鄭霞飛 陳華娟 徐麗娟 李春芳

心功能檢測在判斷新生兒窒息腦損傷和心肌損傷的臨床應(yīng)用價值分析

鄭霞飛 陳華娟 徐麗娟 李春芳

目的探討心功能檢測在判斷新生兒窒息腦損傷和心肌損傷的臨床應(yīng)用價值。方法30例足月健康新生兒(正常對照組)、50例重度窒息足月新生兒［單純窒息9例(單純窒息組)、合并腦損傷15例(窒息+腦損傷組)、合并心肌損傷13例(窒息+心肌損傷組)以及合并腦損傷、心肌損傷13例(窒息＋腦損傷、心肌損傷組)］,行超聲心動圖檢查,比較健康與窒息新生兒左室等容收縮時間(ICT)、左室等容舒張時間(IRT)、左室射血時間(ET)、左室Tei指數(shù)及三尖瓣返流(TR)發(fā)生率。結(jié)果與正常對照組相比,窒息新生兒左心室Tei指數(shù)、IRT、ICT明顯增高(P＜0.05),ET明顯降低(P＜0.05),TR發(fā)生率顯著提高(P＜0.01)；單純窒息組、窒息+腦損傷組、窒息+心肌損傷組及窒息＋腦損傷、心肌損傷組左心室Tei指數(shù)遞次增加,對癥治療后患兒Tei指數(shù)明顯降低(P＜0.05)。結(jié)論心功能檢測無創(chuàng)、易行,有助于判定窒息新生兒并發(fā)腦損傷和(或)心肌損傷的可能性、嚴(yán)重程度以及預(yù)后。

心功能檢測；新生兒；窒息；腦損傷；心肌損傷

窒息所致嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒常導(dǎo)致新生兒發(fā)生多系統(tǒng)、多臟器損害,以腦損傷、心肌損傷居多。及時發(fā)現(xiàn)和評估窒息后新生兒腦、心肌損傷程度,對于指導(dǎo)臨床診斷和治療意義重大。超聲心動圖通過測量心臟形態(tài)、血流速度參數(shù)來評價新生兒心功能的準(zhǔn)確性已被國內(nèi)外許多研究證實(shí)［1,2］,是可行、可信的,但關(guān)于其判斷新生兒窒息腦損傷、心肌損傷方面的應(yīng)用仍較少報道。本科對50例重度窒息足月新生兒進(jìn)行了超聲心動圖檢查,并與30例正常新生兒對照分析,旨在發(fā)現(xiàn)反映新生兒心、腦器官損害的敏感指標(biāo),為早期診療提供依據(jù),報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月～2015年2月本科收治的50例重度窒息足月新生兒為研究對象,男28例,女22例；胎齡38～41周；日齡5 h～2 d；體重2200～3700 g。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重度窒息,指Apgar評分1min≤3分,延續(xù)至5min時仍≤5分,和(或)出生時臍動脈血?dú)鈖H≤7.00；②母親分娩史等資料詳細(xì)。排除因?qū)m內(nèi)病毒感染遺傳代謝性疾病、先天性心臟畸形、顱骨骨折或其他先天原因所引起的腦損傷和心肌損傷。參照金漢珍等《實(shí)用新生兒學(xué)》腦損傷、心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］,將窒息患兒分為單純窒息組9例、窒息+腦損傷組15例、窒息＋心肌損傷組13例以及窒息+腦損傷、心肌損傷組13例共四組。另選擇同時期出生的30例足月健康新生兒為正常對照組,男18例,女12例；生后1min Apgar評分均＞7分；胎齡38～42周；日齡6 h～2 d；體重2300～3500 g。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 新生兒窒息者入院24 h內(nèi)和恢復(fù)期(10～14 d)分別行二維及多普勒超聲檢查。受檢患兒自然安靜狀態(tài),取平臥位或左側(cè)臥位,充分暴露心前區(qū)。使用德國西門子S-2000型心臟彩超儀,探頭4 WC,探頭頻率為2.5～5 MHz。測量指標(biāo)包括：ICT、IRT及ET,并計算左室Tei指數(shù)：Tei=(ICT+IRT)/ ET。心臟標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面啟動彩色多普勒功能,仔細(xì)觀察胎兒三尖瓣右房面有無返流血彩,統(tǒng)計各組新生兒TR發(fā)生率,其中多普勒反流速度0.5～1.0 m/s為輕度,1.0～1.8 m/s為中度,＞1.8 m/s為重度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左心室Tei指數(shù)、ICT、IRT和ET檢測結(jié)果比較 與正常對照組相比,窒息新生兒左心室Tei指數(shù)、IRT、ICT明顯增高(P＜0.05),ET明顯降低(P＜0.05),TR發(fā)生率顯著提高(P＜0.01)；單純窒息組、窒息+腦損傷組、窒息+心肌損傷組及窒息＋腦損傷、心肌損傷組Tei指數(shù)遞次增加。見表1,表2。

2.2 窒息并心肌損傷和(或)腦損傷新生兒急性期和恢復(fù)期Tei指數(shù)比較 窒息并心肌損傷和(或)腦損傷患兒經(jīng)規(guī)范治療1～2周后,癥狀好轉(zhuǎn),與急性期檢測指標(biāo)比較,患兒左心室Tei指數(shù)均明顯改善(P＜0.05)。見表3。

表1 窒息組與對照組左心室Tei指數(shù)、ICT、IRT和ET檢測結(jié)果比較(±s)

表1 窒息組與對照組左心室Tei指數(shù)、ICT、IRT和ET檢測結(jié)果比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) Tei指數(shù) ICT(t/ms) IRT(t/ms) ET(t/ms)單純窒息組 9 0.543±0.112a 47±6a 45±5a 173±12a窒息+腦損傷組 15 0.570±0.130a 49±3a 52±6a 171±10a窒息＋心肌損傷組 13 0.585±0.120a 47±6a 51±6a 171±12a窒息＋腦損傷、心肌損傷組 13 0.591±0.130a 51±5a 53±8a 170±11a正常對照組 30 0.382±0.110 34±7 36±7 183±16

表2 窒息組與對照組TR發(fā)生情況比較(n,%)

表3 窒息并心肌損傷和(或)腦損傷新生兒急性期和恢復(fù)期左心室Tei指數(shù)的比較(±s)

表3 窒息并心肌損傷和(或)腦損傷新生兒急性期和恢復(fù)期左心室Tei指數(shù)的比較(±s)

注：與急性期比較,aP＜0.05

分組 例數(shù) Tei指數(shù) P急性期 恢復(fù)期單純窒息 9 0.543±0.112 0.387±0.210a ＜0.05窒息+腦損傷 15 0.570±0.130 0.390±0.195a ＜0.05窒息+心肌損傷 13 0.585±0.120 0.395±0.175a ＜0.05窒息+腦損傷、心肌損傷 13 0.591±0.130 0.397±0.186a ＜0.05

3 討論

腦損害、心臟功能障礙是新生兒窒息后多臟器損傷的重要部分,其中腦損害發(fā)生率29%～72%,心臟為25%～46%,窒息程度越重,臟器損害程度越嚴(yán)重［4］。目前臨床用于新生兒腦損傷的評估方法主要有經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱CT、磁共振成像(MRI)、腦電圖等,但由于床邊應(yīng)用不便、檢查耗時長以及易受偽跡干擾且難于解讀等原因,上述方法臨床應(yīng)用中均存在一定的局限性［5］。心臟型肌激酶同功酶(CK-MB)一直被公認(rèn)為是診斷心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其升高持續(xù)時間僅24～36 h,不利于持續(xù)評估心肌損害改善預(yù)后情況,限制了其臨床應(yīng)用價值。

超聲心電圖是測定心功能,觀察心臟結(jié)構(gòu)及血流狀態(tài)的一種無創(chuàng)性檢查方法,較心電圖應(yīng)用更加優(yōu)越。窒息后心肌缺氧缺血會導(dǎo)致心肌有氧代謝、細(xì)胞能量代謝發(fā)生障礙,三磷酸腺苷(ATP)生成減少,導(dǎo)致心肌損傷。窒息引起的嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒會造成代謝過程中許多關(guān)鍵酶類活性下降,鈣泵轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,線粒體嚴(yán)重受損,使生成ATP進(jìn)一步減少［6］。同時,胞漿內(nèi)H+與Ca2+競爭結(jié)合肌鈣蛋白對心肌興奮收縮藕聯(lián)機(jī)制的破壞,氧自由基的大量產(chǎn)生,都直接或間接地加重了心肌細(xì)胞的損害,造成心肌收縮與舒張功能降低甚至引起心力衰竭,但因其臨床表現(xiàn)無缺乏特異性,診斷時易被忽視。Tei指數(shù)是評估心臟收縮和舒張整體功能的重要指標(biāo),應(yīng)用于影像學(xué)測量時不受心臟幾何形態(tài)、心率、二維圖像質(zhì)量等因素影響,可靠性、可重復(fù)性好［7］。ICT、TRT和ET是Tei指數(shù)計算涉及的心動周期中的重要時相,其中心肌損傷過程中ATP的利用、Ca2+的內(nèi)外流均發(fā)生于ICT、TRT兩個重要時相中。據(jù)S?vman等［8］報道發(fā)現(xiàn),心臟收縮、舒張功能障礙時分別表現(xiàn)為ICT延長和IRT延長,ET均會縮短,使Tei指數(shù)增加。本研究發(fā)現(xiàn)與正常對照組比較,窒息患兒Tei指數(shù)顯著升高(P＜0.05),單純窒息患兒、腦損傷、心肌損傷以及合并心肌損傷和腦損傷患兒Tei指數(shù)遞次增加,說明在評價窒息后心肌損害患兒心功能方面,Tei指數(shù)具有準(zhǔn)確、敏感等優(yōu)點(diǎn),與血清CK-MB檢查須反復(fù)采血、增加患兒感染機(jī)會等問題比較,利用超聲心動圖測量Tei指數(shù)更加簡便易行,易為患兒家長接受［9］。

TR是指在心室收縮期,右心室的血液經(jīng)三尖瓣口返流入右心房的現(xiàn)象。部分正常的胎兒亦有可能出現(xiàn)三尖瓣返流,這與胎兒循環(huán)系統(tǒng)的特殊性有關(guān),本組研究中正常對照組30例新生兒中也發(fā)現(xiàn)1例。此外,導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常,心律失常等是導(dǎo)致胎兒病理性TR的主要原因,觀測還發(fā)現(xiàn),窒息后新生兒TR發(fā)生率高達(dá)42.0%,這可能與乳頭肌出現(xiàn)暫時性缺血有關(guān),且腦損傷組、心肌損傷組及合并腦、心肌損傷組患兒TR發(fā)生率均在1/3以上,與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

新生兒重度窒息所致多臟器損害,嚴(yán)重者可致心力衰竭、休克甚至死亡。因多系統(tǒng)損害混雜,新生兒窒息后反應(yīng)不典型,而合并心肌損害、腦損害者常因其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出,臨床多行CK-MB或心電圖檢查,忽視了腦損傷的可能性,而超聲心動圖可以直觀地觀察患兒心臟的解剖結(jié)構(gòu)及活動狀態(tài)異常,具有無創(chuàng)性及準(zhǔn)確性雙重特點(diǎn),對判斷重度窒息新生兒腦損傷、心肌損害及其預(yù)后具有重要價值［10］。本研究結(jié)果顯示,通過2周左右規(guī)范化治療如糾酸、給氧、血管活性藥物減輕心臟負(fù)荷等,解除缺氧缺血狀態(tài)后,患兒受損的心肌細(xì)胞可逐步恢復(fù)或者得到功能代償,恢復(fù)期Tei指數(shù)與急性期比較明顯改善(P＜0.05)。

綜上所述,作者認(rèn)為窒息新生兒心功能檢測有助于判定其并發(fā)腦損傷和(或)心肌損傷的可能性、損傷嚴(yán)重程度以及預(yù)后,且超聲心動圖無創(chuàng)、易行,已在各級醫(yī)院常規(guī)開展,具有臨床推廣價值。

［1］Memon S,Shaikh S,Bibi S.To compare the outcome (early) of neonates with birth asphyxia in-relation to place of delivery and age at time of admission.J Pak Med Assoc,2012,62(12):1277-1281.

［2］施麗娜.新生兒窒息對腦動脈血流的影響分析.中國婦幼保健,2015,30(3):387-389.

［3］金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:762-772.

［4］中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會.新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議.中國當(dāng)代兒科雜志,2013,15(1):1.

［5］郭鵬.NGF早期干預(yù)對重度窒息新生兒腦損傷程度及MBP和酸性鈣結(jié)合蛋白S-100的影響.中國醫(yī)學(xué)工程,2014,22(11):154-155.

［6］張錫綱,裘華興,蔣寧.常規(guī)MRI與DWI結(jié)合在新生兒窒息顱腦中的臨床應(yīng)用.中國優(yōu)生與遺傳雜志,2014,22(7):97-98.

［7］孫瑾,曲文君,倪波,等.大連市新生兒窒息影響因素分析.中國公共衛(wèi)生,2014,30(7):974-976.

［8］S?vman K,Heyes MP,Svedin P,et al.Microglia/Macrophage-Derived inflammatory mediators galectin-3 and quinolinic acid are elevated in cerebrospinal fluid from newborn infants after birth asphyxia.Transl Stroke Res,2013,4(2):228-235.

［9］項闈風(fēng).Ⅲ度羊水污染窒息患兒與羊水無異常窒息患兒腦損傷程度的臨床分析.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(2):85-86.

［10］金紅旭,柳云恩,張玉彪,等.硫化氫對腹主動脈縮窄致心肌損傷大鼠心肌組織COXⅡ表達(dá)的影響.臨床急診雜志,2014,15(11):651-655.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.032

2016-03-29］

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