高　健

(南京財經(jīng)大學 公共管理學院，江蘇 南京　210023)

社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升的分析框架的構(gòu)建

高健

(南京財經(jīng)大學 公共管理學院，江蘇 南京210023)

摘要：通過深入分析當前社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次涉及的異地就醫(yī)、基金抗風險能力、道德風險三個重點方面，發(fā)現(xiàn)雖然統(tǒng)籌層次提升可以解決異地就醫(yī)、基金抗風險能力的問題，但是也會造成道德風險的增加，且道德風險應(yīng)當作為統(tǒng)籌層次設(shè)計的重點考慮。針對如何權(quán)衡統(tǒng)籌層次，首次提出醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升的分析框架。只有權(quán)衡改革帶來的利與弊，才能增進整個社會的福利和效用，也才能使醫(yī)療保險制度持續(xù)有效地運行下去。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；統(tǒng)籌層次；異地就醫(yī)；基金風險；道德風險

一引言

當前我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次大多數(shù)停留在縣市級，唯有海南和西藏兩個省份實行省級統(tǒng)籌。過低的統(tǒng)籌層次造成社會醫(yī)療保險“碎片化”，造成地區(qū)間政策差異，公平受損，流動人口就醫(yī)報銷困難。另外地區(qū)間的風險不能進行分擔，造成有些地區(qū)基金盈余有些地區(qū)虧空，影響社會和諧，同時也不利于社會醫(yī)療保險制度持續(xù)有效地發(fā)展。早在2009年3月，國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》文件中明確要求，應(yīng)該隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。隨后2009年7月，人社部和財政部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》，提出增強基本醫(yī)療保險基金共濟和保障能力，提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，到2011年基本實現(xiàn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的地級市統(tǒng)籌。在當前多數(shù)省份醫(yī)療保險都已實行地級市統(tǒng)籌的情況下，統(tǒng)籌層次是否該繼續(xù)提升到省級甚或全國，是學界正在探討的一個難題。

關(guān)于醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升，國內(nèi)學者大多持贊成的觀點，如賈洪波認為為保障流動人口的基本醫(yī)療保險權(quán)益，基本醫(yī)療保險基金應(yīng)該實施省級統(tǒng)籌。[1]袁妮認為統(tǒng)籌層次偏低不能滿足保險的大數(shù)法則、增加了異地就醫(yī)。[2]徐寧等認為當前統(tǒng)籌層次過低，醫(yī)療保險基金的資金規(guī)模有限，抵御疾病風險沖擊的能力較弱，且不利于流動人口醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、攜帶。[3]可見大多數(shù)學者都是支持統(tǒng)籌層次提升的，且大多是基于流動人口就醫(yī)問題、基金抗風險能力兩個角度，并沒有認識到提高統(tǒng)籌層次帶來的道德風險問題。而國內(nèi)外有學者認為道德風險是統(tǒng)籌層次設(shè)計需要重點考慮的重要因素。 如Manning 和 Marquis認為最優(yōu)的醫(yī)療保險覆蓋率，是風險降低獲得的收益和道德風險增加帶來的損失之間的權(quán)衡。[4]Wondon和James實證分析當風險池增大時，道德風險增大，表現(xiàn)為成員的努力程度減少；而當風險池接近于無限大時，成員的努力程度將為零；因此建議利用道德風險作為設(shè)定最優(yōu)風險池大小的依據(jù)。[5]林治芬和高建(2015)也認識到了我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升中道德風險的嚴重性，認為當前醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次受三個方面的影響，一是參保者異地就醫(yī)即時報銷的訴求，二是醫(yī)療保險基金抗風險能力，三是參保、經(jīng)辦和管理各方人員覬覦醫(yī)療保險基金的道德風險。[6]

縱觀現(xiàn)有文獻，仍然存在以下兩點不足：第一，國內(nèi)沒有將道德風險作為統(tǒng)籌層次設(shè)計的重要考慮因素，對于道德風險的嚴重程度認識不夠充分；第二，缺乏統(tǒng)籌層次決策的理論框架，因為統(tǒng)籌層次涉及流動人口異地就醫(yī)、醫(yī)?；鸬目癸L險能力、道德風險等方面，而三個方面隨著統(tǒng)籌層次提升呈現(xiàn)不同的變化，所以最終統(tǒng)籌層次決策應(yīng)在于這三個方面的權(quán)衡。本文通過深入探討我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升過程中的三個最重要且討論最多的問題，即異地就醫(yī)、基金抗風險能力、道德風險，最終給出我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升的權(quán)衡框架，以期為我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的決策提供參考。

二異地就醫(yī)問題

1.地區(qū)間政策差異，缺乏公平性。

當前社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，制度“碎片化”比較嚴重，地區(qū)間的政策差異較大。由于繳費、待遇等具體的醫(yī)保制度設(shè)計是基于各個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平而定的，經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)繳費低而待遇高，經(jīng)濟發(fā)展水平低的地區(qū)繳費高而待遇低。另一方面，藥品報銷目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄在地區(qū)之間也存在差別。這些政策的差異造成了地區(qū)之間的不公平，并不利于醫(yī)保制度的持續(xù)推行。

王群等(2010)通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遼寧省14個地級市共有69個統(tǒng)籌地區(qū)，沈陽經(jīng)濟區(qū)8個市有27個統(tǒng)籌地區(qū)。沈陽27 統(tǒng)籌地區(qū)之間醫(yī)保制度差異性較大，繳費基數(shù)、繳費比例、最低繳費年限(視為繳費年限)、待遇享受條件、門診待遇、住院待遇(起付線、封頂線、報銷比例)、異地就醫(yī)和信息管理系統(tǒng)方面存在很大的差異。[7]可見“碎片化”的醫(yī)療保險制度造成了社會的不公。而提升統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)原有統(tǒng)籌地區(qū)的合并，對統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實行統(tǒng)一的政策，參保者的繳費、待遇等都統(tǒng)一政策，這有利于社會醫(yī)療保險政策的持續(xù)，也有利于社會的和諧。

2.異地就醫(yī)報銷困難。

醫(yī)?；饘嵭械氖菍俚毓芾?，參保者異地就醫(yī)后仍需返回原參保地進行報銷，這給異地就醫(yī)帶來了很大的不便利性，其中以流動人口為主。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《中國流動人口發(fā)展報告2014》顯示，到2013年末，全國流動人口的總量為2.45億，超過總?cè)丝诘牧种?。如此龐大的流動人口?shù)量，帶來龐大的醫(yī)療服務(wù)需求，但是我國的社會醫(yī)療保險制度卻并沒有為之提供異地報銷的便利。鄭功成認為市縣級的統(tǒng)籌層次限制了參保者異地就醫(yī)的權(quán)益。[8]郭珉江和郭琳(2014)研究了流動人口異地就醫(yī)的狀況，由于往返報銷費用較高、手續(xù)復(fù)雜，往往選擇放棄報銷；另一方面，由于異地就醫(yī)費用較高，往往選擇便宜的診所或者不看病，醫(yī)療服務(wù)利用的意識較低。[9]賈洪波研究發(fā)現(xiàn)，流動人口異地就醫(yī)報銷手續(xù)繁瑣，導(dǎo)致流動人口就醫(yī)報銷周期長，大約在1～3個月的時間。[1]

基于流動人口就醫(yī)問題突出，部分典型城市為流動人口建立了單獨的社會醫(yī)療保險制度，如北京、上海、重慶等，但是運行過程中也存在很多的問題。張航空和張亮杰對當前流動人口醫(yī)療保險制度進行了探討，發(fā)現(xiàn)當前針對流動人口醫(yī)療保險制度存在很多問題，并建議取消流動人口醫(yī)療保險制度。首先，由于地方的政策不同，不利于轉(zhuǎn)移接續(xù)。其次，制度設(shè)計僅僅考慮了參與工作的流動人口，沒有涉及流動人口隨遷家庭成員。所以，這一嘗試也并不能夠從根本上解決流動人口的就醫(yī)、報銷問題。[10]

解決流動人口的異地就醫(yī)問題，是我國社會醫(yī)療保險制度設(shè)計不能回避的，也是我國社會和諧發(fā)展所必須要解決的。提升統(tǒng)籌層次，可以將流動人口覆蓋在同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，可有效減緩異地就醫(yī)的報銷困難問題。具體是實行省級統(tǒng)籌抑或全國統(tǒng)籌，則應(yīng)當綜合當前醫(yī)療保險制度運行情況而定。

3.異地結(jié)算平臺。

由于異地就醫(yī)問題突出，異地結(jié)算平臺在一定程度上滿足了人們異地就醫(yī)報銷的需求，《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》(人社部[2014]93號)明確強調(diào)建立和完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，推進異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標任務(wù)。但是仍然存在以下兩個問題：1.文件強調(diào)以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，并沒有覆蓋到流動人群、一次性就醫(yī)群體。2.過度的異地就醫(yī)造成原有參保地基金失衡。當前統(tǒng)籌層次過低，統(tǒng)籌單位眾多，允許各類異地就醫(yī)人員參與省級就醫(yī)結(jié)算平臺并不適宜，因為過多的異地就醫(yī)行為會帶來醫(yī)療費用的增加，會導(dǎo)致原有統(tǒng)籌區(qū)域的醫(yī)?；鹈媾R風險。何文炯等實證分析了異地就醫(yī)結(jié)算雖然使參保者就醫(yī)更加便利，但是會給醫(yī)?；鹬С鰩韷毫?，造成參保者原屬統(tǒng)籌區(qū)收不抵支。[11]

可見，結(jié)算平臺僅僅解決了異地就醫(yī)的報銷問題，但是地區(qū)間的政策差異、公平性問題并沒有解決，且同時帶來了醫(yī)?；痫L險問題，即造成參保者原屬統(tǒng)籌地區(qū)基金失衡。

三基金抗風險能力

醫(yī)療保險的共濟性要求醫(yī)療保險基金在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)能夠平衡醫(yī)療保險基金的收支。若統(tǒng)籌層次過小，各地區(qū)有贏有虧，則不能夠達到風險共擔的目的。由于經(jīng)濟、人口方面的原因，有些地區(qū)參保人數(shù)過少，有些地區(qū)參保人數(shù)過多，這就導(dǎo)致富裕的地方有結(jié)余，而貧困的地方醫(yī)療保險基金有缺口需要政府財政的支持，而財政過度的投入造成了不必要的浪費，這實際上有悖于醫(yī)療保險制度設(shè)計的初衷，沒有達到利用醫(yī)療保險平衡自身風險的原則。鄧敦和朱剛令認為當前醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，基金規(guī)模小，抗風險能力有限。[12]而提升統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域的合并，將有基金盈余的區(qū)域和有基金缺口的區(qū)域進行合并，可以實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)部的醫(yī)?；鸬钠胶?。

四道德風險問題

提升統(tǒng)籌層次后，隨著管理醫(yī)療保險的事權(quán)上移、患者就醫(yī)選擇和范圍擴大，醫(yī)療保險相關(guān)主體覬覦醫(yī)?；鸬牡赖嘛L險會增大。本文分別從患者、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)三個角度，分析隨著統(tǒng)籌層次提高，其道德風險的變化。

1.患者的過度醫(yī)療行為會增加。

基于委托代理機制，經(jīng)辦機構(gòu)作為委托人而患者作為代理人。但是患者會為了自身利益的最大化而過度使用醫(yī)療資源，造成了醫(yī)療資源的浪費，醫(yī)?；鹬С龅臄U大。國內(nèi)外學者用不同的方式驗證了道德風險的存在及其嚴重性，大多從自付比例的角度實證檢驗了患者的道德風險的存在，[13]自付比例提高后，患者門診醫(yī)療支出顯著下降28.6%-30.6%，但是健康狀況維持不變，這說明了醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風險是很嚴重的。雷振之、[14]杜治政、[15]劉振紅[16]等分析了我國當前醫(yī)療保險領(lǐng)域中的過度醫(yī)療行為，認為患者很多醫(yī)療支出都是浪費的，沒有必要的。

統(tǒng)籌層次提升后，隨著政策差異消除，患者就醫(yī)便利、報銷便捷，患者更加傾向于利用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，而這一就醫(yī)行為是客觀的、合乎人性的，同時也是難以管控的。袁妮認為實行市級統(tǒng)籌以后，患者會大量進入市級醫(yī)院看病，帶來醫(yī)療消費和保險基金支出的迅速增長。[2]而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源本身的價格相對較高，再加上患者道德風險行為，勢必會推高醫(yī)療支出，增加醫(yī)?；鹗罩胶獾膲毫Α?/p>

2.經(jīng)辦機構(gòu)的道德風險增加。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與人社部門存在一種委托代理關(guān)系，而統(tǒng)籌層次提升導(dǎo)致醫(yī)保管理的事權(quán)上移，勢必會導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在籌資、醫(yī)保監(jiān)督、基金管理方面的道德風險加大，同時不利于經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的議價。

首先，地方經(jīng)辦機構(gòu)責任淡化。醫(yī)療保險管理事權(quán)上移導(dǎo)致基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責任簡化，僅僅負責醫(yī)療保險的籌資與監(jiān)督，剝離了醫(yī)保基金的管理職責?；谖写硪暯?，這一責任的剝離將刺激地方經(jīng)辦機構(gòu)的道德風險行為的增加，地方經(jīng)辦機構(gòu)籌資動機會顯著下降，經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保患者、醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督的積極性也會下降。[17]王虎峰認為統(tǒng)籌層次的提高加劇了中央和分支機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)供給機構(gòu)間的信息不對稱，造成分支機構(gòu)籌資動機下降，籌資能力不足。[18]

其次，高層次的經(jīng)辦機構(gòu)基金管理問題突出。統(tǒng)籌層次提高后，醫(yī)保基金管理的盤子變大，對醫(yī)?；鹁哂泄芾頇?quán)限的高層次經(jīng)辦機構(gòu)的道德風險可能會加大，即擴大范圍支出或者違規(guī)挪用醫(yī)保基金。根據(jù)審計署2012年審計報告顯示，部分地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)擴大范圍或者違規(guī)使用醫(yī)保基金，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金9729.25萬元，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金4364.04萬元，違規(guī)基金用于經(jīng)辦機構(gòu)等單位工作經(jīng)費、平衡縣級財政、設(shè)備購買、委托理財?shù)?。可見，在統(tǒng)籌層次較低且醫(yī)?；鸨P子還比較小的情況下，經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)挪用的數(shù)額已如此龐大。若提高統(tǒng)籌層次，經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)挪用的數(shù)額必將更為龐大，且難以監(jiān)管。另一方面，由于統(tǒng)籌層次提升，中央對定點的醫(yī)療機構(gòu)距離增加。這就造成監(jiān)管成本上升，且難以監(jiān)管，最終增大基金支出的風險。[18]

最后，經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的議價問題。低層次的統(tǒng)籌有利于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的議價，有利于醫(yī)保基金的管理，因為各地區(qū)的經(jīng)辦機構(gòu)對其所在地的經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療機構(gòu)水平與價格有一定的了解。而高層次的醫(yī)療保險統(tǒng)籌會導(dǎo)致中央層面的醫(yī)保機構(gòu)不了解地方的醫(yī)療機構(gòu)。在這種信息不對等的情況下，不利于經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)商定合理的費用支付，同時中央對地方的醫(yī)?；鸸芾黼y度加大。王虎峰認為，雖然統(tǒng)籌層次提升表面上加強了醫(yī)療保險第三方的談判能力，但是實際上由于信息不對稱，實際支出控制能力反而下降了。[18]

3.醫(yī)療機構(gòu)“誘導(dǎo)需求”增加。

學界普遍認為醫(yī)生和患者之間存在著明顯的信息不對稱，醫(yī)生出于私利動機，利用信息不對稱誘導(dǎo)患者并提供過度的醫(yī)療服務(wù)。而隨著統(tǒng)籌層次提升，這一道德風險行為可能繼續(xù)擴大。隨著統(tǒng)籌層次提升，患者傾向于利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，且患者自身的道德風險行為使其希望過度利用醫(yī)療資源，而醫(yī)生又基于自身的私利動機，傾向于過度提供醫(yī)療資源。兩種因素相結(jié)合，導(dǎo)致實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)要大于患者自身所希望的醫(yī)療服務(wù)，更遠遠大于患者原本應(yīng)當接受的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療機構(gòu)的這種道德風險對于我國醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展有著阻礙影響。無論是否提升統(tǒng)籌層次，都應(yīng)當予以控制。當前我國正在進行“三醫(yī)聯(lián)動”的改革，醫(yī)藥分開、藥品價格市場、醫(yī)療保險支付制度的改革等舉措將有望緩解醫(yī)療機構(gòu)的這種道德風險。

五統(tǒng)籌層次提升的分析框架構(gòu)建

統(tǒng)籌層次提升可以解決原本分散化的統(tǒng)籌區(qū)域之間的政策差異、公平性問題、異地就醫(yī)報銷問題，且提升醫(yī)保基金抗風險能力，但是統(tǒng)籌層次提升也可能加劇患者、醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)三方的道德風險。那么我國社會醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次是否應(yīng)該繼續(xù)提升呢？筆者認為應(yīng)當綜合考慮統(tǒng)籌層次提升的利與弊的大小。

本文為了更為直觀的表達社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升中的利與弊，引入效用函數(shù)和社會福利的概念。假定u表示效用，x表示流動人口異地就醫(yī)，y表示醫(yī)保基金抗風險能力，z表示醫(yī)療保險涉及的三方所產(chǎn)生的道德風險。假定醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升會存在兩種情況，即利大于弊，弊大于利。(1)Δu(x)+Δu(y)>Δu(z)即社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升利大于弊，解決流動人口就醫(yī)和增強醫(yī)保基金抗風險能力所帶來的效用增加要大于道德風險所帶來的效用損失。統(tǒng)籌層次提升解決了流動人口的異地就醫(yī)，一方面，流動人口的幸福感有了很大的提升，整個社會的福利提升了；另一方面流動人口其實促進了流入地區(qū)的經(jīng)濟增長，所以帶來了效用的提升Δu(x)。統(tǒng)籌層次提升增強了醫(yī)?；鸬目癸L險能力，緩解了原來的盈虧不均、財政過多投入的狀況，所以醫(yī)?；鹫w的效用有了很大的提升，即Δu(y)。而統(tǒng)籌層次提升，帶來患者、醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)三方的道德風險的增加，過多的資源被浪費，社會福利或者效用是減少的，即Δu(z)是負的。在這種情況下，就應(yīng)該提升統(tǒng)籌層次。(2)Δu(x)+Δu(y)<Δu(z)即社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升弊大于利，道德風險導(dǎo)致的社會效用損失要大于流動人口就醫(yī)和基金抗風險能力帶來的效用增加。如果統(tǒng)籌層次提升，就醫(yī)選擇擴大和便利的就醫(yī)報銷帶來參保者過度追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這無疑會推高我國的醫(yī)療費用支出，造成資源的浪費。即使在這種情況下解決了流動人口就醫(yī)問題和基金抗風險能力，但是提升統(tǒng)籌層次仍是不合理的。

六總結(jié)

本文通過深入分析當前社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次涉及的異地就醫(yī)、基金抗風險能力、道德風險三個重點方面，發(fā)現(xiàn)雖然統(tǒng)籌層次提升可以解決異地就醫(yī)、基金抗風險能力的問題，但是也會造成道德風險的增加。由于道德風險本身作為醫(yī)療保險中市場失靈領(lǐng)域，應(yīng)當作為我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次設(shè)計時所需要考慮的因素。針對如何在異地就醫(yī)問題、醫(yī)療保險基金風險問題、道德風險問題三者之間權(quán)衡，本文提出醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升的分析框架。假設(shè)統(tǒng)籌層次提升存在兩種情況，(1)Δu(x)+Δu(y)>Δu(z)即社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升利大于弊，解決流動人口就醫(yī)和增強醫(yī)療保險基金抗風險能力所帶來的效用增加要大于道德風險所帶來的效用損失，這種情況下應(yīng)該提升統(tǒng)籌層次；(2)Δu(x)+Δu(y)<Δu(z)即社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升帶來的弊大于利，道德風險導(dǎo)致的社會效用損失要大于流動人口就醫(yī)和基金抗風險能力帶來的效用增加，這種情況下不應(yīng)該提升統(tǒng)籌。本文認為統(tǒng)籌層次的提升不應(yīng)盲目，而應(yīng)同時考慮統(tǒng)籌層次提升所帶來的正負效應(yīng)。只有權(quán)衡改革帶來的利與弊，才能增進整個社會的福利和效用，也才能使醫(yī)療保險制度持續(xù)有效地運行下去。

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Class No.:F840.684Document Mark：A

(責任編輯：蔡雪嵐)

Construction of Trade-off Theory of Enhancing Pooling Level of Social Health Insurance

Gao Jian

(School of Public Administration, Nanjing University of Finance &Economics, Nanjing, Jiangsu 210023，China)

Abstract：This paper analyzed three aspects of the social health insurance , such as the access medical service in a place other than the resident region, risks of health insurance fund and moral hazard. Although the access medical service in a place other than the resident region and risks of health insurance fund can be solved, but there will be more moral hazard which should be treated as a important factor when the pooling level is designed. How to balance the pooling level between different regions , this paper proposed a trade-off theory of enhancing pooling level of health insurance. The welfare of the whole society and effectiveness will be promoted and the health insurance system would be continued to operate if the pros and cons of reforms were weighted.

Key words：social health insurance; pooling level; access medical service in a place other than the resident region; risk of fund; moral hazard

中圖分類號：F840.684

文獻標識碼：A

文章編號：1672-6758(2016)02-0071-4

作者簡介：高健，在讀碩士，南京財經(jīng)大學公共管理學院。研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟學。