孫堯，高輝，姚金亞，何娣

· 論著 ·

心踝血管指數(shù)、踝臂指數(shù)及頸動(dòng)脈超聲在冠心病診斷中的價(jià)值

孫堯1，高輝1，姚金亞1，何娣2

目的探討心踝血管指數(shù)（CAVI）、踝臂指數(shù)（ABI）及頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）在冠心病診斷中的價(jià)值。方法選取2015年3月～2016年4月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈（冠脈）血管造影的患者164例，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行Gensini評(píng)分后分為5組：冠脈正常組（n=38）、A組（n=31，Gensini評(píng)分1～40分）、B組（n=33，Gensini評(píng)分41～80分）、C組（n=32，Gensini評(píng)分41～80分）及D組（n=30，Gensini評(píng)分121～160分）。對(duì)所有入選的患者進(jìn)行常規(guī)的病史采集，收集生化檢查結(jié)果，檢測(cè)CAVI、ABI、IMT數(shù)值。結(jié)果CAVI、ABI、IMT在正常組、A組、B組、C組、D組五組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中CAVI、IMT數(shù)值在這五組間呈遞增趨勢(shì)（P＜0.05），ABI數(shù)值在這五組間呈遞減趨勢(shì)（P＜0.05）。CAVI、ABI、IMT 均與Gensini 評(píng)分相關(guān)（r分別為0.764、-0.695、0.702，P＜0.05）。以冠脈造影結(jié)果作對(duì)比，CAVI的靈敏度為92.06%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.87%，陰性預(yù)測(cè)值為76.7%，陰性似然比為0.09。結(jié)論CAVI、ABI、IMT都能及早的評(píng)估冠心病的嚴(yán)重程度，CAVI的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值更高。

心踝血管指數(shù)；踝臂指數(shù)；頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病，CHD）指冠狀動(dòng)脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化從而引起管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病。冠脈造影能直觀地評(píng)價(jià)血管壁形態(tài)的改變，但由于其有創(chuàng)、且價(jià)格昂貴，因此在臨床應(yīng)用受到一定限制，所以需要一些無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，特別是快速簡(jiǎn)單地評(píng)估冠心病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。江勇等[1]指出，頸動(dòng)脈粥樣硬化是觀察全身動(dòng)脈硬化病變的窗口，與心腦血管疾病發(fā)病率有密切關(guān)系。因此，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）在一定程度上可反映冠心病病變的程度。研究顯示踝臂指數(shù)（ABI）可用于評(píng)估心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)[2]。新踝血管指數(shù)（CAVI）是基于脈搏波速度測(cè)定（PWV）發(fā)展出來(lái)的新技術(shù)，是一個(gè)反映從主動(dòng)脈起點(diǎn)到踝動(dòng)脈的動(dòng)脈整體僵硬度的新指標(biāo)[2]。Takaki等[3]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAVI作為評(píng)估動(dòng)脈硬化指標(biāo)優(yōu)于PWV。CAVI、ABI、IMT都是評(píng)價(jià)亞臨床心血管疾病的中間指標(biāo)，因此，本研究以冠脈血管造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)冠脈病變的程度進(jìn)行Gensini評(píng)分，并以冠脈血管造影技術(shù)對(duì)照研究CAVI 、IMT及ABI在冠心病病變嚴(yán)重程度方面的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，進(jìn)而早期、及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估冠心病病變程度，對(duì)于提高冠心病的臨床療效、降低病死率至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2015年3月～2016年4月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院行冠脈血管造影的患者200例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的有164例，年齡40～80歲間，平均年齡（63.87±6.94）歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈血管造影結(jié)果進(jìn)行Gensini評(píng)分后分為5組：正常組、A組（Gensini評(píng)分1～40分）、B組（Gensini評(píng)分41～80分）、C組（Gensini評(píng)分41～80分）及D組（Gensini評(píng)分121～160分）。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈造影證實(shí)病變的冠脈狹窄≥50%，并有心肌缺血的心電圖改變或典型的心絞痛發(fā)作史。②冠脈支架術(shù)后的患者或者冠脈旁路移植術(shù)后的患者；③有典型的臨床癥狀、心電圖改變或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者及心肌酶學(xué)變化。所有入選的患者均自愿簽署實(shí)驗(yàn)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)急性腦血管病、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；合并嚴(yán)重感染、自身免疫病、惡性腫瘤等疾病的患者；嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集所有患者均經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史采集，包括年齡、性別、身高（cm）、體重（kg），計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重/身高2），并測(cè)血壓（mmHg），（1 mmHg=0.133kPa）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查收集所有患者的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）等結(jié)果。

1.2.3 冠脈血管造影方法采用標(biāo)準(zhǔn)的Judkins法取7個(gè)體位造影，用目測(cè)直徑判斷冠脈狹窄處管徑比狹窄段近心端的正常冠脈管徑減少百分率。3條心外膜下冠脈及其大分支任何一段直徑狹窄≥50%診斷為冠脈造影陽(yáng)性。用改良Gensini積分系統(tǒng)對(duì)患者各支主要冠脈病變程度進(jìn)行定量分析，積分計(jì)算方法：每處冠脈的狹窄程度所獲得的基本評(píng)分乘以該病變部位的系數(shù)，即為該處冠脈病變的積分；如果有多處冠脈病變，則各冠脈病變處的積分累計(jì)總和為該患者冠脈病變嚴(yán)重程度的總積分。將左冠脈主干完全閉塞的積分定義為最高分（32×5=160），冠脈無(wú)病變定義為0分。

1.2.4 CAVI、ABI測(cè)量方法應(yīng)用北京福田電子醫(yī)療儀器VS-1500A動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀測(cè)定，通過(guò)心電圖、心音圖、肱動(dòng)脈和踝動(dòng)脈脈搏波形記錄并自動(dòng)測(cè)算CAVI和ABI值。CAVI≥9.0定義為為異常。ABI＜0.9定義為異常。

1.2.5 頸部血管彩超使用彩色超聲診斷儀（HpSONOS 512，美國(guó)惠普）測(cè)量管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離即為IMT。每個(gè)部位測(cè)3次，左右兩側(cè)平均值作為結(jié)果。根據(jù)2010年中國(guó)高血壓防治指南（修訂版），IMT≥0.9 mm定義為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料采用（s）表示。多組計(jì)量資料比較用方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)。CAVI、ABI、IMT與Gensini積分的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受檢者一般基本資料及生化指標(biāo)的比較5組間性別、TC、HDL-C及FPG水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），年齡、BMI、TG、LDL-C、收縮壓、舒張壓，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同組別間CAVI、ABI、IMT值的比較隨著Gensini評(píng)分的增加，CAVI、IMT值均增高（P均＜0.05），ABI值下降（P＜0.05）（表2）。

2.3 CAVI、ABI、IMT與Gensini評(píng)分的相關(guān)性Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，CAVI、IMT均與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)（r分別為0.764、0.702，P＜0.05），ABI與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r為-0.695，P＜0.05）。其中CAVI與Gensini評(píng)分的相關(guān)性最強(qiáng)。

2.4 CAVI、ABI、IMT預(yù)測(cè)冠心病的評(píng)價(jià)指標(biāo)CAVI、ABI、IMT預(yù)測(cè)冠心病的ROC曲線：CAVI的ROC曲線下面積為0.862；ABI的ROC曲線下面積為0.638；IMT的ROC曲線下面積為0.742。CAVI較ABI及IMT大，其次為IMT，提示CAVI預(yù)測(cè)冠心病的價(jià)值高于ABI、IMT，CAVI預(yù)測(cè)冠心病靈敏度及特異度分別為92.06%，86.84%（P＜0.05）；IMT預(yù)測(cè)冠心病靈敏度及特異度分別為88.89%，92.11%（P＜0.05）：ABI預(yù)測(cè)冠心病靈敏度及特異度分別為42.06%，92.11%（P＜0.05）。與IMT、ABI相比，CAVI的靈敏度最高；CAVI的假陽(yáng)性率高于ABI、IMT，假陰性 率低于ABI、IMT。CAVI的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值最高，ABI的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值最低。CAVI的陰性似然比最低（表3）。

表1 受檢者的一般資料及生化指標(biāo)比較（s）

表1 受檢者的一般資料及生化指標(biāo)比較（s）

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；FPG：空腹血糖；與冠脈正常組相比，aP＜0.05；與A組相比，bP＜0.05；與B組相比，cP＜0.05；與C組相比，dP＜0.05

指標(biāo) 冠脈正常組（n=38） A組（n=31） B組（n=33） C組（n=32） D組（n=30）男性（n，%） 21（55.3） 18（58.1） 17（51.5） 18（56.3） 19（63.3）年齡（歲） 58.89±5.57 61.84±6.54a61.88±5.33ab69.69±5.95abc68.27±4.57abcdBMI（kg/m2） 22.54±2.25 23.61±2.41a23.39±2.86ab24.49±2.08abc23.1±1.78abcdTC（μmol/L） 5.35±0.60 5.51±0.59 5.67±0.51 5.6±0.59 5.66±0.56 TG（μmol/L） 1.11±0.15 1.74±0.13a1.92±0.14ab1.86±0.12abc2.05±0.15abcdHDL-C（μmol/L） 1.29±0.23 1.21±0.23 1.22±0.23 1.18±0.23 1.12±0.23 LDL-C（μmol/L） 2.68±0.14 2.97±0.19a3.27±0.17ab3.78±0.20abc3.88±0.16abcdFPG（μmol/L） 5.73±0.52 5.71±0.54 5.86±0.58 5.88±0.58 5.98±0.57收縮壓（mmHg） 122.42±6.53 124.52±6.72a126.48±6.97ab130.53±6.77abc140.07±6.61abcd舒張壓（mmHg） 71.16±4.62 77.65±4.55a77.06±5.53ab80.22±5.16abc81.57±3.96abcd

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性、彌漫性的病變過(guò)程，一支血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化病變意味著其他部位的動(dòng)脈可能也已經(jīng)受到相似病理過(guò)程的影響。故而外周動(dòng)脈及頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、出現(xiàn)斑塊甚至閉塞后冠脈的條件亦較差，心血管疾病的發(fā)病率較外周動(dòng)脈及頸動(dòng)脈正常的人群明顯升高。IMT在一定程度上可反映冠心病病變的程度，是動(dòng)脈粥樣硬化病理改變過(guò)程的早期標(biāo)志。Johnmes等[4]研究表明頸動(dòng)脈粥樣硬化的存在可作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有價(jià)值的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究結(jié)果提示：IMT與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，呈正相關(guān)，IMT越高，冠脈病變程度越重，可反映冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。

越來(lái)越多的數(shù)據(jù)證實(shí)ABI亦可用于評(píng)估心血管系統(tǒng)疾病[2]。有報(bào)道稱ABI可有效檢出心血管異常和早期動(dòng)脈硬化等血管病變[5]，具有檢查方便和敏感性高的優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果提示：ABI與冠脈粥樣硬化密切相關(guān)，呈負(fù)相關(guān)，且在一定程度上反映冠脈病變的嚴(yán)重程度，ABI越低，冠脈病變程度越重。

CAVI是基于PWV發(fā)展出來(lái)的新技術(shù)，是一個(gè)反映從主動(dòng)脈起點(diǎn)到踝動(dòng)脈的動(dòng)脈整體僵硬度的新指標(biāo)[6]。CAVI可以去除血壓變動(dòng)對(duì)血管僵硬度測(cè)量結(jié)果的干擾，保證測(cè)量的準(zhǔn)確性和重復(fù)性，有望取代PWV作為檢測(cè)動(dòng)脈硬化的指標(biāo)。

Gensini評(píng)分是一種較為經(jīng)典的判斷冠心病嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)，本研究以該評(píng)分?jǐn)?shù)值作為分組指標(biāo)，對(duì)CAVI、IMT及ABI隨著評(píng)分的升高的辨別。本研究結(jié)果提示：CAVI、IMT與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，ABI與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，其中CAVI與Gensini評(píng)分的相關(guān)性更強(qiáng)，因而這三者都可用于間接判斷冠心病的嚴(yán)重程度，其中CAVI預(yù)測(cè)冠心病嚴(yán)重程度的價(jià)值更高。以冠脈造影結(jié)果作對(duì)比，CAVI的靈敏度為92.06%，較其他兩種方法都高，CAVI陽(yáng)性預(yù)測(cè)值稍低于IMT，但陰性預(yù)測(cè)值高于IMT及ABI，三者比較CAVI的陰性比最低，表明CAVI預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的價(jià)值高于ABI及IMT，適用于早期無(wú)癥狀患者的篩查。Izuhara等[7]的結(jié)論提示高的心踝血管指數(shù)意味著頸動(dòng)脈和冠脈硬化的進(jìn)展。這與本研究及Nakamura等[8]的結(jié)論一致。另有研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈粥樣硬化多在冠脈粥樣硬化之前出現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化及下肢動(dòng)脈粥樣硬化多在冠脈粥樣硬化之后發(fā)生[9]，而 CAVI主要反映主動(dòng)脈的粥樣硬化改變?？赡苁?CAVI預(yù)測(cè)冠心病的價(jià)值高于ABI、IMT的原因之一。

綜上所述，CAVI、ABI、IMT都能及早的評(píng)估冠心病的嚴(yán)重程度，但CAVI的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，可用于篩查病變嚴(yán)重的冠心病患者，及早進(jìn)行干預(yù)和治療，其更適合于基層醫(yī)院，對(duì)高?；颊叩牟∏樽鞒龈M(jìn)一步的判斷。

表2 各組間CAVI、ABI、IMT值比較（s）

表2 各組間CAVI、ABI、IMT值比較（s）

注：CAVI：心踝血管指數(shù)；ABI：踝臂指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度；與冠脈正常組相比，aP＜0.05；與A組相比，bP＜0.05；與B組相比，cP＜0.05；與C組相比，dP＜0.05

指標(biāo) 冠脈正常組（n=38） A組（n=31） B組（n=33） C組（n=32） D組（n=30）CAVI 7.65±0.78 9.24±0.46a10.60±0.57ab11.51±0.60abc12.90±0.65abcdABI 1.09±0.13 1.02±0.10a0.98±0.14ab0.87±0.13abc0.80±0.11abcdIMT（mm） 0.62±0.14 0.90±0.16a1.15±0.13ab1.18±0.11abc1.25±0.13abcd

表3 CAVI、ABI、IMT預(yù)測(cè)冠心病評(píng)價(jià)指標(biāo)

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The value of cardio ankle vascular index, ankle brachial index and carotid artery ultrasonography in the diagnosis of coronary artery disease

SUN Yao*, GAO Hui, YAO Jin-ya, HE Di.*The Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology Tangshan, Hebei, 063000, China.

Sun Yao; E-mail: laonianbingke227@163.com

ObjectiveTo investigate the cardio ankle vascular index (CAVI), ankle brachial index (ABI) and carotid artery intima-media thickness ((IMT) in the diagnosis of coronary heart disease (CHD) of the value.MethodsFrom March 2015 to April 2016, 164 patients with coronary angiography were selected from the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology. According to the result of coronary angiography, Gensini score divided into 5 groups: normal coronary artery group (n=38), group A (n=31, Gensini score 1-40), group B (n=33, Gensini score 41-80), group C (n=32, Gensini score 41-80) and group D (n=30, Gensini score 121-160). The medical history, biochemical test results, CAVI, ABI, IMT values of all selected patients were collected.ResultsThere were significant differences among the five groups in CAVI, ABI and IMT (P＜0.05). The values of CAVI and IMT showed an increasing tendency among these five groups (P＜0.05). ABI values in the five groups showed a decreasing trend (P＜0.05). CAVI, ABI and IMT were correlated with Gensini score (r=0.764, 0.695, 0.702, P＜0.05). Compared with the results of coronary angiography, the sensitivity of CAVI was 92.06%, the positive predictive value was 95.87%, negative predictive value was 76.7%, negative likelihood ratio was 0.09.ConclusionCAVI, ABI and IMT can evaluate the severity of coronary heart disease as early as possible, and the diagnostic value of CAVI is higher.

Cardio ankle vascular index; Ankle brachial index; Carotid intima-media thickness

R543.4

A

1674-4055(2016)12-1463-03

1063000 河北唐山,華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科;2063000 河北唐山,華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

孫堯,E-mail:laonianbingke227@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.14