吳小利 田永明

(四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041)

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一例希特林蛋白缺乏癥患者肝移植術(shù)后監(jiān)護要點及體會

吳小利 田永明

(四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041)

希特林蛋白缺乏癥； 肝移植； 監(jiān)測； 護理

Hitlin hypoproteinosis； Liver transplantation; Monitoring; Nursing

希特林蛋白缺乏癥是一類常染色體隱性遺傳性疾病，包含成年發(fā)作Ⅱ型瓜氨酸血癥(CTLN2)和希特林蛋白缺乏所致新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(NICCD)兩種不同表型。臨床CTLN2病例少見,部分由NICCD患兒在十年或數(shù)十年后發(fā)展成為癥狀嚴重的CTLN2患者,且預后不良[1]，亦有報道稱CTLN2患者曾在嬰兒時期罹患過NICCD[2]，且由于其發(fā)病時易于精神科疾病相混淆，臨床難以鑒別。Kobayashi等[3]報道本病發(fā)病年齡在11～79歲，其中以20～50歲為高發(fā)年齡段，臨床主要有突發(fā)意識障礙、精神錯亂等肝性腦病表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)較晚，病情進展迅速，多數(shù)患者因發(fā)病幾年后死亡，最終多死于腦水腫。發(fā)病前多有應激、感染、酒精或大量蛋白攝入等誘因，迄今為止，對希特林蛋白缺乏癥治療最有效的方法仍然是肝臟移植。目前國內(nèi)希特林蛋白缺乏癥肝移植手術(shù)病例較為罕見。我科于2016年2月1日接收1例希特林蛋白缺乏癥肝移植術(shù)后患者，現(xiàn)將患者術(shù)后監(jiān)測護理要點及體會報告如下。

1 病例介紹

患者男性，18歲，因“反復昏迷、神志不清6月以上，診斷希特林蛋白缺乏癥5月以上”于2016年1月29日入院?；颊?月前反復昏迷，神志不清伴嘔吐，查血氨明顯升高，確診為希特林蛋白缺乏癥，于2016年2月1日行“左半肝切除術(shù)加肝尾葉切除術(shù)加膽囊切除術(shù)加同種異體活體肝移植術(shù)加腔靜脈成形術(shù)加門靜脈修復術(shù)加肝動脈吻合重建術(shù)加肝門部膽管成形術(shù)加血管移植術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后給予降血氨、抗感染、保肝、免疫抑制、預防血栓及營養(yǎng)支持等治療。2月5日肝臟彩超見左肝血供差，移植肝血管栓塞可能性較大，立即行急診取栓手術(shù)，術(shù)后患者移植肝仍無明顯血供，于2月7日再次行“肝移植術(shù)”。術(shù)后加入奧扎格雷、低分子肝素鈉等藥物預防血栓，其余治療繼續(xù)。經(jīng)過精心治療與嚴密監(jiān)護，患者病情好轉(zhuǎn)，于2月22日轉(zhuǎn)入普通病房。

2 監(jiān)測要點及護理體會

2.1 血氨監(jiān)測 CTLN2實驗室檢查可見高氨血癥，血氨升高以夜間明顯[4]。氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度毒性，導致肝性腦病。為防止術(shù)后患者發(fā)生肝性腦病，普通肝移植患者采取術(shù)后一周內(nèi)每日復查1次血氨；本病例中采取每日兩次復查血氨，密切關(guān)注血氨濃度，并積極處理。本例患者在第1次手術(shù)后第3天出現(xiàn)血氨明顯升高至398 ummol/L，遵醫(yī)囑給予精氨酸靜脈輸注；白醋灌腸，以酸化腸道，減少氨的吸收；限制食物蛋白入量，乳果糖3次/d口服，保持大便通暢，嚴格記錄大便次數(shù)和量。如果患者出現(xiàn)抑郁或欣快、激動或淡漠少語、多動或行動遲緩、煩躁、失眠等情況就可能是肝昏迷的前兆，需提高警惕，積極處理。有報道因高氨血癥而致腦水腫的CTLN2患者經(jīng)采用10%的甘油和5%的果糖輸液后而致死亡，而采用甘露醇后腦水腫得到改善[5-6]。經(jīng)過嚴密監(jiān)測及精心護理，本例患者在ICU術(shù)后監(jiān)護期間未發(fā)生腦水腫。

2.2 飲食護理 普通肝移植術(shù)后，如果患者血氨在正常范圍內(nèi)，大便通暢情況下，鼓勵患者進食高蛋白食物，以改善營養(yǎng)狀況。但作為希特林蛋白缺乏癥肝移植術(shù)后，一方面患者需要蛋白質(zhì)改善營養(yǎng)，但是作為疾病本身又需嚴格控制蛋白入量，故難以掌握平衡。此例患者平素喜食肉類、堅果等食物，而大量的食物蛋白質(zhì)在腸道分解產(chǎn)氨，患者自發(fā)病以來反復出現(xiàn)肝昏迷，病情進展迅速，因此嚴格的飲食控制對患者的治療極為重要。本例術(shù)后安排患者低蛋白及高熱量飲食，給予患者進食由食營養(yǎng)科配制的低蛋白、低碳水化合物、高脂肪的腸內(nèi)營養(yǎng)液。因高糖食物易致病情惡化，故采取高脂飲食替代耗能?；颊咦栽V饑餓感強烈，可告知家屬為患者準備米湯、清粥、新鮮蔬果等食物，少食多餐；術(shù)后每2 h監(jiān)測血糖，維持患者血糖在8～10 mmol/L。

2.3 肝功能監(jiān)測 本病例中術(shù)后每日清晨6∶00抽血復查各項生化指標，密切監(jiān)測膽紅素濃度、轉(zhuǎn)氨酶、血清蛋白、血藥濃度等指標，遵醫(yī)囑輸入多烯磷脂膽堿注射液、瑞甘、烏司他丁等藥物，監(jiān)測有無不良反應，需注意的是輸注瑞甘時間應大于1 h，防止或減輕患者發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道反應，在輸注前，常規(guī)先使用抑酸藥保胃。患者由于疾病本身原因，血清蛋白低于正常，加上手術(shù)打擊以及術(shù)后飲食的限制，進一步加重低蛋白血癥。遵醫(yī)囑靜脈輸入人血白蛋白，嚴密觀察有無不良反應，經(jīng)過嚴密的監(jiān)測及按需輸注人血白蛋白，患者的血清白蛋白濃度由19.6 g/L逐漸升至正常。嚴密觀察腹腔引流液顏色、形狀、氣味，患者在第三次手術(shù)一周后，腹腔滲液量逐漸增多，患者訴感切口疼痛，協(xié)助醫(yī)生取腹腔滲液送檢，結(jié)果顯示為腹腔滲液膽紅素較高，存在膽漏，遵醫(yī)囑嚴格間隔1 h擠捏引流管，保持引流通暢。經(jīng)過積極處理，本例患者腹痛緩解，未發(fā)生腹膜炎。

2.4 并發(fā)癥的預防及護理

2.4.1 急性排斥反應 一般發(fā)生在移植術(shù)后幾個小時至2周內(nèi)，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、乏力、肝區(qū)疼痛、黃疸，血膽紅素和肝酶急劇上升，引流液量增多、顏色鮮紅?；颊叩谝淮问中g(shù)時由于供體、受體ABO血型不合，遵醫(yī)囑使用人免疫球蛋白靜滴，加強免疫抑制，有效預防排斥反應的發(fā)生。術(shù)后每日7∶00、7∶30，19∶00、19∶30給予患者服用FK 506、驍悉，囑患者服藥前后禁食1 h，以免影響藥物吸收。每日6∶00空腹血查血藥濃度，遵醫(yī)囑依據(jù)血藥濃度調(diào)整免疫抑制劑劑量，維持FK 506血藥濃度在5～10 ng/L之間，過低的血藥濃度易導致排斥反應發(fā)生，正常或偏高又容易導致藥物的不良反應。患者在ICU監(jiān)護期間行了3次手術(shù)，遵醫(yī)囑予每次術(shù)后第1天靜脈輸注甲強龍200 mg,第2天160 mg，每日遞減至40 mg，后改為強的松口服。同樣，由于激素藥對胃腸道刺激大，靜脈藥在輸注前先使用抑酸藥，強的松應盡量安排在飯后服用。密切觀察并記錄患者引流液的顏色和引流量，若引流量突然增多，顏色鮮紅，應立即通知醫(yī)生進行處理。

2.4.2 血管并發(fā)癥 肝動脈或門靜脈血栓是肝移植術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，導致移植肝無功能。床旁護士應提醒醫(yī)生每日開具肝臟彩超醫(yī)囑；彩超室每日安排負責移植彩超檢查的專業(yè)、經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員行患者床旁彩超檢查，嚴密監(jiān)測肝臟血管血流狀況、血管阻力、血管口徑變化；每日復查凝血功能，監(jiān)測PT、INR、APTT、FIB等指標?；颊咴诘谝淮问中g(shù)術(shù)后第4天出現(xiàn)左肝動脈血栓，緊急行“剖腹探查加肝動脈切開取栓術(shù)加肝動脈吻合重建術(shù)”，嚴格遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣、靜脈輸注奧扎格雷、前列地爾等藥物預防血栓，觀察患者有無出血傾向，有創(chuàng)穿刺結(jié)束后延長按壓時間。

2.4.3 精神、行為的改變 一定劑量的免疫抑制劑能有效對抗排斥反應，但部分患者對此藥物不耐受，容易導致精神神經(jīng)癥狀的發(fā)生。本病例中每日兩次監(jiān)測血氨濃度，保持大便通暢，觀察患者有無肝性腦病的發(fā)生。根據(jù)血藥濃度及時調(diào)整免疫抑制劑劑量，觀察患者神志變化。患者在第3次術(shù)后第9天出現(xiàn)了輕微譫妄、躁動，胡言亂語，拒絕配合治療，遵醫(yī)囑予更換免疫抑制劑FK 506為新山地明，及時監(jiān)測血藥濃度和調(diào)整服藥劑量；保護性約束患者肢體，耐心勸導患者，與家屬充分溝通，并讓患者家屬鼓勵、安慰患者。

2.4.4 感染的監(jiān)測 患者對大手術(shù)應激及術(shù)后需服用免疫抑制劑預防排斥反應，抵抗力低下，加上腹部傷口范圍大，極易發(fā)生感染。床旁護士應做好各管道護理，嚴格無菌操作，提醒醫(yī)生盡早拔除各管道。每日復查血常規(guī)，監(jiān)測白細胞數(shù)及中性粒細胞比率，準確及時使用抗生素，監(jiān)測患者體溫。術(shù)后患者腹腔滲液較多，及時協(xié)助醫(yī)生傷口換藥。協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵患者自主咳嗽咳痰，預防肺部感染。安置患者于單人病房，嚴格限制訪視人員及訪視時間，床旁消毒機持續(xù)空氣消毒，做好患者的保護性隔離措施。

2.5 其他 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、呼吸、血壓，尿量及神志狀況，準確記錄24 h出入量。根據(jù)每小時尿量，調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。在患者未停機拔管前，做好有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，安置患者于半臥位，床頭抬高大于30°，可有效預防VAP和利于腹腔引流液引流。保持病房環(huán)境安靜、舒適，讓患者得到充分休息。

3 小結(jié)

CTLN2為罕見的臨床疑難雜癥，肝移植又是一項重大手術(shù)，其術(shù)后的重癥監(jiān)護尤為重要。本病例中醫(yī)務(wù)人員均為移植小組核心成員，且臨床經(jīng)驗豐富，對患者實施肝移植的術(shù)后監(jiān)護基礎(chǔ)上，更加注重預防希特林蛋白缺乏癥導致的肝昏迷、腦水腫。通過恰當?shù)娘嬍匙o理，嚴密的血氨監(jiān)測，積極預防并處理并發(fā)癥，可提高手術(shù)的成功率和患者疾病的治愈率。

[1] 堵向楠，丁巖．希特林蛋白缺乏癥的研究進展[J].疑難病雜志，2014，13(9):980-983.

[2] Saheki T，Kobayashi K.Mitochondrial a spartate glutamate carrier(citrin)deficiency as the cause of adult-onset type Ⅱ citrullinemia and idiopathic neonatal hepatitis[J].J Hum Genet，2002，47(7):333-341.

[3] Kobayashi K,Sinasac DC,Lijima M,et al.The genic mutated in adult-onset type Ⅱcitrullinaemia encodes a putative mitochondrial carried protein[J].Nat Genet,1999,22(2):159-163.

[4] Yajima Y,Hirasawa T,Saheki T.Diumal fluctuation of blood ammonia levels in adult-type citrullinemia[J].Tohoku J Exp Med,1982,137(2):213-220.

[5] Takahashi H，kagawa T，Kobayashi K，et al.A case of adult-onset type Ⅱ citrullinemia：deterioration of clinical course after infusion of heperosmo tic and high sugar solutions[J].Med Sci Monit，2006，12(2)：13-15.

[6] Yazaki M，Takei Y，Kobayashi K，et al.Risk of worsened encephalopathy afterintravenous glycerol therapy in patients with adult-onset type Ⅱ citrullinemia[J].Intern Med，2005，44(3)：188-195.

吳小利(1989-)，女，四川富順，本科，護師，從事重癥醫(yī)學護理工作

田永明，E-mail：arrontian@163.com

R473.57，R591.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.035

2016-03-18)