王雪琴，楊朝榮，盛名，李志昭，郭爽，王蕾

· 論著 ·

比伐盧定與肝素在老年STEMI患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的療效和安全性比較

王雪琴1，楊朝榮1，盛名1，李志昭1，郭爽1，王蕾1

目的比較老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中應用肝素與比伐盧定的療效與安全性。方法選取北京昌平區(qū)醫(yī)院2013年1月～2015年12月行急診PCI的老年STEMI患者296例，其中男性180例，女性116例。依據(jù)用藥不同分為肝素組（169例）和比伐盧定組（127例）。檢測術(shù)前及術(shù)后24 h凝血4項，包括活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原濃度。記錄術(shù)后24 h及30 d主要不良心血管事件（MACE），包括死亡、心肌梗死、再次血運重建，記錄術(shù)后30 d內(nèi)出血事件發(fā)生情況。結(jié)果2組術(shù)前以及術(shù)后凝血指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。肝素組術(shù)后出血21例（12.43%），輕度出血19例，其中13例為咯血，6例為皮膚黏膜出血；重度出血2例，1例為消化道出血，另1例為腦出血。比伐盧定組術(shù)后出血6例（4.72%），輕度出血5例，均為咯血，重度出血1例，為消化道出血。比伐盧定組輕度出血及總出血發(fā)生率明顯低于肝素組，3.94% vs. 11.24%，4.72% vs. 12.43%，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。術(shù)后30 d，比伐盧定組較肝素組MACE發(fā)生率降低（2.36% vs. 7.69%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。比伐盧定組總的MACE發(fā)生率明顯低于肝素組（3.15% vs. 8.88%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論老年STEMI患者急診PCI中應用比伐盧定較應用肝素術(shù)后出血和30 d主要不良心血管事件減少。

冠心?。唤?jīng)皮冠狀動脈介入治療；比伐盧定；肝素；主要不良心血管事件

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）擴張狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔以改善心肌血供，其創(chuàng)傷和相對風險較小[1,2]。PCI手術(shù)前后需給予患者抗栓治療，以往臨床首選肝素，起效快，抗凝效果明顯，但存在抗凝效果不可預測、患者出血風險大等不足[3]。比伐盧定是一種靜脈使用的凝血酶抑制劑，對于接受PCI的患者，可替代肝素。關(guān)于兩種藥物對凝血功能及心血管不良事件影響的研究較少。本研究觀察了296例老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行PCI應用比伐盧定或肝素抗血栓治療的情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組選取北京昌平區(qū)醫(yī)院2013年1月～2015年12月行急診PCI的老年STEMI患者296例，其中男性180例，女性116例。依據(jù)用藥不同分為肝素組（169例）和比伐盧定組（127例）。納入標準：①年齡＞65歲；②均接受急診PCI；③均符合歐洲心臟病學會（ESC）和美國心臟病學會關(guān)于STEMI診斷標準。排除標準：年齡＜65歲、有嚴重心、肝、腎及其他重要器官損害、神經(jīng)或精神疾病、重大手術(shù)或外傷史、全身感染、處于妊娠期、哺乳期等?；颊呔押炇鹬橥鈺?。

1.2 治療方法兩組患者采用相同常規(guī)支持治療。術(shù)前均頓服氯吡格雷600 mg和阿司匹林300 mg。比伐盧定組患者在急診PCI術(shù)前靜脈注射比伐盧定（河北元森制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號：060901）0.75 mg/kg，術(shù)中靜脈泵注4 h，劑量為1.75 mg/kg·h；肝素組在急診PCI術(shù)前靜脈注射肝素鈣（天津生物化學制藥公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號：061101）130 U/kg，5 min后監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT），若ACT＜225 s，再靜脈注射肝素鈣3000 U，若手術(shù)時間超過1 h，追加1000 U。術(shù)后兩組均皮下注射低分子肝素7 d，口服阿司匹林100 mg/d，連續(xù)7 d。根據(jù)患者情況輔以他汀類、β受體阻滯劑以及硝酸酯類藥物。兩組患者PCI均由同一組醫(yī)護人員在相同的設(shè)備下進行。

1.3 觀察指標①PCI術(shù)前以及術(shù)后24 h抽取所有患者靜脈血，檢測凝血四項，包括活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原濃度。②統(tǒng)計術(shù)后24 h以及30 d內(nèi)的主要不良心血管事件（MACE）[4]，包括死亡、心肌梗死及再次血運重建。③安全性評價為術(shù)后30 d內(nèi)出血事件，嚴重或輕度出血。輕度出血包括明顯的出血（如肉眼可見的血尿、黑便且隱血試驗陽性、嘔吐物為咖啡色且隱血試驗呈陽性或嘔出鮮血、穿刺部位血腫），并引起血紅蛋白下降達到20～30 g/L或血細胞容積下降幅度＜10%；嚴重出血包括大量出血危及生命（如顱內(nèi)出血、腹膜后出血），并伴隨血紅蛋白下降＞30 g/L。④分析術(shù)后心電圖和TIMI血流分級情況。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較兩組患者年齡、性別組成、體重、合并疾病比例、血脂、凝血指標等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后指標比較兩組患者術(shù)后24 h ST段回降百分比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。同時，兩組術(shù)后TIMI血流分級以及凝血指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。肝素組術(shù)后出血21例（12.43%），輕度出血19例，其中13例為咯血，6例為皮膚黏膜出血；重度出血2例，1例為消化道出血，另1例為腦出血。比伐盧定組術(shù)后出血6例（4.72%），輕度出血5例，均為咯血，重度出血1例為消化道出血。比伐盧定組輕度出血及總出血發(fā)生率明顯低于肝素組，3.94% vs. 11.24%，4.72% vs. 12.43%，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后MACE情況比較術(shù)后30 d，比伐盧定組較肝素組MACE發(fā)生率降低（2.36% vs. 7.69%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。比伐盧定組總的MACE發(fā)生率明顯低于肝素組（3.15% vs. 8.88%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

近年來，比伐盧定替代肝素用于抗凝治療有效降低出血事件發(fā)生情況[5]。比伐盧定除了有抗血栓作用，還可減少血小板和降低單核細胞的活性[6]，抑制膠原蛋白所介導的血小板和血栓聚集等[7]。近年在比伐盧定及肝素用于急性冠脈綜合癥治療的研究中，有關(guān)出血發(fā)生率等方面的文章較多[8]，在國內(nèi)的研究中較少關(guān)注二者對于心血管不良事件發(fā)生的影響。注：與比伐盧定組比較，aP＜0.05

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者術(shù)后指標比較

表3 兩組患者術(shù)后MACE發(fā)生情況比較（n，%）

本研究比較了老年STEMI患者PCI術(shù)中應用比伐盧定與肝素的效果，包括術(shù)后24 h及30 d MACE發(fā)生率以及術(shù)后出血情況。術(shù)后24 h兩組凝血四項活化指標活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原比較，無明顯差別。綜上所述，比伐盧定在抗凝方面與肝素療效相當，此結(jié)果與以往研究[9,10]一致。術(shù)后出血事件的監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝素組總出血事件發(fā)生率高于比伐盧定組。說明老年急診PCI時應用比伐盧定安全性高于肝素。比伐盧定組較肝素組MACE發(fā)生率低，此結(jié)果與以往研究[11]一致。也有Meta分析報告顯示，與肝素加血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑組相比，比伐盧定組的30 d內(nèi)死亡率明顯較低[12]。

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本文編輯：姚雪莉

Comparison in curative effect and safety between bivalirudin and heparin in elderly patients with STEMI undergone emergency percutaneous coronary intervention

WANG Xue-qin*, YANG Chao-rong, SHENG Ming, LI Zhi-zhao, GUO Shuang, WANG Lei.*ICU, Hospital of Beijing Changping District, Capital University of Medical Sciences, Beijing 102200, China.

Corresponding author: WANG Xue-qin, E-mail: wxqbzf@sohu.com

ObjectiveTo compare the curative effect and safety between bivalirudin and heparin in elderly patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) undergone emergency percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThe elderly STEMI patients (n=296, male 180 and female 116) undergone emergency PCI were chosen from the Hospital of Beijing Changping District from Jan. 2013 to Dec. 2015. All patients were divided into heparin group (n=169) and bivalirudin group (n=127). The coagulation 4 indexes including activated partial thromboplastin time (APTT), prothrombin time (PT), thrombin time (TT) and concentration of fibrinogen (FIB) were detected before and 24 h after PCI. The incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) including death, myocardial infarction and re-revascularization were recorded 24 h and 30 d after PCI, and bleeding events were recorded 30 d after PCI.ResultsThe difference in coagulation indexes had no statistical significance between 2 groups before and after PCI (all P＞0.05). There were 21 cases (12.43%) of postoperative bleeding and 19 cases of mild bleeding including 13 of hemoptysis and 6 of mucocutaneous hemorrhage, and 2 cases of severe bleeding including 1 of gastrointestinal hemorrhage and 1 of cerebral hemorrhage in heparin group. There were 6 cases (4.72%) of postoperative bleeding and 5 cases of mild bleeding (hemoptysis), and 1 case of severe bleeding (gastrointestinal hemorrhage) in bivalirudin group. The incidence of mild bleeding (3.94% vs. 11.24%) and total incidence of bleeding (4.72% vs. 12.43%) were significantly lower in bivalirudin group than those in heparin group (all P＜0.05). The incidence of MACE was lower in bivalirudin group than that in heparin group (2.36% vs. 7.69%) 30 d after PCI (P＜0.05). The total incidence of MACE was significantly lower in bivalirudin group than that in heparin group (3.15% vs. 8.88%, P＜0.05).ConclusionThe incidence of bleeding events and MACE decrease 30 d after PCI in elderly STEMI patients treated with bivalirudin compared with those treated with heparin.

Coronary heart disease; Percutaneous coronary intervention; Bivalirudin; Heparin; Major adverse cardiovascular events

R541.4

A

1674-4055(2016)12-1477-03

1102200 北京,首都醫(yī)科大學臨床教學醫(yī)院北京市昌平區(qū)醫(yī)院內(nèi)科重癥監(jiān)護病房

王雪琴,E-mail:wxqbzf@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.18