韓倩倩 韓夏 張莉

廣元市精神衛(wèi)生中心 628000

壓瘡的護理

韓倩倩 韓夏 張莉

廣元市精神衛(wèi)生中心 628000

一直以來壓瘡都是臨床護理工作中的重點與難點所在。伴隨著護理質量評價體系的推廣，壓瘡已經成為了對醫(yī)院護理進行衡量的一項重要的指標。壓瘡不僅僅是會增加患者的痛苦以及經濟負擔，使得醫(yī)療資源被浪費，還會對疾病的康復帶來影響。在文中就壓瘡的護理進行分析探討，以期可以有效地改善壓瘡護理效果。

壓瘡；護理；損傷

2009 年底，美國國家壓瘡顧問委員會與歐洲壓瘡顧問委員會聯(lián)合發(fā)布了《壓瘡預防和治療—快速參考指南》和《壓瘡預防和治療—臨床實踐指南》，并于2010 年1月進行了修訂。這兩套指南中推薦的護理措施和方法，全部以臨床證據和專家建（也有間接證據和其他指南支持）為基礎，關于壓瘡的全部主題，為全球臨床護理人員提供了規(guī)范和系統(tǒng)的壓瘡管理方法與手段。

《壓瘡的治療》則從壓瘡的分級、評估與監(jiān)測、營養(yǎng)、疼痛、減壓、清洗、清創(chuàng)、敷料、感染、生物物理療法、生物敷料、生長因子、手術及臨終關懷患者等方面提供了易于理解的護理指南，為臨床護理人員提供有證可循的實踐方法。

1 壓瘡分期

2007年，NPUAP 發(fā)布了新的壓瘡分期方法，在原來的I～IV期基礎上，增加了不可分期以及可疑深部組織損傷期，使壓瘡的分期更加符合臨床特點，便于護理人員管理。

1.1 不可分期

缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV 期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除。以往臨床中遇到此類型壓瘡，通常將創(chuàng)面進行清創(chuàng)后，再進行分期；或者直接劃定為III期或IV期。但此類壓瘡與III期或IV 期的壓瘡相比，有獨特的創(chuàng)面特點，因此在護理措施方面就與III期或 IV 期的壓瘡有所不同。單獨劃分有利于采取更有針對性的護理干預手段。

1.2 可疑深部組織損傷期

指由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。臨床中常常見到此類壓瘡，而以往通常把其歸為I 期壓瘡。據文獻報道組織對壓力和剪切力的耐受力低于皮膚當皮膚與組織同時持續(xù)受力時，皮下組織先于皮膚受損；因此，當表面皮膚完整并未出現(xiàn)顏色改變時，可能皮下組織已經發(fā)生缺血、缺氧的病理改變。當皮膚因長期受力而出現(xiàn)黑紫色時，則暗示深部組織更嚴重的損傷。與I期壓瘡不同的是，I期壓瘡在排除外源性因素后，可很快消除和康復。而可疑深部組織損傷期的壓瘡，局部皮膚有硬腫或松軟，極易破潰，即便采取相應的護理措施，也會迅速向下發(fā)展成為較深的潰瘍（III 或IV 期壓瘡）。因此，對于此期壓瘡護理人員更應格外警惕，并應提前向患者及家人告知其預后。

2 特殊人群的壓瘡護理

2.1 臨終關懷患者

對于實施臨終關懷患者的壓瘡護理，《壓瘡的治療》中專門有一章節(jié)重點闡述。臨終患者的評估，除了使用常規(guī)的評估表，可選擇危險因素評估表，并結合臨床判斷，為臨終患者更換體位和使用壓力重新分配裝置時，舒適是首要的；建議使用個性化的彈性翻身表，以符合患者的意愿、臨床現(xiàn)狀和醫(yī)療可行性；必要時更換體位之前 20～30min使用止痛劑。臨終患者如患有壓瘡，疼痛管理、氣味控制、滲出液控制是在壓瘡護理中與患者舒適度最密切相關的幾個方面。要根據患者的意愿和目標以及家人的投入來設定護理目標。

2.2 使用輪椅等坐位患者

在《壓瘡的預防》中特別指出，坐位患者（包括坐輪椅、脊髓損傷患者等）應使用支撐面來預防壓瘡，如果沒有減壓裝置，要限制患者坐位的時間。在《壓瘡的治療》中則更詳細地介紹了不同情況下，對患有壓瘡的坐位患者應注意的事項和采取的護理措施。如給予個性化的減壓和重新分布壓力的裝置，保證透氣性和舒適性。同時注意制訂更換體位和減壓的時間表，保證合適的身姿和體位等等。

2.3 肥胖患者

對于肥胖患者，在《壓瘡的治療》中詳細介紹了關于床的選擇、輔助行動設備的選擇、體位擺放和評估以及已發(fā)生壓瘡的護理措施，并強調了皮膚皺褶的護理和營養(yǎng)問題（身材肥胖的患者仍可能缺乏營養(yǎng)而導致壓瘡延遲愈合）。

3 足跟的保護

以往護理人員較為重視的壓瘡好發(fā)部位為骶尾部，很多護理措施和規(guī)范，都著重于骶尾部的保護。而足跟部位則易于被護理人員所忽視，一旦發(fā)生壓瘡，較骶尾部更難愈合。本次發(fā)布的兩套指南在一些章節(jié)中特別列出了足跟部位的壓瘡護理。《壓瘡的預防》中“支撐面”這一章，專門有一節(jié)闡述足跟的壓瘡預防方法?！笆中g室患者”這一章也提到了詳細的足跟擺放方法，來預防術中受壓?！秹函彽闹委煛分小爸蚊妗边@一章，則根據新的壓瘡分期法，提出了足跟部患有不同時期的壓瘡時，支撐面的應用與選擇。由此可見，足跟部與骶尾部相同，均為壓瘡發(fā)生的重點高危部位，應引起護理人員更多的關注與重視。

4 支撐面的使用

在兩套指南中，無論是壓瘡的預防還是治療，都專門有一章節(jié)詳細闡述支撐面在壓瘡護理中的應用。所謂支撐面是指普通床及床墊，各種充氣電動床及床墊、支架，天然或合成的羊皮墊、墊子、枕頭、氣圈，充氣或充水手套、輪椅及座椅、坐墊等各種協(xié)助分散壓力的裝置。與以往護理措施不同，指南中詳細介紹了不同支撐面的使用方法及注意事項，更加細化了各種裝置的臨床應用。

5 新技術的應用

隨著近年來創(chuàng)面護理新概念的推廣和應用，各種新的創(chuàng)面處理技術也紛紛應用于臨床。對于壓瘡治療的規(guī)范化，本次發(fā)布的指南進行了比較系統(tǒng)的推薦和指導。在《壓瘡的治療》中，分章節(jié)闡述了清洗、清創(chuàng)、敷料、感染、生物物理療法、生物敷料、生長因子、手術等各種治療手段的護理方法。對新開展的壓瘡治療技術，如新型敷料（水膠體敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、含銀敷料、止痛敷料、生物敷料和生長因子等）、光療、氧療、電磁波療法、超聲波、水療、負壓吸引技術、外科手術等，在應用與護理配合方面都進行了詳細的闡述與推薦，使這些新技術的應用更加規(guī)范化、系統(tǒng)化。

6 小結

壓瘡是全球護理人員關注的重點護理問題.

[1]胡美華,孟琳. 手術患者發(fā)生壓瘡的手術室相關原因分析及護理對策[J]. 護士進修雜志,2011,26（14）:1332-1333.

[2]許彩云. 壓瘡護理研究新進展[J]. 臨床護理雜志,2011,10（06）:50-53.

[3]周玉蘭,劉雪梅. 壓瘡的護理進展[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013,0（11）:149-151.

R473

A

1672-5018（2016）09-204-01