趙龍，劉志平，王堅(jiān)，郭俊曉，任杰，李育敏

· 論著 ·

腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的臨床價(jià)值

趙龍1，劉志平1，王堅(jiān)1，郭俊曉1，任杰1，李育敏1

目的探究腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的臨床價(jià)值。方法回顧性分析內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科2010年1月～2013年1月收治的60例行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，其中男性45例，女性15例，平均年齡（61.3±18.1）歲。所有患者在術(shù)前均通過CT血管造影（CTA）評(píng)估病情，術(shù)中通過血管造影確定手術(shù)部位，并將移植物經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入胸主動(dòng)脈封閉夾層裂口。分析患者的臨床資料，并對(duì)患者進(jìn)行為期2年的隨訪，統(tǒng)計(jì)生存率和不良事件發(fā)生情況。結(jié)果42例患者表現(xiàn)為單一夾層裂口，18例表現(xiàn)為多裂口；第一裂口在左鎖骨下動(dòng)脈水平的有51例，在胸主動(dòng)脈水平的有9例。60例左鎖骨下動(dòng)脈開口胸主動(dòng)脈平均直徑為（28.9±4.6）mm，第一裂口距左鎖骨下動(dòng)脈平均距離為（23.1±8.2）mm?；颊咧?例出現(xiàn)內(nèi)漏，1例發(fā)生腎功能不全，3例出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，15例出現(xiàn)腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征，3例出現(xiàn)截癱。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無患者死亡，術(shù)后3個(gè)月生存率為96.7%，術(shù)后1年生存率為93.3%，術(shù)后2年生存率為88.3%。結(jié)論腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層療效較好，安全性高，近、中期生存率理想。

腔內(nèi)隔絕術(shù)；主動(dòng)脈夾層；人工血管

主動(dòng)脈夾層是臨床極為兇險(xiǎn)的血管疾病，其病情發(fā)展較快、死亡率高，嚴(yán)重威脅了患者的生命，而其中Stanford B型主動(dòng)脈夾層病死率更是高達(dá)30%[1]。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療具有并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，特別是合并重要臟器缺血的患者，預(yù)后極不理想[2-4]。腔內(nèi)隔絕術(shù)是目前該領(lǐng)域的重要進(jìn)展，通過微創(chuàng)手術(shù)方式提高了無法耐受手術(shù)的高?；颊叩纳媛蔥5]。本研究回顧性分析了我院60例行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科2010年1月～2013年1月收治的60例行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，其中男性45例，女性15例，平均年齡（61.3±18.1）歲。所有患者在入院后立即轉(zhuǎn)入ICU病房，進(jìn)行24 h的血壓、心率等體征監(jiān)測(cè)，并使用β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等將收縮壓調(diào)整至100～120 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率60～70 次/min，同時(shí)應(yīng)用止痛劑盡可能緩解患者的疼痛感。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為主動(dòng)脈夾層（Stanford B 型）；②符合腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)指征；③患者及家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；②髂動(dòng)脈存在嚴(yán)重迂曲且有夾層；③存在精神疾病或拒絕配合研究者。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查所有患者均在術(shù)前接受CT血管造影（CTA）檢查，范圍在第二胸椎與髂棘連線下約4 cm處，檢測(cè)的部位包括主動(dòng)脈弓、升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈以及雙髂動(dòng)脈。通過表面遮蔽重建、多平面重建和最大密度投照進(jìn)行重建，測(cè)量的內(nèi)容包括：左鎖骨下動(dòng)脈開口部位胸主動(dòng)脈直徑，夾層裂口數(shù)目與位置，夾層近端裂口的長(zhǎng)度、方向及裂口近端與左鎖骨下動(dòng)脈開口的距離，夾層動(dòng)脈瘤最大直徑，真腔直徑，夾層遠(yuǎn)端裂口和腹主動(dòng)脈分支血管的位置距離，髂動(dòng)脈扭曲程度、直徑和是否被夾層累及。

1.3 手術(shù)方法所用移植物均為Talent支架（美國(guó)WORLD MEDICAL公司提供），呈直管狀，并由“Z”形鎳鈦記憶合金支架外覆超薄滌綸人造血管構(gòu)成，長(zhǎng)約60～130 mm，直徑約28～40 mm，近端有一個(gè)長(zhǎng)約15 mm的裸支架。所有患者均接受全身麻醉和腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，手術(shù)全程均在血管造影監(jiān)視下進(jìn)行。對(duì)左側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，經(jīng)由左鎖骨下動(dòng)脈將5F豬尾導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓，將之當(dāng)作左鎖骨下動(dòng)脈的開口位置標(biāo)記。進(jìn)行主動(dòng)脈造影，確定破口的具體位置，測(cè)出主動(dòng)脈弓的直徑，并選取直徑較主動(dòng)脈弓直徑大約20%～30%的支架。切開股動(dòng)脈，將支架經(jīng)股動(dòng)脈切口沿導(dǎo)絲進(jìn)入降主動(dòng)脈，當(dāng)?shù)竭_(dá)預(yù)期位置后，血管造影再次確認(rèn)，同時(shí)將收縮壓控制在80～90 mmHg，釋放支架，確保支架近端位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，支架遠(yuǎn)端位于夾層內(nèi)膜破口遠(yuǎn)處。再次造影，確認(rèn)左鎖骨下動(dòng)脈無內(nèi)漏。術(shù)畢，將患者送入監(jiān)護(hù)室嚴(yán)格監(jiān)視生命體征。

1.4 隨訪患者出院后，通過家訪、門診、電話等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和1年，此后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：內(nèi)漏、腎功能不全等不良事件發(fā)生情況及生存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)/百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料分析60例患者中，其中男性45例，合并高血壓患者38例，有吸煙史患者31例，合并糖尿病5例、冠心病7例、腦血管疾病4例、腎功能不全7例及慢性阻塞性肺疾病8例。CTA檢查顯示，42例患者表現(xiàn)為單一夾層裂口，18例表現(xiàn)為多裂口；第一裂口在左鎖骨下動(dòng)脈水平的有51例，在胸主動(dòng)脈水平的有9例。60例左鎖骨下動(dòng)脈開口胸主動(dòng)脈平均直徑為（28.9±4.6）mm，第一裂口距左鎖骨下動(dòng)脈平均距離為（23.1 ±8.2） mm。

2.2 腔內(nèi)隔絕術(shù)不良事件發(fā)生情況所有患者均手術(shù)成功，成功率為100%。7例出現(xiàn)內(nèi)漏，1例發(fā)生腎功能不全，3例出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，15例患者出現(xiàn)腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、C反應(yīng)蛋白升高，3例出現(xiàn)截癱（表2）。

2.3 術(shù)后2年內(nèi)生存情況術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無患者死亡，術(shù)后3個(gè)月生存率為96.7%（58/60），術(shù)后1年生存率為93.3%（56/60），術(shù)后2年生存率為88.3%（53/60）。

表1 患者一般臨床資料（n=60）

表2 腔內(nèi)隔絕術(shù)不良事件發(fā)生情況

3 討論

主動(dòng)脈夾層是指由于主動(dòng)脈腔內(nèi)血液經(jīng)內(nèi)膜裂口流入中膜，引起中膜分離，并最終導(dǎo)致主動(dòng)脈真腔、假腔分離的病理性改變。目前，臨床上將該病分為Stanford A、B兩型，其中Stanford B型是指內(nèi)膜撕裂處在主動(dòng)脈弓峽部，同時(shí)又向主動(dòng)脈下方蔓延的一種類型，有極高的死亡率[6,7]。腔內(nèi)隔絕術(shù)是20世紀(jì)末開始應(yīng)用于臨床的新型治療手段，它能夠封閉破口從而切斷血流，促使血栓形成，達(dá)到隔絕病變的效果[8,9]。本研究探討了腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的療效。

術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估是腔內(nèi)隔絕術(shù)順利實(shí)施的關(guān)鍵，只有充分了解患者的病變位置及情況才能正確地選擇血管支架，取得理想的效果[10-12]。目前，腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)證尚未確定，我們通過自身臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)認(rèn)為，當(dāng)裂口距左鎖骨下動(dòng)脈1.5 cm以上時(shí)即可考慮開展腔內(nèi)隔絕術(shù)[13,14]。術(shù)前對(duì)患者的裂口位置、瘤體大小等均進(jìn)行了精細(xì)的影像學(xué)評(píng)估，并經(jīng)股動(dòng)脈入路進(jìn)行手術(shù)。需要注意的是，在支架安放時(shí)要明確真、假腔，確保支架能夠?qū)⒘芽谕耆采w。術(shù)后7例出現(xiàn)內(nèi)漏，1例發(fā)生腎功能不全，3例出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，15例患者出現(xiàn)腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征，3例出現(xiàn)截癱。內(nèi)漏是腔內(nèi)隔絕術(shù)最常見的并發(fā)癥，分析原因可能是支架定位不準(zhǔn)、裂口未被完全封閉所致，腎功能不全可能與術(shù)中患者血壓過低、造影劑應(yīng)用過多等有關(guān)，其他如術(shù)區(qū)感染、腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征等不良事件在經(jīng)對(duì)癥治療（抗生素、非甾體抗炎藥等）后均恢復(fù)良好。截癱是腔內(nèi)隔絕術(shù)另一常見的并發(fā)癥，雖然該術(shù)式避免了對(duì)主動(dòng)脈的長(zhǎng)時(shí)間阻斷，但移植物可能會(huì)對(duì)肋間動(dòng)脈產(chǎn)生遮蔽作用，導(dǎo)致了截癱出現(xiàn)，因此在術(shù)中進(jìn)行支架安置時(shí)應(yīng)注意避開脊髓動(dòng)脈[15,16]。除此之外，為期2年的隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后2年內(nèi)患者的生存率為88.3%，患者均恢復(fù)良好。同時(shí)在對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)，存活的患者主動(dòng)脈真腔血流均恢復(fù)正常，假腔內(nèi)已有血栓出現(xiàn)，支架較好地覆蓋并封閉了裂口，達(dá)到了預(yù)期的治療效果。由此可見，腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層具有較好的近、中期療效，生存率理想。

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本文編輯：姚雪莉

Clinical value of endovascular graft exclusion in treatment of type B Stanford aortic dissection

ZHAO Long*, LIU Zhi-ping, WANG Jian, GUO Jun-xiao, REN Jie, LI Yu-min.*Department of Cardiovascular Surgery, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, China.

LI Yu-min, E-mail: 1006479362@qq.com

ObjectiveTo study the clinical value of endovascular graft exclusion (EVGE) in treatment of type B Stanford aortic dissection.MethodsThe patients with type B Stanford aortic dissection (n=60, male 45, female 15 and average age=61.3±18.1) undergone EVGE were chosen from the Department of Cardiovascular Surgery, Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from Jan. 2010 to Jan. 2013, and their clinical data was retrospectively analyzed. All patients were given CT angiography (CTA) for reviewing their disease state before the procedure and confirming the operative site during the procedure, and the graft was implanted into split thoracic aortic dissection through femoral artery. The clinical data was analyzed, and the patients were followed up for 2 y. The survival rate and incidence of adverse events were treated statistically.ResultsThere were 42 patients with single dissection splits, and 18 with multiple splits. There were 51 patients with the first splits under the level of left subclavian artery, and 9, at the level of thoracic aorta. The average diameter of thoracic aorta was (28.9±4.6) mm, and average distance from the first split to left subclavian artery was (23.1±8.2) mm in 60 patients with opening of left subclavian artery. There were 7 cases of endoleak, 1 of renal insufficiency, 3 of infection at operative zone, 15 of postoperative syndrome of EVGE, and 3 of paraplegia. There was no patient died after procedure for 1 m, and survival rate was 96.7% after 3 m, 93.3% after 1 y and 88.3% after 2 y.ConclusionEVGE is effective and safe with ideal short-term and mid-term survival rate in treatment of type B Stanford aortic dissection.

Endovascular graft exclusion; Aortic dissection; Artificial blood vessel

R543.1

A

1674-4055(2016)12-1480-03

1010050 呼和浩特,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科

李育敏,E-mail:1006479362@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.19