梁登攀，周鵬，王秋林，蔡國才，李璐，蔣利成，李文章，楊震，蒲靜

· 論著 ·

術(shù)前基礎(chǔ)血清胱抑素C水平與對比劑誘導(dǎo)的急性腎損害的相關(guān)性研究

梁登攀1，周鵬1，王秋林1，蔡國才1，李璐1，蔣利成1，李文章1，楊震1，蒲靜1

目的探討疑診冠心病患者經(jīng)冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈介入治療術(shù)前基礎(chǔ)血清胱抑素C水平與對比劑誘導(dǎo)的急性腎損害（CI-AKI）的關(guān)系。方法連續(xù)入選2012年1月～2014年1月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈介入治療的疑診冠心病患者1152例，對其資料進(jìn)行回顧性分析。按基礎(chǔ)血清胱抑素C水平的三分位數(shù)進(jìn)行分組：T1組≤0.95 mg/L，共362例；T2組0.95～1.08 mg/L，共363例；T3組≥1.08 mg/L，共427例。通過多因素Logistic回歸分析冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈介入治療術(shù)后發(fā)生CI-AKI的危險因素。結(jié)果T1組共362例，平均年齡（61.9±7.2）歲，男性137例（37.8%）；T2組共363例，平均年齡（62.3±7.3）歲，男性152例（41.9%）；T3組共427例，平均年齡（63.1±7.2）歲，男性190例（44.5%）。納入研究人群中發(fā)生CI-AKI的患者共73例（6.3%），CIAKI患者的基礎(chǔ)血清胱抑素C水平為（1.24±0.29）mg/L，顯著高于非CI-AKI患者的（1.06±0.37）mg/L（P＜0.001）。T3組共48例（11.2%）發(fā)生CI-AKI，顯著高于T1組7例（1.9%）、T2組8例（5.0%）（P＜0.001）。多因素Logistic回歸分析顯示，校正年齡、性別、糖尿病、肌酐、尿酸、對比劑用量等因素后，與T1組相比，T2組術(shù)后發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險未見明顯升高（P＝0.178），T3組術(shù)后發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險增加2.89倍（P＝0.017）。結(jié)論冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈介入治療術(shù)前較高的基礎(chǔ)血清胱抑素 C水平可增加CI-AKI的風(fēng)險。

對比劑誘導(dǎo)的急性腎損害；胱抑素C；腎功能不全

對比劑誘導(dǎo)的急性腎損害（CI-AKI）是醫(yī)源性腎功能衰竭的三大原因之一，與患者的住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率增高等不良預(yù)后顯著相關(guān)[1-3]。盡管CI-AKI不常見，但高危人群的發(fā)生率明顯升高[2,3]，因此，早期識別CI-AKI的危險因素，加強(qiáng)對高危人群的預(yù)防和監(jiān)測顯得尤其重要。近年來，研究表明[4-7]胱抑素C（Cystatin C）在評估腎小球?yàn)V過率的準(zhǔn)確性和敏感度方面優(yōu)于血清肌酐，是評價腎功能的較好內(nèi)源性指標(biāo)。本研究旨在探討冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈介入治療術(shù)前的基礎(chǔ)胱抑素C水平與CI-AKI的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)入選2012年1月～2014年1月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈介入治療的疑診冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊?152例，平均年齡（62.5±7.2）歲，其中男性479例（41.6%），女性673例（58.4%）。對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。CI-AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈介入治療術(shù)后72 h內(nèi)新發(fā)的急性腎損害，血清肌酐水平較基線值升高≥44.2 μmol/L或比基礎(chǔ)值升高≥25%作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有碘過敏病史者；②入選前1周內(nèi)使用過碘對比劑的患者；③急性感染的患者；④肝硬化的患者；⑤腎功能衰竭或正在透析的患者；⑥惡性腫瘤的患者；⑦紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級≥Ⅲ級的患者；⑧急性心肌梗死的患者。納入研究對象根據(jù)冠狀動脈造影診斷有：冠心?。[匿型、心絞痛型、缺血性心肌病型）共357例（31.0%）、變異性心絞痛6例（0.5%）、冠狀動脈粥樣硬化280例（24.3%）、X綜合征4例（0.3%）、心臟神經(jīng)癥33例（2.9%）及冠狀動脈造影示冠狀動脈正常者472例（40.9%）。

1.2 臨床資料的收集及分組收集入選患者的年齡、性別、體重、身高、高血壓病史、糖尿病病史等資料，并于冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈介入治療前檢測血清尿素氮、肌酐、尿酸、血清胱抑素 C及總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）。術(shù)后24 h、48 h及72 h分別留取血樣檢測血清肌酐。所有血樣本均在我院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測，采用日立公司7170-S全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。對比劑為低滲非離子型造影劑碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），在滿足成像/診斷的前提下，使用最小劑量的對比劑，對比劑的最大使用劑量參照Cigarroa計(jì)算公式[8]：[5 ml×體重（kg）/血清肌酐（mg/dl）]（不超過300 ml）。按術(shù)前基礎(chǔ)血清胱抑素C水平的三分位數(shù)進(jìn)行分組：T1組≤0.95 mg/L，共362例；T2組0.95～1.08 mg/L，共363例；T3組≥1.08 mg/L，共427例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，多組間的比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比（%）表示，組間率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。以是否發(fā)生CI-AKI為因變量，年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病、高血壓病、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿素氮、肌酐、尿酸、對比劑量及胱抑素C水平為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析基礎(chǔ)血清胱抑素C與CI-AKI的相關(guān)性，以T1組為對照組，采用Logistic回歸計(jì)算T2、T3組發(fā)生CK-AKI的相對危險度及相應(yīng)的95%可信區(qū)間（95%CI），由于CI-AKI的發(fā)病率較低，故本文用OR值來近似估計(jì)CI-AKI發(fā)病的相對危險度，結(jié)果用OR（95%CI）表示，OR值等于1，表示該因素對疾病的發(fā)生不起作用；OR值大于1，表示該因素是危險因素；OR值小于1，表示該因素是保護(hù)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)血清胱抑素C三分位數(shù)組間的臨床資料比較本研究共納入1152例患者，平均年齡（62.5 ±7.2）歲，其中男性479例（41.6%），女性673例（58.4%）。術(shù)前基礎(chǔ)血清胱抑素C三分位數(shù)組間的臨床資料比較，T3組患者的糖尿病比例、TC、LDL-C、尿素氮、肌酐、尿酸高于T2、T1組（P值均＜0.05），T3組患者的HDL水平低于T2、T1組（P＜0.05），其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 各組CI-AKI發(fā)生情況本研究納入的1152例患者中，發(fā)生CI-AKI的患者共73例（6.3%），CI-AKI患者的基礎(chǔ)血清胱抑素C水平為（1.24 ±0.29） mg/L，顯著高于非CI-AKI患者（P＜0.001）。T3組共48例（11.2%）患者發(fā)生CI-AKI，高于T2組18例（5.0%）、T1組7例（1.9%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈介入治療后CI-AKI危險因素的單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、性別、糖尿病、高血壓病、TC、LDL-C、TG、肌酐、尿酸、對比劑用量、基礎(chǔ)血清胱抑素C與CI-AKI相關(guān)（P＜0.0 5）（表2）。

2.4 冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈介入治療后CI-AKI危險因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，校正年齡、性別、糖尿病、肌酐、對比劑用量后，T2組術(shù)后發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險較T1組增加1.871倍（95%CI：0.752-4.657，P＝0.178），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與T1組比較，T3組術(shù)后發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險增加2.89倍（95%CI：1.205-6.929，P＝0.017）（表3）。

3 討論

本研究人群的CI-AKI發(fā)生率6.3%，與既往研究報道的此類患者CI-AKI發(fā)生率相似[4,9,10]。研究表明[2,3]，高危人群如腎功能不全、糖尿病、脫水、急性冠脈綜合征等患者的CI-AKI發(fā)生率明顯升高。本研究T3組患者中糖尿病患者比例高、術(shù)前血清肌酐水平亦高于其他兩組，其CI-AKI發(fā)生率也顯著增加，與文獻(xiàn)報道[10-12]的高危人群的CI-AKI發(fā)生率明顯升高的結(jié)論相一致。

表1 基礎(chǔ)血清胱抑素C三分位數(shù)組間臨床資料描述及比較

表2 CI-AKI發(fā)生的單因素Logistic回歸分析

CI-AKI是導(dǎo)致醫(yī)源性腎功能不全的主要原因之一，其發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，亦缺乏特異性的診療方法。目前預(yù)防CI-AKI的關(guān)鍵在于早期識別高危人群，對高危人群采取水化、大劑量他汀、N-乙酰半胱氨酸等干預(yù)措施可有效地降低CI-AKI的發(fā)生[10-13]。目前臨床上常用血清肌酐作為評估腎小球?yàn)V過率，但其敏感性差，且易受多種腎臟以外的因素顯著影響，不能很好地反應(yīng)腎小球?yàn)V過率的變化，尤其是腎小球?yàn)V過率輕度下降的人群。血清胱抑素 C 作為一種小分子蛋白，受影響因素少，多項(xiàng)研究[6,7,14-16]證明其與腎小球?yàn)V過率具有良好的相關(guān)性，且在“肌酐盲范圍”，血清胱抑素C就已經(jīng)發(fā)生相應(yīng)地升高，因此，血清胱抑素C被認(rèn)為是評價腎功能早期損害的一個較為靈敏的生物標(biāo)記物。在本研究中，CI-AKI組患者的基礎(chǔ)血清胱抑素C水平顯著高于非CI-AKI組，Logistics回歸分析校正肌酐等因素后，基礎(chǔ)血清胱抑素C水平與CI-AKI仍顯著相關(guān)。由此可見，基礎(chǔ)血清胱抑素C增高的人群在接受冠狀動脈造影和（或）冠狀動脈介入治療術(shù)后發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險增加，因此針對術(shù)前高基礎(chǔ)血清胱抑素C水平的人群，積極采取水化、大劑量他汀類藥物等干預(yù)措施，從而降低CI-AKI的發(fā)生。所以，本研究對臨床有一定的指導(dǎo)意義。然而，不管是高基礎(chǔ)血清胱抑素C水平對CI-AKI的影響，還是針對高基礎(chǔ)血清胱抑素C水平的人群進(jìn)行積極干預(yù)是否會降低CI-AKI發(fā)生，尚需要進(jìn)行大樣本和前瞻性的隨機(jī)對照研究以證實(shí)。

表3 CI-AKI發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

此外，本研究有一定的局限性：①小樣本量單中心的回顧性研究。②多因素Logistic回歸分析也難以完全控制不同組別之間基線特點(diǎn)的差異。③本研究未分析對CI-AKI有影響的其他因素：他汀的使用情況、對腎功能有影響藥物如ACEI的使用情況等；④未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪及預(yù)后研究等。因此，仍需要多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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本文編輯：阮燕萍

Association between basal cystatin C and contrast-induced acute kidney injury

LIANG Deng-pan*, ZHOU Peng, WANG Qiu-lin, CAI Guo-cai, LI Lu, JIANG Li-cheng, LI Wen-zhang, YANG Zhen, PU Jing.*Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China.

LIANG Deng-pan; E-mail: ldp113@sina.com

ObjectiveTo investigate the relationship between basal serum cystatin C levels and contrastinduced acute renal injury (CI-AKI) in patients with suspected coronary artery disease before undergoing coronary angiography and / or percutaneous coronary intervention.MethodsA total of 1152 patients undergoing coronary angiography and / or percutaneous coronary intervention were enrolled, and divided into three groups according to the tertile of basal serum cystatin C levels (group T1: ≤0.95mg/L, n=362; group T2: 0.95-1.08mg/L, n=363; group T3:≥1.08mg/L, n=427). Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the independent risk factors for CI-AKI.ResultsThere were 362 patients in group T1 including 137 males (37.8%) with mean age (61.9±7.2), 363 patients group T2 including 152 males (41.9%) with mean age (62.3±7.3), and 427 patients in group T3 including 190 males (44.5%) with mean age (63.1±7.2). Among all of the study patients, 73 cases (6.3%) developed CI-AKI. Baseline cystatin C was higher in CI-AKI patients than in Non-CI-AKI patients [(1.24±0.29) mg/L vs. (1.06±0.37) mg/L, P＜0.001]. After adjustment for age, gender, creatinine, uric acid, diabetes mellitus, contrast medium volume, risk of CI-AKI was significantly higher in group T3 than in group T1 (OR: 2.890, 95%CI: 1.205～6.929, P=0.017).ConclusionElevated basal serum cystatin C levels may increase the risk of CI-AKI before coronary angiography and / or percutaneous coronary intervention.

Contrast-induced acute kidney injury; Cystatin C; Renal insufficiency

R692

A

1674-4055(2016)12-1445-04

成都醫(yī)學(xué)院課題項(xiàng)目(CYZ11-020)

1610500 成都,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

梁登攀,E-mail:ldp113@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.09