徐 巧 黃列平 李艷華 顧承萍

熱毒寧對(duì)不同病毒分型手足口病兒童臨床療效及免疫功能的影響

徐 巧 黃列平 李艷華 顧承萍

兒童；手足口??；病毒分型；熱毒寧；免疫功能

手足口病是由腸道病毒和柯薩奇病毒所致的急性傳染病，其臨床特征為手、足、口腔以及臀部出現(xiàn)水皰、皮疹或潰瘍等。近年來，手足口病在兒童中的發(fā)病率逐年上升，研究[1]顯示，患兒中重癥病例的發(fā)生率顯著升高，另部分患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心臟功能損傷。感染手足口病的病毒有20多種，其中最為常見的是腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒A16（CoxA16）[2]。研究[3]顯示，手足口病與機(jī)體免疫功能紊亂密切相關(guān)。目前，熱毒寧在治療手足口病上取得了一定的效果，但是熱毒寧對(duì)不同病毒分型手足口病的治療效果以及免疫功能的影響研究報(bào)道較少，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2014年5月—2015年8月在我院住院的164例手足口病患兒作為研究對(duì)象，其中男98例，女66例，年齡11個(gè)月～7歲，平均（2.74±1.79）歲，病程2～9天，平均（4.73±2.83）天。所有研究對(duì)象根據(jù)病毒分型分為EV71型組43例、Cox 16型組50例及腸道病毒通用型組71例，三組患兒年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患兒臨床資料比較[例（%）]

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2010年版手足口病普通病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）患兒臨床表現(xiàn)為急性起病、發(fā)熱，患兒的手、足或/及臀部出現(xiàn)皰疹，斑丘疹、周圍有炎性紅暈，同時(shí)出現(xiàn)流涕、咳嗽、食欲不振等；（3）口腔潰瘍出現(xiàn)的時(shí)間較手、足、臀部皰疹的時(shí)間早；（4）血象正?；蛘呗杂猩?；（5）RT-PCR檢測病毒分型為陽性；（6）征得患兒監(jiān)護(hù)人同意，并且簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)熱毒寧、利巴韋林過敏的患兒；（2）合并有心、肺、腎等器官疾??；（3）伴有嚴(yán)重的細(xì)菌感染；（4）合并感染水痘、濕疹或者口蹄疫等疾病。

2 方 法

治療方法：采集所有手足口病患兒咽拭子標(biāo)本，采用醫(yī)用專用棉簽輕拭患兒咽喉后壁以及兩側(cè)扁桃體部位，迅速將棉簽放入到裝有3mL生理鹽水的標(biāo)本采樣管中，蓋緊管蓋密封，于-20℃低溫冷凍保存。各組患者均給予常規(guī)的手足口病治療，例如抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)、補(bǔ)液以及氨基酸、脂肪酸等營養(yǎng)藥物的支持，抗病毒采用熱毒寧注射液加5%葡萄糖注射液或者生理鹽水100mL靜脈滴注，其中1～5歲，予0.5mL/kg；6～7歲，予10mL/kg每天，1天1次，治療5天為1個(gè)療程。在治療期間密切關(guān)注患兒的發(fā)熱消退時(shí)間、皰疹、斑丘疹消退時(shí)間、口腔潰瘍愈合時(shí)間以及住院時(shí)間，同時(shí)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

觀察指標(biāo)：（1）免疫功能指標(biāo)：抽取各組患兒住院次日清晨以及治療5天后空腹靜脈血各4mL，其中2mL血液采用含有EDTA的抗凝管收集，采用流式細(xì)胞術(shù)（FACS Calibure流式細(xì)胞儀，美國BD公司）檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+，另2mL血液標(biāo)本收集于干燥管中，以1 5000r/min離心10min，取血清，免疫散射比濁法檢測免疫球蛋白及血清補(bǔ)體（全自動(dòng)蛋白分析儀，德國BN ProSpec公司）。（2）各組患兒癥狀、體征消失時(shí)間及住院時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間采用單因素方差分析（one-way ANOVA），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：治療3天內(nèi)，患兒體溫恢復(fù)正常，手足皰疹、斑丘疹以及口腔潰瘍完全消退，飲食恢復(fù)正常，一般狀況正常。有效：治療3～5天內(nèi)，患兒體溫降至正常，手足皰疹、斑丘疹以及口腔潰瘍基本消退，沒有散在新皮疹出現(xiàn)，飲食得到一定程度改善，一般狀況有所好轉(zhuǎn)。無效：治療5天后患兒仍然發(fā)熱，體溫下降＜1℃，手足皰疹、斑丘疹以及口腔潰瘍未消退或者有所增加，有新的皮疹出現(xiàn)。

3.2 三組患兒臨床療效比較 Cox16型組顯效率顯著高于EV71型組、腸道病毒通用型組（χ2=4.39，P＜0.05），而總有效率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組患兒臨床療效比較（例）

3.3 三組患兒退熱時(shí)間、口腔潰瘍愈合時(shí)間、皰疹消退時(shí)間及住院時(shí)間比較 Cox16型組、腸道病毒通用型組患兒退熱時(shí)間、口腔潰瘍愈合時(shí)間、皰疹消退時(shí)間及住院時(shí)間顯著低于EV71型組（P＜0.05）；Cox 16型組退熱時(shí)間顯著低于腸道病毒通用型組和EV71型組（P＜0.05）。見表3。

3.4 三組患兒治療前后免疫功能指標(biāo)變化 與住院時(shí)比較，治療5天后，三組患兒CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+、IgA均顯著升高，而CD8+、IgM和IgG均顯著降低（P＜0.05）。治療5天后，與EV71型組比較，Cox16型組、腸道病毒通用型組CD3+、CD4+/CD8+升高明顯（P＜0.05）；Cox16型組IgM、CD8+顯著低于EV71型組和腸道病毒通用型組（P＜0.05），IgA顯著高于EV71型組和腸道病毒通用型組（P＜0.05）。見表4～5。

表3 三組患兒退熱時(shí)間、口腔潰瘍愈合時(shí)間、皰疹消退時(shí)間及住院時(shí)間比較（天±s）

表3 三組患兒退熱時(shí)間、口腔潰瘍愈合時(shí)間、皰疹消退時(shí)間及住院時(shí)間比較（天±s）

注：與EV71型組比較，*P＜0.05；與Cox16型組比較，△P＜0.05

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4 討論

導(dǎo)致手足口病的腸道病毒有20多種，柯薩奇病毒EV71型組有4、5、9、10、16型，Cox16型組有2、5型以及EV71，其中常見CoxA16和EV71型。研究[5]表明，EV71型病毒所致的手足口病的臨床癥狀較重，與EV71型相比較，CoxA16型病毒導(dǎo)致的臨床癥狀較輕[6]。手足口病腸道病毒感染機(jī)體后，可以激活免疫系統(tǒng)中的免疫應(yīng)答反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多種復(fù)雜的免疫功能變化。IgG為人體呼吸系統(tǒng)黏膜分泌性的重要抗體，而IgG是病毒重要的致敏原，是機(jī)體中重要的保護(hù)性抗體，對(duì)外毒素、病毒具有很好的調(diào)理、吞噬作用，IgM是體液免疫反應(yīng)早期階段表達(dá)的免疫球蛋白，其在機(jī)體中的濃度較為穩(wěn)定，當(dāng)在病理狀態(tài)下，其濃度有所變化[7]。研究[8]表明，手足口病患兒在感染EV71型病毒時(shí)，機(jī)體內(nèi)IgA水平顯著下降，IgM顯著升高，其主要原因?yàn)榛純汉粑到y(tǒng)黏膜防御機(jī)能下降，導(dǎo)致IgA水平下降，而體內(nèi)免疫應(yīng)答早期引起IgM升高。本研究顯示，不僅EV71型病毒IgA下降、IgM升高，CoxA16型病毒及通用型病毒亦是如此，這也是機(jī)體在外界病毒入侵時(shí)正常的免疫反應(yīng)所致。研究[9]指出，T淋巴細(xì)胞在腸道感染后的免疫應(yīng)答機(jī)制中發(fā)揮重要作用，T淋巴細(xì)胞可以釋放多種細(xì)胞因子，參與機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)。正常生理狀態(tài)下，T細(xì)胞亞群能夠相互作用，維持平衡機(jī)體免疫功能。CD4+能夠輔助性誘導(dǎo)T細(xì)胞亞群，引起B(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生更多的免疫球蛋白，同時(shí)其含量升高表示細(xì)胞免疫增強(qiáng)；CD8+是機(jī)體中的抑制性細(xì)胞，其含量升高則表示機(jī)體免疫應(yīng)答受到抑制；CD4+/CD8+比值主要是反映機(jī)體Th細(xì)胞與Ts細(xì)胞之間的功能平衡關(guān)系，是反映機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要的指標(biāo)，其比值下降，則表示，患者免疫功能下降。

表4 三組患兒治療前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較（%，±s）

表4 三組患兒治療前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較（%，±s）

注：與住院時(shí)比較，△P＜0.05；與EV71型組比較，*P＜0.05；與Cox16型組比較，▲P＜0.05

組別EV71型組Cox16型組50例數(shù)43腸道病毒通用型組時(shí)間點(diǎn)住院時(shí)治療5天后住院時(shí)治療5天后住院時(shí)治療5天后71 CD3+ 49.86±9.98 58.37±10.96△50.42±10.23 68.23±12.36△* 49.01±10.24 65.21±11.19△* CD4+ 37.51±4.65 41.95±5.64△36.21±3.69 44.61±5.89△35.37±3.71 43.29±5.55△CD8+ 26.59±5.67 21.45±4.31△▲25.63±5.47 15.39±4.10△* 26.69±6.11 18.37±4.09△CD4+/CD8+ 1.24±0.41 1.69±0.52△1.31±0.36 2.29±0.58△* 1.29±0.39 2.07±0.49△*

表5 三組患兒治療前后體液免疫功能指標(biāo)比較（g/L，±s）

表5 三組患兒治療前后體液免疫功能指標(biāo)比較（g/L，±s）

注：與住院時(shí)比較，△P＜0.05；與EV71型組比較，*P＜0.05；與Cox16型組比較，▲P＜0.05

組別EV71型組Cox16型組50例數(shù)43腸道病毒通用型組時(shí)間點(diǎn)住院時(shí)治療5天后住院時(shí)治療5天后住院時(shí)治療5天后71 IgA 0.76±0.35 1.17±0.46△0.82±0.36 1.49±0.53△* 0.81±0.34 1.21±0.49△▲IgM 1.51±0.45 1.35±0.64△▲1.57±0.49 0.91±0.39△* 1.57±0.51 1.29±0.41△▲IgG 9.31±2.17 8.06±2.09△9.43±2.21 8.69±2.10 9.26±2.11 8.17±4.09△C3 1.17±0.31 1.25±0.32 1.21±0.29 1.28±0.31 1.23±0.32 1.24±0.28 C4 0.30±0.14 0.33±0.21 0.33±0.19 0.34±0.23 0.31±0.17 0.33±0.21

熱毒寧從青蒿、梔子、金銀花等中藥材中提取的有效成分，其含有的主要成分青蒿素、綠原酸、梔子苷等，具有疏風(fēng)解表、清熱解毒的功效。藥理研究[10]證實(shí)，青蒿具有解暑、截瘧、抗病毒、殺菌的作用，同時(shí)具有免疫功能恢復(fù)的作用。金銀花對(duì)柯薩奇病毒具有一定的抑制作用。目前，臨床研究[11]證實(shí)，熱毒寧注射液治療手足口病患兒療效顯著，能迅速改善患兒癥狀及體征，促進(jìn)患兒康復(fù)的效果。

本研究顯示，雖然三組患兒在總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Cox16型組患兒的顯效率顯著高于EV71型組、腸道病毒通用型組，此外Cox16型組患兒的退熱時(shí)間、口腔潰瘍愈合時(shí)間、皰疹消退時(shí)間等顯著短于EV71型組，其可能原因有以下幾點(diǎn)：（1）CoxA16型病毒所致的癥狀較輕，藥物干預(yù)后，患兒能更快改善癥狀，而EV71型所致癥狀較重，患兒恢復(fù)較慢。（2）熱毒寧注射液中所含成分能更加有效抑制CoxA16型病毒，已經(jīng)證實(shí)金銀花具有顯著抑制柯薩奇病毒的作用，而對(duì)EV71型病毒的抑制作用相對(duì)較弱。通用型病毒可能有其他多種病毒分型，如柯薩奇病毒A10、A6型、B2型、5型等，這也是本研究中其病例多于EV71型組、Cox16型組的原因。各組患兒治療前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA均顯著降低，治療后其水平均顯著升高，說明熱毒寧有助于手足口病患兒免疫功能的恢復(fù)，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)Cox16型組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgA升高水平高于EV71型組、腸道病毒通用型組，尤其是CD4+/CD8+、IgA升高水平顯著高于上述兩組，而IgM、CD8+則顯著下降，同EV71型組、腸道病毒通用型組比較有顯著性差異，表明熱毒寧能更快緩解CoxA16型病毒所致的細(xì)胞免疫應(yīng)答抑制作用，機(jī)體更快恢復(fù)到正常水平。

本組結(jié)果顯示，熱毒寧治療CoxA16型病毒所致的手足口病的臨床效果以及改善患者免疫功能方面優(yōu)于EV71型病毒、通用型病毒所致感染。

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（收稿：2016-03-28 修回：2016-05-20）

浙江省舟山市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2013A07）

浙江省舟山市婦幼保健院兒科（舟山 316000）

徐巧，Tel：13616802135