時利榮，崔成立，王靜，祁風靈，葛華，郭俊利，陳軍妹（內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭014010）

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腹式子宮切除術(shù)中0.6%甲磺酸羅哌卡因脊髓麻醉的有效劑量*

時利榮，崔成立，王靜，祁風靈，葛華，郭俊利，陳軍妹
（內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭014010）

摘要：目的觀察研究0.6%甲磺酸羅哌卡因在腹式子宮切除術(shù)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的有效劑量。方法隨機選取婦科腹式子宮切除術(shù)患者80例，按隨機數(shù)字表法分為4組，每組20例。單因素設(shè)計，采用序貫試驗的Robbins-Monro法，監(jiān)測血壓、心電圖、術(shù)中惡心、嘔吐，觀察感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯、術(shù)后并發(fā)癥及追蹤1個月后肝、腎功能是否發(fā)生變化，記錄達到有效劑量標準、超過有效劑量標準、未達到有效劑量標準的情況，并據(jù)此分析研究。結(jié)果在腹式子宮切除術(shù)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉中，應用0.6%甲磺酸羅哌卡因使蛛網(wǎng)膜下腔阻滯達到有效標準者的生命體征平穩(wěn)，心電圖未見明顯變化，術(shù)中偶有惡心，無嘔吐。其半數(shù)有效劑量（ED50）為15.33 mg，95%可信區(qū)間為13.56，16.76。結(jié)論0.6%甲磺酸羅哌卡因可以安全有效地應用于腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，ED50為15.33 mg，無明顯毒副作用，對循環(huán)影響較輕。

關(guān)鍵詞：0.6%甲磺酸羅哌卡因；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；有效劑量；腹式子宮切除術(shù)

Effective dose of 0.6% Ropivacaine mesylate for spinal block of combined spinal-epidural anesthesia of abdominal hysterectomy*

Li-rong Shi, Cheng-li Cui, Jing Wang, Feng-ling Qi, Hua Ge, Jun-li Guo, Jun-mei Chen
(Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital, Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, Baotou, Inner Mongolia 014010, China)

Abstract:Objective To study the effective dose of 0.6% Ropivacaine mesylate for spinal block of combined spinal-epidural anesthesia in abdominal hysterectomy. Methods Eighty patients of elective abdominal hysterectomy were selected randomly, given serial number and divided into four groups (20 in each group) according to the random number table. Single factor design was carried out for Robbins-Monroˊs procedure of sequential trials. The level of anesthesia plane of sensory nerve block and motor nerve block was observed. Blood pressure, electrocardiogram, nausea and vomiting were monitored, and postoperative side effects, changes in liver and kidney function one month after operation were tracked. Some criteria such as the effective-dose standard, the standard of over effective-dose and suboptimal dose standard were evaluated and recorded. The results were analyzed by statistic software 19.0. Results When the optimal standard of spinal block was attained by 0.6% Ropivacaine mesylate, the patients had smooth and steady life signs, and showed no changes of heart rhythm on ECG, sometimes nausea but no vomiting during operation. The median effective dose (ED50) was 15.33 mg, 95% confidence interval was from 13.56 to 16.76. Conclusions 0.6% Ropivacaine mesylate can be used safely and effectively for spinal block with combined spinal-epidural anesthesia. Its ED50 is 15.33 mg. It does not have significant toxic or side effects, and only produces mild effect on circulation system.

Keywords: 0.6% Ropivacaine mesylate; spinal block; effective dose; abdominal hysterectomy

甲磺酸羅哌卡因是一新型酰胺類局部麻醉藥，穩(wěn)定性好，藥代動力學與鹽酸羅哌卡因相似[1]，神經(jīng)毒性較弱，已廣泛應用于臨床麻醉，推測其在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中可能對循環(huán)影響較小。國外文獻未見甲磺酸羅哌卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔的有關(guān)報道。汪俊芳等[2]報道大鼠蛛網(wǎng)膜下腔注射甲磺酸羅哌卡因，高濃度時麻醉起效時間縮短，作用維持時間延長，可引起脊髓神經(jīng)損傷，其嚴重程度與濃度相關(guān)，但神經(jīng)功能可以恢復；陳朝輝等[3]報道甲磺酸羅哌卡因用于腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉（以下簡稱腰硬聯(lián)合麻醉）。本研究以腹式子宮切除術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉來評價0.6%甲磺酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的有效劑量及作用，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取內(nèi)蒙古包頭地區(qū)患子宮腺肌瘤或多發(fā)子宮肌瘤擇期行腹式子宮切除術(shù)患者80例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society Of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級，年齡45～60歲，體重50～70 kg，身高1.55～1.70 m。

1.1.1納入標準無酰胺類局部麻醉藥過敏史，無濫用藥物史，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患史，無血液系統(tǒng)疾患史，無精神疾病史，無腰椎疾患手術(shù)史，無脊柱側(cè)彎，可以進行漢語言溝通，肝腎功能正常者。

1.1.2甲磺酸羅哌卡因1.2%甲磺酸羅哌卡因（120 mg/10 ml）商品名：力蒙樂（國藥準字H20060477），西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)。0.6%甲磺酸羅哌卡因配方A為2.0 ml 1.2%甲磺酸羅哌卡因+0.4 ml 10%葡萄糖+1.6 ml 0.9%生理鹽水；0.6%甲磺酸羅哌卡因配方B為1.2%甲磺酸羅哌卡因+等量0.9%生理鹽水。

1.1.3器械一次性腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉包（江蘇華星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），16號硬膜外穿刺針，5號筆尖式型蛛網(wǎng)膜下穿刺針，多功能監(jiān)護儀（ZONDAN牌，DS120E型，深圳市和心重典醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)）。備好麻黃素、阿托品、麻醉機和全身麻醉插管包（喉鏡、氣管插管導管、氣管插管導絲等）。本研究經(jīng)包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會及醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署書面知情同意書?；颊甙慈朐喉樞蚓幪枺噪S機數(shù)字表法分為4組，每組20例，劑量增減梯度為1.8 mg,分別為：A組13.2 mg/2.2 ml，B組15.0 mg/2.5 ml，C 組16.8 mg/2.8 ml，D組18.6 mg/3.1 ml。實現(xiàn)單因素、隨機分組設(shè)計，完全雙盲隨機選取病例。采用序貫試驗中的Robbins-Monro隨機逼近法分析。

1.2實驗方法

1.2.1麻醉方式患者入手術(shù)室后從上肢開放一條靜脈，麻醉前予以杜冷丁25 mg、非那根12.5 mg，入壺靜脈滴入。麻醉以左側(cè)臥位L2～3穿刺腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，一次性穿刺成功。硬膜外穿刺針和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針的凹面向頭端。見腦脊液通暢流出后，推注配好的0.6%甲磺酸羅哌卡因配方A，劑量不等，蛛網(wǎng)膜下腔藥液以隨機數(shù)字按照參考文獻[3-4]從15.0 mg開始給藥，推注速度30～60 s。硬膜外腔置入導管向頭端；拿沒有針尖斜面的針頭測試麻醉平面，未達到有效標準者從硬膜外導管追加0.6%甲磺酸羅哌卡因配方B（≤10 ml），補充麻醉藥物，以提高麻醉平面滿足手術(shù)的需要。麻醉后取仰臥位，即吸氧，收縮壓＜90 mmHg予以10 mg麻黃素，心率（heart rate，HR）＜55次/min予以0.25 mg阿托品。觀察基礎(chǔ)0（T0）、15（T1）、30（T2）和45 min（T3）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心電圖、麻醉平面水平、運動神經(jīng)阻滯及術(shù)中惡心、嘔吐，追蹤1個月后肝、腎功能變化。

1.2.2判斷標準判斷標準分為3種：①有效標準：麻醉平面達到T6[5]，且髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不能活動，未感覺到疼痛，腹肌松弛。②未達到有效標準：麻醉平面達到T8，且髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不能活動；或者麻醉平面達到T10，且髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不能活動；或者麻醉平面達到T12，且髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不能活動，甚或感覺疼痛，腹肌緊張。③藥效超出有效標準：麻醉平面達到T4，且髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不能活動，未感覺到疼痛。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用單因素方差分析，組內(nèi)比較用重復測量方差分析，計數(shù)資料以率表示，用Fisher確切概率法檢驗，劑量關(guān)系和有效劑量用線性回歸分析及Probit概率單位法進行分析，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較

4組年齡、體重、身高、體重指數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2血流動力變化

4組平均動脈壓、心率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

患者感覺阻滯平面與A組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；用運動神經(jīng)阻滯注藥15 min后，4組患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不能活動，B、C、D 3組間和組內(nèi)T1、T2和T3時間感覺阻滯平面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；運動神經(jīng)阻滯時間為髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不能活動至能活動的時間。見表3。

表1　一般資料比較（n=20）

表2　4組血流動力變化比較（n=20，±s）

表2　4組血流動力變化比較（n=20，±s）

注：1）與A組比較，P＞0.05；2）與T0比較，P＜0.05

組別　指標　T0　T1　T2　T3A組　MAP/（mmHg）　87.55±6.62　84.35±6.61　82.05±4.852）　79.05±4.652）HR/（次/min）　80.90±7.78　76.15±6.54　72.20±5.262）　70.25±4.422）B組　MAP/（mmHg）　85.50±8.191）　79.60±8.13　78.95±7.16　76.90±6.912）HR/（次/min）　80.30±5.661）　78.20±7.95　74.15±5.182）　72.50±6.012）C組　MAP/（mmHg）　90.65±8.521）　80.90±6.402）　78.00±5.772）　77.10±5.472）HR/（次/min）　81.30±10.551）　73.75±9.06　71.95±7.942）　70.95±7.722）D組　MAP/（mmHg）　91.15±9.421）　80.35±9.052）　76.25±7.202）　77.55±5.992）HR/（次/min）　76.60±10.291）　73.00±10.00　73.00±9.24　72.45±8.31 F值　MAP/（mmHg）　9.503 HR/（次/min）　4.233 P值　MAP/（mmHg）　0.000 HR/（次/min）　0.000

2.3劑量反應關(guān)系

各組達到有效標準率與其對應劑量的對數(shù)呈現(xiàn)S形，基本符合劑量反應關(guān)系曲線圖形。見附圖。

線性回歸分析劑量對數(shù)（x）與概率單位（y）的方程為y=-4.05+7.66x；達有效標準者采用Probit概率單位法，計算半數(shù)有效劑量（50% effective dose，ED50）為15.33 mg，其95%可信區(qū)間為13.56，16.76。達有效標準、未達有效標準、藥效超出有效標準例數(shù)見表4。

2.4相關(guān)作用

表3　4組感覺神經(jīng)阻滯平面比較和運動神經(jīng)阻滯時間比較（n=20，±s）

表3　4組感覺神經(jīng)阻滯平面比較和運動神經(jīng)阻滯時間比較（n=20，±s）

注：1）與A組T1比較，P＜0.05；2）與A組T2和T3比較，P＜0.05

組別　感覺神經(jīng)阻滯平面　運動神經(jīng)阻滯時間/h T1　T2　T3A組　8.95±2.11　7.40±0.94　7.3±0.98　4.85±1.01 B組　6.45±1.051）　6.45±1.151）　6.55±0.99　4.85±0.99 C組　6.25±1.121）　6.25±1.121）　6.35±0.991）　4.45±0.72 D組　5.80±0.831）2）　5.65±0.671）2）5.70±0.661）2）　5.23±1.09 F值　13.817　2.151 P值　0.000　0.101

80例患者手術(shù)中無心律失常、嘔吐，偶爾出現(xiàn)低血壓、心動過緩、惡心。達有效標準者僅個別惡心。4組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后追蹤1個月，肝、腎功能無明顯改變。術(shù)后無神經(jīng)損傷現(xiàn)象。

附圖　劑量反應關(guān)系

表4　4組有效標準、藥效超有效標準、未達有效標準比較（n=20，例）

3　討論

本研究選用內(nèi)蒙古包頭地區(qū)婦科腹式子宮切除術(shù)患者作為研究對象，盡可能減少混雜干擾因素。依據(jù)參考文獻[3-4，6-8]，應用0.6%甲磺酸羅哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，以減少麻醉藥物蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)損傷副作用，提高安全性能。感覺阻滯平面與A組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明隨著0.6%甲磺酸羅哌卡因劑量增加，感覺阻滯平面有提高的趨勢，其中D組療效顯著。但麻醉平面上升，增加呼吸抑制的可能性，引起潛在的危險隱患。運動神經(jīng)阻滯時間比較差異無統(tǒng)計學意義，與達不到有效標準要求、硬膜外追加麻醉藥物相關(guān)。在滿足婦科子宮切除術(shù)的同時，未見局部麻醉藥物的神經(jīng)毒性反應現(xiàn)象，與陳朝輝等[3]報道相近似；但未做分子生物學方面的檢測，有待進一步深入研究。相關(guān)副作用比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與孫衛(wèi)楠等[4]報道的相似。血壓、心率組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與任靜華等[8]報道相近似。D組心率組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明0.6%甲磺酸羅哌卡因存在個體差異性。

本研究遵循患者知情、不傷害、有利、尊重及公正的原則，必要時出具醫(yī)療保險。先經(jīng)過0.6%甲磺酸羅哌卡因在婦科腹式子宮切除術(shù)患者的預實驗，找出0.6%甲磺酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯合適的劑量安全范圍；達有效標準、未達有效標準、藥效超出有效標準的例數(shù)組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與研究設(shè)定的標準有關(guān)。以婦科開腹子宮切除術(shù)患者為研究對象，計算出0.6%甲磺酸羅哌卡因ED50為15.33mg，95%可信區(qū)間為13.56，16.76，較陳朝輝等[3]報道的從產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)得出的甲磺酸羅哌卡因ED50偏高，與研究設(shè)計婦科開腹子宮切除術(shù)患者及手術(shù)醫(yī)生肌松要求較高有關(guān)；比Chen[9]和Stroumpoulis等[10]報道的將鹽酸羅哌卡因或者復合芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)得出的ED50偏高，同樣比Lee[11]和Marc等[12]以鹽酸羅哌卡因或復合舒芬太尼應用于下肢手術(shù)得出的ED50也偏高，這可能與甲磺酸或鹽酸酰胺類局部麻醉藥的分子結(jié)構(gòu)、研究人群，或復合阿片類藥物及術(shù)式等有關(guān)。0.6%甲磺酸羅哌卡因劑量反應關(guān)系曲線與藥物劑量反應曲線相似[13]，符合劑量反應的量效關(guān)系曲線形式，說明0.6%甲磺酸羅哌卡因及其劑量對人體藥物代謝影響不大，不會產(chǎn)生明顯的肝、腎功能損傷，與王春雨等[14]報道的甲磺酸羅哌卡因不影響肝、腎功能相似。

綜上所述，0.6%甲磺酸羅哌卡因可用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，其50%有效劑量ED50為15.33mg，95%可信區(qū)間為13.56，16.76。0.6%甲磺酸羅哌卡因?qū)θ梭w不產(chǎn)生明顯的毒副作用，不影響肝、腎功能，藥物代謝良好，并且對心血管系統(tǒng)影響較小，與王志濤等[15]報道的應用0.4%甲磺酸羅哌卡因結(jié)果相近似。因此，推薦將0.6%甲磺酸羅哌卡因應用于脊髓麻醉。

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（童穎丹編輯）

*基金項目：內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會資助項目（No：201302105）

收稿日期：2015-08-13

文章編號：1005-8982（2016）03-0092-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.03.019

中圖分類號：R614.41

文獻標識碼：B