呂秋菊

210048　江蘇省 南京市江北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

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重癥醫(yī)學(xué)科15例患者意外拔管的原因分析和護理對策

呂秋菊

210048江蘇省 南京市江北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

目的分析重癥醫(yī)學(xué)科意外拔管的原因及護理對策，以提高對導(dǎo)管護理的質(zhì)量管理。方法回顧分析2008年8月至2015年9月，我院ICU發(fā)生的非計劃拔管15例病例資料，就其發(fā)生的原因和護理對策進行分析總結(jié)。結(jié)果15例意外拔管中男11例，女4例。最高年齡85歲，最低年齡23歲，平均年齡56歲。導(dǎo)管類型：氣管插管4例，占27%，深靜脈置管5例，占33%，胃管6例，占40%。發(fā)生意外拔管原因是多方面的如：導(dǎo)管因素，患者因素，醫(yī)護人員因素。結(jié)論對患者意外拔管進行及時有效地評估，妥善固定導(dǎo)管，安全有效的肢體約束，合理使用鎮(zhèn)靜劑，加強護患溝通，加強護理管理等措施可降低意外拔管的發(fā)生。

ICU，意外拔管，原因分析，護理對策

1 引言

非計劃拔管是指：為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管無意被拔除，其中包括未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意患者將導(dǎo)管自行拔除出，以及其他原因(包括醫(yī)護人員操作不當(dāng))造成的導(dǎo)管脫落，據(jù)統(tǒng)計，意外拔管后需要重新置管的患者病死率高達20%，一旦發(fā)生非計劃拔管，可能造成患者損傷，住院天數(shù)延長，費用增加，甚至危及生命，還會使重新置管率增加，增加了院內(nèi)感染的概率，同時埋下了醫(yī)患糾紛的隱患，因此非計劃拔管應(yīng)引起ICU醫(yī)護人員的高度重視。本文對15例非計劃拔管的原因及采取的的措施進行分析與總結(jié)。

2 臨床資料

回顧分析2008年8月至2015年9月，我院ICU發(fā)生的非計劃拔管15例病例資料，其中男11例，女4例。最高年齡85歲，最低年齡23歲，平均年齡56歲。導(dǎo)管類型：氣管插管4例，占27%，深靜脈置管5例，占33%，胃管6例，占40%。

3 意外拔管危險因素分析

3.1 導(dǎo)管因素，如氣管插管(切開)通過密閉式吸痰管接呼吸機輔助通氣，若呼吸機管道支架擺設(shè)不合理，加上密閉式吸痰管本身的重力，都會對導(dǎo)管產(chǎn)生牽拉而導(dǎo)致意外脫落。

3.2 患者因素

3.2.1 舒適度改變(1)病人對約束肢體有強烈的反感情緒，是導(dǎo)致意外拔管的原因之一(2)疼痛，活動受限，異物感，惡心，嘔吐。吸痰或侵入性操作引起患者強烈的不適感，暫時性語言障礙是導(dǎo)致拔管的重要因素。當(dāng)患者處于模糊，淺昏迷或麻醉蘇醒前期，其大腦網(wǎng)狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變，常伴不同程度的躁動不安，對異物刺激敏感性增加，極易發(fā)生意外拔管[1]。(3)心理因素：ICU是一個密閉的治療環(huán)境，加上沒有親人的陪伴，增加了病人的恐懼感。(4)其他如年齡、性格、文化背景、時間因素、性別等。

3.3 醫(yī)護人員因素

3.3.1 缺乏有效約束 清醒患者一般不愿意約束；術(shù)后麻醉未醒患者沒有約束，當(dāng)患者逐漸清醒的過程中，往往患者會拔管；有些患者煩躁，即使約束了，也有可能被掙扎松脫。

3.3.2 導(dǎo)管固定欠妥 導(dǎo)管固定在床單或患者衣服上，而未予適當(dāng)?shù)幕顒娱L度而牽拉脫出。導(dǎo)管固定不牢固，縫線松脫，由于出汗?jié)B出貼膜或膠布松脫。氣管插管或切開患者氣囊壓力不足。導(dǎo)管固定位置靠近手的位置。

3.3.3 未有效鎮(zhèn)靜 對躁動患者未予有效鎮(zhèn)靜。

3.3.4 護患溝通 清醒患者或術(shù)前醫(yī)護人員未與患者有效溝通，患者對置管的必要性認識不足。

3.3.5 醫(yī)護人員操作不當(dāng) 醫(yī)護人員交接班，翻身，轉(zhuǎn)運，外出檢查及其他操作時未嚴格遵守操作規(guī)程而導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。

3.3.6 護士資源分配不均 護士與病人數(shù)不對應(yīng)特別是高危時段，病人的病情與護士的能級不對應(yīng)。

3.3.7 護理人員因素 年輕護士知識經(jīng)驗不足，巡視不足，未認真交接班，護士未予以足夠重視，年輕護士風(fēng)險防范意識薄弱。

4 護理對策

4.1 加強意外拔管危險因素的評估，主要評估內(nèi)容包括對導(dǎo)管方面的評估，如導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)。評估病人的意識狀態(tài)，對意識清醒的患者護士應(yīng)向病人及家屬解釋，反復(fù)說明導(dǎo)管的必要性，暫時性及自行拔管的危險性，經(jīng)常到患者床邊給予精神支持，盡量滿足患者合理要求，增強患者信心，取得信任和配合。意外拔管高?；颊邞?yīng)重點交班，并在床頭貼上警示標(biāo)識。

4.2 妥善固定導(dǎo)管 氣管插管或氣管切開患者需要保持足夠的氣囊壓力，并定時監(jiān)測壓力，使其保持在25～30cmH2O氣管插管患者可用專用的導(dǎo)管保護套固定氣管插管。若特殊患者不可使用導(dǎo)管保護套，可用牙墊、口咽通氣管或注射器去掉針頭和活塞放入口腔并用膠布將其與氣管插管固定在一起后再用盤帶將兩者再次捆綁后打結(jié)繞頭部一圈固定于耳后。胃管可用膠布剪成蝶形，一邊纏繞固定在胃管上，一邊交叉固定在鼻翼上，也可在患者面頰部再貼一透明敷料或用盤帶固定好胃管后饒頭一圈并固定在耳后。尿管固定：將氣囊內(nèi)打生理鹽水，或在患者大腿內(nèi)側(cè)用膠布再固定一次，并留一定的活動度。深靜脈置管的固定：可讓醫(yī)生用縫線將導(dǎo)管固定在皮膚上，并“S”或“L”型用敷料或紗布固定。胸管、引流管及其它雙手可觸及的引流管，可用血管鉗先固定在床單上，并留一定的活動長度，再用大單折疊后覆蓋在引流管之上，再將被子蓋至患者腋下，將患者雙手置于被子之上并予保護性約束，再用U型披肩將患者上肢及肩部蓋好，必要時蓋兩床被子予保暖?；颊唧w位改變，交接班時，給患者行各種操作時應(yīng)密切觀察導(dǎo)管是否在位。如患者傷口滲出多應(yīng)密切觀察局部情況，及時更換敷料，并做好交接班，認真詳細做好記錄。

4.3 安全有效的肢體約束：有效的約束要保證病人雙手距離導(dǎo)管至少20cm[2],原則上是使病人肢體有一定的活動度，但不能碰到經(jīng)鼻或經(jīng)口的任意管道。同時應(yīng)該避免病人因體位改變而導(dǎo)致約束工具相對無效的情況出現(xiàn)，如患者雙手雖被約束，但患者通過自行抬頭及上身軀體，將導(dǎo)管靠近手的位置而拔管。對極度煩躁欲坐起的病人又不可使用鎮(zhèn)靜劑者，可以采取約束四肢，并用大單從雙側(cè)腋下將胸部約束，必要時用膝部約束帶，使用防拔管手套，使用胸部約束的患者應(yīng)密切觀察病人的呼吸、血壓、心率、指脈氧等情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即解除約束，匯報醫(yī)生處理。

4.4 合理使用鎮(zhèn)靜劑，加強藥效觀察，適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療可以使患者舒適安全減少痛苦，可以減慢心率降低血壓，減少體能消耗[3]。

4.5 加強護患溝通，提供持續(xù)有效的心理支持，清醒病人可使用肢體語言如手勢，點頭，文字語言，圖片，寫字板等向患者解釋病情，鼓勵患者表達自己的想法和疑問，并指導(dǎo)家屬在探視時鼓勵患者，避免刺激患者?？梢圆シ乓魳?，廣播，視頻或與患者聊天分散注意力?？梢越o病人拍照，讓病人直觀地看到自己目前的形象以及各種管道的位置，向病人詳細解釋各種管道的作用以及脫離后帶來的嚴重后果，以取得配合。保持患者舒適體位，盡量滿足患者的合理要求，保持病室安靜，溫濕度，光線適宜，操作輕柔，搶救病人時旁邊有清醒的患者應(yīng)使用床簾，并有護士陪伴安慰患者，消除恐懼心理。

4.6 加強護理管理(1)加強護理人員培訓(xùn)，對ICU護士進行防意外拔管知識培訓(xùn)，尤其是新進ICU護士，輪轉(zhuǎn)護士，低年資護士的理論和實踐培訓(xùn)，通過各種學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，讓護士掌握意外拔管風(fēng)險評估技巧，抓住工作重點，以及對重點時段重點病人重點管道的強化管理，合理有效的安排時間，提高對置管病人的重視，及時巡視，及時發(fā)現(xiàn)，制止意外拔管的發(fā)生，發(fā)生拔管后立即啟動應(yīng)急預(yù)案，并組織討論，查找原因提出解決方案，避免再次發(fā)生。制定保護導(dǎo)管的護理操作規(guī)范，流程，并嚴格執(zhí)行，加強對護士責(zé)任心的培養(yǎng)，認真交接班，全院使用統(tǒng)一管道標(biāo)識，及警示牌，及時有效的提醒護士，降低意外拔管的發(fā)生。(2)加強醫(yī)護協(xié)作[4]醫(yī)生每日評估置管的必要性，及時拔管，煩躁病人如無禁忌癥及時有效使用鎮(zhèn)靜，及時評估患者，是否有入住ICU的指征，盡快轉(zhuǎn)到普通病房，得到親人的關(guān)懷和照顧，清除恐懼和不適感，也可降低ICU綜合征的發(fā)生率。(3)加強護理質(zhì)量管理：及時上報不良事件，并且與績效考核掛鉤，從而引起護士的重視，護理組長與質(zhì)控人員經(jīng)常巡視患者，指導(dǎo)護理人員，降低意外拔管的發(fā)生。(4)改進設(shè)施、設(shè)備材料：使用新型導(dǎo)管保護套固定氣管插管，用柔軟透氣性好的腕帶或約束手套，使用粘性好對皮膚刺激性小的膠布或貼膜固定導(dǎo)管，使用的導(dǎo)管材質(zhì)軟硬度適宜，對傷口周圍皮膚刺激性小，減輕患者不適感。(5)合理排班：彈性排班，根據(jù)患者病人數(shù)，病情適當(dāng)增減護理人員，特別在中午晚間及凌晨5點至6點及操作集中的時間段，合理增加護理人員，并根據(jù)患者的病情和護理人員的能級安排相對應(yīng)的護理人員，實行小組負責(zé)制，組長認真履行職責(zé)，及時指導(dǎo)組員，保證患者安全。

5 小結(jié)

本文通過對15例意外拔管回顧性分析，認為發(fā)生意外拔管原因是多方面的，主要與患者舒適度改變，意識狀態(tài)，情感因素，醫(yī)護人員操作不當(dāng)，溝通不到位，未有效鎮(zhèn)靜劑約束有關(guān)。在ICU實際工作中，通過加強導(dǎo)管安全護理管理，強化護理人員安全意識，正確評估患者導(dǎo)管相關(guān)危險因素，有效鎮(zhèn)靜和約束，加強溝通等綜合預(yù)防措施，使科室意外拔管率明顯下降，有效提高了導(dǎo)管護理質(zhì)量，保障了患者安全。

[1] 何海崧.ICU患者意外拔管因素分析及護理對策(J).現(xiàn)代臨床護理， 2005，4(1)：16

[2]陸素平，梁桂霞.ICU患者意外拔管因素分析與護理(J).河北醫(yī)藥，2010，32(8)：1017

[3]黃艷，古雪秋.ICU患者鎮(zhèn)靜治療的觀察與護理(J).當(dāng)代護士，學(xué)術(shù)版，2007，10：29

[4]莊一渝，袁蓮風(fēng).醫(yī)護合作減低ICU氣管插管非計劃拔管發(fā)生率(J).護士進修雜志，2007，22(5)：417-419

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.096

2095—9559(2016)05—2573—02

2015-11-16