果顯示檢測部位肺通氣不佳者(LUS評分>17)與其拔管后出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率呈明顯正相關(guān)(r=0.86)?？赡艿臋C(jī)制是：機(jī)械通氣轉(zhuǎn)變成自主呼吸時肺通氣狀態(tài)可有明顯的變化。自主呼吸與機(jī)械通氣的呼吸運(yùn)動相反，前者膈肌主動收縮；后者肺后部及肺順應(yīng)性好的區(qū)域肺通氣可能會增加，而順應(yīng)性不佳的側(cè)部和前部則肺通氣量會相應(yīng)減少。若拔管后1h所有檢測區(qū)域的肺通氣未發(fā)生明顯改變，則提示患者自主呼吸恢復(fù)正常；反之在術(shù)后拔管困難的患者，可以在自主呼吸期間觀察到肺通氣量的減少[11]。筆者認(rèn)為LUS用于指導(dǎo)患者術(shù)后拔管更為直觀、簡便，且患者亦更感舒適。

2.3診斷氣胸LUS在診斷氣胸上獨(dú)具優(yōu)勢。機(jī)械通氣患者處于仰臥位時，氣體易聚集于順應(yīng)性好的區(qū)域，因此LUS檢查時應(yīng)從前部開始。臟層和壁層胸膜之間存在的氣體可以使得局部一些原先潛在的結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出一些特異性的征象，如出現(xiàn)肺滑動征和來自臟層胸膜分散的B線時應(yīng)考慮氣胸可能。另一種情形是當(dāng)LUS只能觀察到靜止不動的胸膜線和A線時，也應(yīng)高度懷疑氣胸。若加用M型探頭還可以發(fā)現(xiàn)“海岸征”和“平流征”。不過，診斷氣胸最為關(guān)鍵的是尋找“肺點(diǎn)”征象：即在肺側(cè)部和下部動態(tài)地移動超聲探頭，當(dāng)出現(xiàn)氣胸征象向正常肺組織征象過渡的區(qū)域時，該區(qū)域即稱為肺點(diǎn)，診斷陽性率高達(dá)100%。肺點(diǎn)的存在也為鑒別診斷胸膜粘連和肺大皰提供了重要的客觀依據(jù)。在進(jìn)行氣胸診斷的操作時，檢查的范圍應(yīng)盡可能擴(kuò)展至胸部側(cè)壁，因?yàn)榉吸c(diǎn)易在側(cè)壁區(qū)域發(fā)現(xiàn)。使用二維超聲探頭檢查順應(yīng)性好的肺區(qū)域時，肺點(diǎn)的滑動會在吸氣相出現(xiàn)而在呼氣相消失。此外筆者也觀察到，由于氣胸的張力性作用(尤其張力性氣胸時)，肺點(diǎn)的征象會出現(xiàn)在多個肋間。盡管LUS在診斷氣胸上簡便直觀，但筆者認(rèn)為在應(yīng)用上有兩點(diǎn)需關(guān)注。其一，當(dāng)肺完全萎陷時，肺點(diǎn)不一定會出現(xiàn)，這會使臨床醫(yī)生在判斷上出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致假陰性結(jié)果的發(fā)生。其二，LUS只能探測氣胸區(qū)域的范圍而不能探查到氣胸區(qū)域氣體的厚度?；谏鲜鰞牲c(diǎn)，目前LUS在氣胸的診斷上僅推薦用于病情不穩(wěn)定需緊急行床邊檢查的患者。

2.4診斷肺水腫LUS在診斷肺水腫方面有極其重要的價值。通過對比各檢查區(qū)的B線征象，可以判斷出肺水腫的來源是心源性還是非心源性。若是心源性，則LUS在各個區(qū)域的B線征象均為一致，反之則考慮是非心源性(如急性呼吸窘迫綜合征)。心源性肺水腫時B線中的獨(dú)立B線、B線融合及肺泡融合均可存在。受重力的影響，前部和側(cè)部肺外水腫(extravascular lung water，EVLW)的B線值會受到一定的影響。EVLW和B線的相關(guān)性良好，可以作為新的評估指標(biāo)，可以取代需要有創(chuàng)且較為繁瑣的脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(pulse waveindicates a continuous cardiac output，PICCO)及肺動脈楔壓監(jiān)測。因此，有學(xué)者建議將B線用于評估心衰時肺水腫的程度[12]。非心源性肺水腫的B線值也可反映EVLW的情況。傅小云等[13]觀察了不同病因?qū)е碌?0例肺水腫患者，同時采用LUS評分和PICCO評估血管外肺水指數(shù)(EVLWI)，觀察治療前后B線評分、EVLWI及氧合指數(shù)變化，對B線評分與EVLWI及氧合指數(shù)進(jìn)行相關(guān)性進(jìn)分析。結(jié)果是B線評分與EVLWI呈顯著正相關(guān)(r=0.808，P<0．01)，證實(shí)LUS評分可用于血管外肺水的監(jiān)測及評價治療效果。

彗星征的出現(xiàn)與肺間質(zhì)小葉間液體的增多有關(guān)[14]。一項納入了20例心臟術(shù)后的患者提示 LUS評分和普通胸片、肺動脈楔壓和PICCO監(jiān)測下肺血管外液體之間的關(guān)系，結(jié)果顯示LUS評分和肺動脈楔壓、EVLW之間有顯著的線性正相關(guān)，提示LUS在評估肺間質(zhì)性水腫方面是簡便、可靠的。

臨床上危重患者出現(xiàn)肺水腫時的液體復(fù)蘇常是治療的難點(diǎn)之一[15]。有學(xué)者對比了肺動脈楔壓分別小于13 mmHg和小于18 mmHg時LUS的A線和B線的變化。結(jié)果提示當(dāng)肺動脈楔壓較低且LUS以A線為主的征象時，可認(rèn)為肺小葉間的液體相對缺失，應(yīng)予以一定的液體治療；而肺動脈楔壓變化不定且LUS以B線為主要征象時，則考慮為肺間質(zhì)水腫無需液體治療。

2.5診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎LUS在診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)上要優(yōu)于普通胸片。研究表明LUS在診斷VAP中敏感性為93%，且特異性達(dá)到了98%。VAP典型的LUS變化是B線由肺部的中心區(qū)域擴(kuò)散到外周區(qū)域(以前部和側(cè)部為主)，并且各區(qū)域從獨(dú)立B線逐漸變?yōu)槿诤螧線[14-15]；當(dāng)擴(kuò)散至胸膜下區(qū)域時一般都能發(fā)現(xiàn)某一肺葉甚至一側(cè)肺的實(shí)變。盡管通過LUS能發(fā)現(xiàn)一些VAP的征象，但目前還沒有研究表明其能診斷早期的VAP。

患者接受抗生素治療后，應(yīng)用LUS檢查同樣能判斷治療的效果[16]。若治療有效，則B線和胸膜下融合會逐漸消散，反之則表示病情無好轉(zhuǎn)。有學(xué)者比較了接受抗生素治療后LUS評分法和CT掃描法評價肺復(fù)張狀態(tài)，結(jié)果提示兩種方法無統(tǒng)計學(xué)差異，表明LUS是一種判斷VAP預(yù)后的有效而簡便的工具。

對于小兒呼吸機(jī)相關(guān)性疾病亦有報道。Brat等[17]納入了130例有呼吸系統(tǒng)疾病需給予持續(xù)氣道正壓氧療(CPAP)的新生兒，在采用CPAP后數(shù)小時予以LUS評分。結(jié)果顯示LUS評分的大小與低氧血癥的程度呈正相關(guān)，其臨床意義在于可以根據(jù)LUS評分來判定是否在低氧血癥時能及時給予肺泡表面活性物質(zhì)。

2.6診斷肺栓塞肺栓塞為圍術(shù)期的急危重癥，需及時判斷并予以處理。目前診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)是肺動脈造影，但其耗時較長、費(fèi)用較多且為有創(chuàng)操作，一定程度上延誤了診治。LUS的出現(xiàn)為床邊診斷肺栓塞提供了可能[18]。王小亭等[19]制定了LUS結(jié)合經(jīng)食道心臟超聲快速評估發(fā)生大面積肺栓塞時危重患者的臨床路徑，并對影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)：①肺部A線；②室間隔矛盾運(yùn)動，D字征；③右室增大，收縮力下降；④肺動脈內(nèi)可見血栓。不過現(xiàn)今單獨(dú)采用LUS對肺栓塞的研究并不多，Jiang等[20]對LUS在肺栓塞的診斷進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示LUS在診斷肺栓塞的敏感度和特異度都較高(兩者均為0.85)，且和肺動脈造影之間相關(guān)性良好。LUS還可以動態(tài)的觀察肺栓塞的病情變化，可對一些癥狀不典型的疑似肺栓塞的患者進(jìn)行重復(fù)檢測，從而可以更早期的確診。這是肺動脈造影等有創(chuàng)手段所無法比擬的。

2.7評估全肺灌洗術(shù)Via等[21]應(yīng)用LUS觀察了7例同期行雙側(cè)大容量全肺灌洗患者的肺通氣情況。研究者將肺灌洗分為了六個階段，第一至第四階段為分側(cè)順序灌洗，第五階段為吸盡肺內(nèi)灌洗液，此后開始肺復(fù)張，第六階段為氣管導(dǎo)管拔除前。采用LUS在每個階段對所有病例監(jiān)測兩側(cè)肺的前部、側(cè)部和后部累計84個區(qū)域；并對征象進(jìn)行劃分：正常/接近正常征象為Ⅰ類征象、肺泡-間質(zhì)水腫征象為Ⅱ類征象、肺泡融合征象為Ⅲ類征象。結(jié)果表明在第一階段LUS的征象以Ⅱ類征象為主(占總結(jié)果的71.43%)，Ⅰ類征象逐漸消失。至第三、四階段上述兩種征象完全消失，幾乎全部為Ⅲ類征象(占結(jié)果的98.81%)。到了第五階段，肺通氣開始恢復(fù)，出現(xiàn)了Ⅱ類征象為主而Ⅲ類征象逐漸減少的現(xiàn)象(Ⅲ類征象只占結(jié)果的29.76%)，但不存在Ⅰ類征象。最后階段，Ⅰ類征象占據(jù)大半(58.33%)，Ⅱ類征象亦有存在(38.1%)。不過更有臨床意義的是，通過LUS觀察發(fā)現(xiàn)不同肺部區(qū)域之間的征象不盡相同，尤其是在第三、第五和第六階段時后部和前部監(jiān)測區(qū)域的征象存在較大差別，后部的殘余灌洗液量似乎更多，可能是由于患者的體位和重力的作用所致。LUS在肺灌洗中的作用在于其可以實(shí)時、動態(tài)地觀察肺內(nèi)殘余灌洗液的情況并指導(dǎo)術(shù)后安全拔管。

3　肺部超聲的局限性

LUS是需要一定的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)才能獨(dú)立實(shí)施操作的，因此操作人員需接受正規(guī)的培訓(xùn)，而培訓(xùn)的周期因人員和學(xué)習(xí)的病種而異。有學(xué)者研究表明，住院醫(yī)師對LUS診斷氣胸的平均學(xué)習(xí)時間是5 min，而對診斷胸腔積液的平均學(xué)習(xí)時間可達(dá)數(shù)小時[22]?；颊叩淖陨硪蛩匾蚕拗屏朔尾砍暤膽?yīng)用，肥胖患者也會因其胸廓和軟組織的厚度影響觀察。皮下氣腫、傷口無菌敷料的遮蓋均會使超聲波從皮膚行經(jīng)到肺的過程中出現(xiàn)衰減。肺組織深部的病變，聲波的衰減使得LUS也不易觀察。肺內(nèi)壓增高情況下的肺氣腫，LUS也不能對其作出診斷。此外一些肺局部炎癥或淋巴系統(tǒng)的損傷，會產(chǎn)生外周局部性的水腫，LUS可能會觀察到一些假陽性的征象。

4　小　結(jié)

近20年來，LUS對肺部形態(tài)學(xué)的變化提供了許多即時有效的信息，并可對相應(yīng)的病變部位采用動態(tài)的觀察，并可以有效的解決一些棘手的麻醉危急癥。例如近期的研究表明，LUS可以對麻醉急癥之一的氣胸量化其嚴(yán)重程度和積氣體積，其判斷速度和準(zhǔn)確度均優(yōu)于傳統(tǒng)的CT掃描[23]；而另一項研究表明LUS觀察小兒肺水腫后肺外水清除速率的準(zhǔn)確性甚至要優(yōu)于其他檢測手段[24]。這些研究表明相對于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查，LUS更具有精準(zhǔn)性、無創(chuàng)性和實(shí)時性的特點(diǎn)。雖然目前LUS在一定程度上受到患者和儀器本身的限制，但在提倡圍術(shù)期可視化和無創(chuàng)化醫(yī)療的今天，筆者相信隨著LUS技術(shù)的不斷改進(jìn)，更為快速、簡便的LUS會在麻醉學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用愈加廣泛。

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(本文編輯：黃攸生)

1. 210029江蘇南京，南京市胸科醫(yī)院麻醉科；2. 210002江蘇南京，解放軍454醫(yī)院麻醉科

何紹明，E-mail:heshaoming454@163.com

R614.27

Adoi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.023

2016-03-05；

2016-04-11)

引用格式：江山，孫楊，何紹明.肺部超聲在麻醉學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展.東南國防醫(yī)藥，2016,18(3):298-302.