吳汝芳 黃海珊

湖北省武漢市華中科技大學附屬同濟醫(yī)院光谷院區(qū) 神經內科 430000

腦卒中患者出院計劃研究進展

吳汝芳 黃海珊

湖北省武漢市華中科技大學附屬同濟醫(yī)院光谷院區(qū) 神經內科 430000

本研究的目的綜合國內外文獻，探討如何建立腦卒中患者出院計劃護理方案，進而提升患者的自我護理能力、降低再次返院率。綜述結果發(fā)現(xiàn)腦中患者出院計劃實施的延續(xù)護理方案,能夠降低腦卒中患者二次卒中率;較大程度的提高患者出院后日常生活能力、出院后生存質量;同時對提高患者知識水平、出院指導依從性、護理滿意度有積極影響。

腦卒中；出院計劃；二次卒中率；日常生活能力；生活質量

腦卒中為臨床常見病，發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率高。中國現(xiàn)有腦卒中患者750萬人，每年新發(fā)250萬人，每年因腦卒中死亡約150萬人。隨著出院時間延長，能夠堅持康復鍛煉者迅速減少，堅持1個月占63.83%，1-2個月占3.22%，3個月以上僅占12.89%。此外，出院后醫(yī)療督促的中斷，患者出現(xiàn)漏服藥、不按要求服藥，難以戒煙、戒酒等一系列原因，導致腦卒中患者遵囑行為劇降。本文將綜合國內外文獻，探討如何構建有中國特色的個性化出院計劃方案并常規(guī)實施。

1.出院計劃的相關概念和內涵

出院計劃是促使患者從一個環(huán)境順利轉到另一個環(huán)境（包括社區(qū)醫(yī)院、老人院、患者家中）的護理過程。

出院計劃的內容和實施 美國醫(yī)院協(xié)會，界定出院計劃的意義是通過醫(yī)院、社區(qū)護理專業(yè)人員、病人、家屬共同合作，以確保病人在出院后均能獲得持續(xù)性護理，對于病人不但必須提供持續(xù)性照護，還需追蹤了解病人出院后的需求。出院計劃是合作性綜合團隊成員包括醫(yī)院內外的基本團隊、資源團隊和社區(qū)團隊等部分[1]。其中，基本團隊包括患者、護士、醫(yī)生、社會工作者等，資源團隊則由在醫(yī)院工作的經過專門培訓的、具有專業(yè)特長的高級專業(yè)人員構成，而社區(qū)團隊成員則來自社區(qū)的各有關組織機構[2]。出院計劃主要包括以下內容:結合出院后的環(huán)境和生活進行指導出院后的繼續(xù)護理確定更加適當?shù)某鲈簣鏊ㄟ^長期的觀察，介紹和調整必要的服務資源建立患者及家屬與相關醫(yī)務人員的有效溝通渠道決定最佳的出院時機[3]。出院計劃要制定目標，短期的目標在預期病人的照護需要可能產生變化，長期目標則在保證提供后續(xù)性的照顧[4]，在住院中護理人員就提供繼續(xù)性護理的知識，使每位病人、家屬及照顧者都能知道回家后的照顧方法，同時也能清楚如何獲得所需要的健康服務的社區(qū)醫(yī)療資源。目前，實施出院計劃已被認為是保證連續(xù)護理的基礎。

2.國內外進展

2.1 國外出院計劃模式的進展

國外相關研究表明，出院計劃能夠降低患者的病死率、再次入院率。有關文獻表明出院后經過長期的護理干預，實驗組與常規(guī)護理組相比可降低病死率，經過出院計劃干預者病死率相對危險度而未接受干預者病死率相對危險度為實行試驗組患者個月后病死率，與常規(guī)護理相比顯著下降，病死率分別、。制定出院計劃還可降低再次入院率。等對社區(qū)教學醫(yī)院提供?？圃号舍t(yī)生（指住院期間代替家庭醫(yī)生者）對患者制定出院計劃，結果發(fā)現(xiàn)有院派醫(yī)生者期間患者住院病死率下降了，并且這種低病死率維持了天。同時有效的出院計劃能降低醫(yī)療費用，減少住院天數(shù)、增加二級預防的效果。通過護理關注制定有效的出院計劃能減少出院后的護理問題。研究表明腦卒中患者出院后六個月，約有患者遺留偏癱，抑郁者不能行走，日常生活依靠他人，失語。以上問題需要醫(yī)護人員制定詳細的出院計劃，其中護士在患者出院前就應該對患者病史、癥狀、體征、服用藥物、以及實驗室檢查結果等進行綜合評估，制定出院康復計劃，與患者及其家屬討論出院后服藥、肢體的功能鍛煉以及護理問題，出院前就需要與社區(qū)護理有關人員進行溝通，在綜合以上的信息資料后，才能制定一個合理、實用的出院計劃，改善患者預后。

2.2 國內出院計劃模式的進展

我國尚未將出院計劃納入醫(yī)療護理常規(guī)，目前與出院計劃相類似的內容是出院指導。兩者有本質上區(qū)別，前者是以專業(yè)人員、患者、家屬共同解決患者出院后延續(xù)性照顧體系。其目標是改善患者的預后，減輕患者對家庭和社會的經濟負擔。而出院指導僅限于給待出院患者給予一定的服藥指導，無法覆蓋患者出院后一系列問題：如康復鍛煉、定期檢查服藥方法及其達到的效果、患者需求等問題。一些初步調查表明，患者出院后面臨的主要問題是沒有社區(qū)醫(yī)護人員給予康復指導，對于如何服藥、如何評價藥物療效及副作用則是無人問及，更不能奢談康復問題。在出院指導體系下，出院前護士缺乏對患者的評估和制定出院康復護理計劃，醫(yī)護人員不常與患者和家屬討論出院后的服務和康復護理，照顧者知識的缺乏，使患者出院后感到手足無措，出院后患者較難接受到醫(yī)護人員持續(xù)的指導[5]。患者出院后希望得到日常生活方面、健康方面和精神方面的援助，而出院指導很難做到這一點。因此，制定腦卒中患者出院計劃，改善其預后，是目前臨床護理迫切需要解決的問題。國內對出院計劃模式應用的研究不多。趙岳探討了連續(xù)護理過程中出院計劃模式的應用。劉玉玲等[6]對腦卒中病人制訂和實施出院計劃進行探討，但作者主要是征對腦卒中患者的促醒技術而制定出院計劃，沒有進行效果的評價。黃天雯等[7]提出醫(yī)院及社區(qū)建立及實施老年慢性疾病病人出院計劃模式等。李汝芬等[8]提出了基于出院準備服務概念的糖尿病健康教育的設想。這些都是對出院計劃的一定的嘗試，起到了很好的積極作用。

3.討論

可見，患者的出院已經不是單純由醫(yī)生根據(jù)其癥狀來決定，而需要由護士來做出最后的決定，她們?yōu)楸ＷC出院計劃的及時制定及有效落實起到了重要的作用。趙岳[9]提出，組織實施出院計劃的護士應具備豐富的臨床經驗、較高水平的?？浦R與專業(yè)自信，如果可能，由?？谱o士負責出院計劃，因其具有較高的?？扑胶蛥f(xié)調綜合能力，更能夠比較準確地判斷病人的長期需求，制定出相應的出院計劃。同時，也可有效地節(jié)省時間。之后，在?？谱o士的指導下，由普通護士與病人及其家屬共同實施下一步出院計劃。出院計劃實施過程中應注意的幾方面內容制定出院計劃要因人而異針對不同患者如病情制定不同水平的出院計劃，不能機械化，千篇一律。

根據(jù)以上文獻，作者擬采取隨機對照實驗，嚴格按照本研究的納入和排除標準、運用隨機數(shù)字表的方法分為實驗組和對照組,實驗組患者60例,對照組患者60例。使用已經設計好的出院疾患方案，調查使用出院計劃方案與否對患者的影響。內容包括兩組研究對象年齡、性別、教育程度、婚姻、職業(yè)情況、醫(yī)療支付方式、疾病類型、合并癥等一般人口學特征。評估的工具包括 BI量表、生存質量量表、患者依從性登記表、腦卒中知識問卷、滿意度調查表。對照組實施常規(guī)護理,實驗組實施常規(guī)護理并增加出院計劃干預。出院計劃干預的內容如下:成立團隊隊伍包括?？谱o士、醫(yī)生、康復理療師、社區(qū)護士;?？谱o士指導制定出院計劃;患者和照顧者知識的培訓;根據(jù)運動再學習方法(Moter Relearning Programe,MRP)和 Burnnstom分期制定個性化康復訓練流程;發(fā)放健康小冊子;制定患者出院后依從性登記表;電話隨訪。兩組患者出院后均隨訪1個月。

實驗組和對照組均在干預前、出院前3天、出院后一個月對患者的日常生活能力(Activities of Daily Living, ADL)、生存質量進行評價;干預前、出院前3天對兩組患者和照顧者進行腦卒中知識問卷調查;第六個月對兩組患者進行依從性、二次卒中率和出院后滿意度評價。

4.小結

國內對出院計劃模式構建尚處于起步階段，目前對出院計劃具體實施還在探索和完善之中。國外對出院計劃已有較多研究，國外出院計劃模式的成功經驗告訴我們，它是適應社會發(fā)展與醫(yī)療體制改革需要的新型模式。出院計劃作為一種現(xiàn)代化護理延續(xù)服務模式，能夠改善患者預后，同時降低醫(yī)療費用的支出。在下一步研究中，如何針對中國國情，制定適合中國國情的出院計劃，并評價其效果，是需要探討的重點，這也需要我們做進一步的研究。

[1]趙岳.探討連續(xù)護理過程中出院計劃模式的應用[J].中國護理管理,2007,7(7):78-80

[2]趙岳.對住出院患者實施出院計劃的研究進展[J].天津護理,2005,13(2):123.

[3]孫皎介紹日本出院計劃發(fā)展的近況[J].吉林醫(yī)學,2006,27(4):398-400

[4]黃明珠.公共衛(wèi)生護理學[M].尹作芊,總校.臺北:華杏出版股份有限司,1991:485-486.

[5]焦建余,王坤,黃東鋒,等.腦卒中患者出院準備服務與照顧者照顧能力關系的探討.中國康復醫(yī)學雜志,2005,20(6):461.

[6]劉玉玲,石霞,楊秀華,等.對腦卒中病人制定和實施出院計劃的探討[J].醫(yī)學創(chuàng)新研究,2008,5(9): 103.

[7]黃天雯,張小燕,成守珍,等.試論適合城市社區(qū)發(fā)展的老年慢性疾病患者出院后照護模式的構建[J].中國實用護理雜志,2009,25(4):51-53.

[8]李汝芬,安新榮,董愛紅,等.基于出院準備服務概念的糖尿病健康教育設想[J].中華護理教育,2008,5(2);65-66.

[9]趙岳.護士在實施出院計劃中的角色[J].天津護理,2005,13(6):185.

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