王葉萍 戴玉璇 徐建新 高 原 王 侃 丁 斌

神經(jīng)節(jié)苷酯聯(lián)合丙種球蛋白治療兒童重型病毒性腦炎臨床分析

王葉萍 戴玉璇 徐建新 高 原 王 侃 丁 斌

兒童；重型病毒性腦炎；神經(jīng)節(jié)苷酯；丙種球蛋白；神經(jīng)元特異性烯醇化酶；白細胞介素-6

病毒性腦炎（viral encephalitis,VE）是兒童最常見的神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病之一，常起病急，進展快，多數(shù)患兒預后良好，而重癥病毒性腦炎（SVE）患兒病情危重，致死率高，且易留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡，因此早期診斷治療及有效的治療方案尤為重要[1]。文獻報道，除常規(guī)治療外，早期應用丙種球蛋白（IVIG）治療有較好臨床療效[2-3]，但在改善SVE患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥方面療效欠佳，聯(lián)合單唾液酸四已糖神節(jié)經(jīng)苷酯（GM-1）治療則可達到滿意療效。我們應用GM-1聯(lián)合大劑量IVIG治療兒童SVE，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2010年9月—2014年9月我科SVE患兒73例，均符合《諸福棠實用兒科學》中關(guān)于SVE的診斷標準[4]并伴有以下癥狀之一：（1）意識障礙、性格異常；（2）腦干顱神經(jīng)受損表現(xiàn)；（3）頻繁抽搐或驚厥持續(xù)狀態(tài)；（4）肢體活動障礙。將73例患兒隨機分為對照組25例，女13例,男12例，平均年齡（6.1±2.9）歲；發(fā)熱23例，頭痛和嘔吐21例，驚厥15例，意識障礙8例，顱神經(jīng)受累2例，肢體運動障礙8例，其他臟器損傷1例。治療A組24例，女14例，男10例，平均年齡（6.5±3.3）歲；發(fā)熱24例，頭痛和嘔吐21例，驚厥18例，性格異常1例，意識障礙10例，顱神經(jīng)受累3例，肢體運動障礙7例，其他臟器損傷1例。治療B組24例，女13例，男11例，平均年齡（6.9±2.5）歲；發(fā)熱24例，頭痛和嘔吐23例，驚厥19例，性格異常1例，意識障礙11例，顱神經(jīng)受累3例，肢體運動障礙9例，其他臟器損傷3例。三組患兒年齡、性別、病情比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除輕型病毒性腦炎，化膿性、結(jié)核性、真菌性腦膜炎，中毒性腦病或經(jīng)不規(guī)則治療患兒。本研究征得患兒家屬同意并簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。

2 治療方法

三組患兒均給予抗病毒、降溫、脫水降顱壓、止痙、糖皮質(zhì)激素、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。三組患兒的常規(guī)治療無明顯差異。治療A組在常規(guī)治療基礎上，確診SVE后即給予IVIG 1g/ （kg·d），連用2天。同時，治療B組在治療A組基礎上加用GM-1，0～4歲20mg，4～12歲40mg，加入5%葡萄糖中靜脈滴注，1天1次，療程10天。

觀察指標：觀察并記錄三組患兒意識轉(zhuǎn)清時間、驚厥控制時間、發(fā)熱頭痛嘔吐消失時間、肢體活動恢復時間、腦電圖恢復正常時間、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、IL-6水平，并監(jiān)測肝腎功能。所有患兒均于治療前和治療第10天采靜脈血3～4mL，分離血清（4000r/min離心30min），-20℃冰箱保存待檢測。采用ELISA法測定血清NSE、IL-6水平。檢測試劑盒均由羅氏公司提供，上述檢測均由專業(yè)人員嚴格按照試劑說明書進行操作。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 顯效：治療7天內(nèi)所有臨床癥狀消失，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。有效：治療7～10天所有臨床癥狀消失，但遺留輕度智能或肢體運動功能障礙；無效：治療7～10天臨床癥狀無明顯改善甚至惡化，或遺留明顯智能及肢體運動功能障礙[5]?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)x100%。觀察三組患兒有無肝腎功能異常、皮疹、發(fā)熱等不良反應情況。

3.2 三組患兒臨床癥狀消失時間、腦電圖恢復正常時間比較 治療A組及治療B組患兒意識轉(zhuǎn)清時間、驚厥控制、退熱、頭痛嘔吐消失時間、肢體活動恢復、腦電圖恢復正常時間明顯少于對照組（P＜0.05）；治療B組肢體活動恢復、腦電圖恢復正常時間明顯少于治療A組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。兩組

患兒意識轉(zhuǎn)清時間、驚厥控制、退熱、頭痛嘔吐消失時間比較，P＞0.05，見表1。

3.3 三組療效比較 治療后治療A組、B組總有效率及顯效率均明顯高于對照組，治療B組總有效率及顯效率均明顯高于治療A組（P＜0.05），見表2。

表1 三組患兒臨床癥狀消失、腦電圖恢復正常時間比較（天，±s）

表1 三組患兒臨床癥狀消失、腦電圖恢復正常時間比較（天，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與治療A組比較，*P＜0.05

組別治療A組治療B組對照組例數(shù)24 24 25臨床癥狀及體征消失時間發(fā)熱2.9±0.8△2.7±1.1△* 4.3±1.7抽搐3.1±1.3△2.7±1.1△4.5±1.2昏迷1.8±0.8△1.7±0.9△3.4±2.1頭痛嘔吐3.3±1.6△3.5±0.9△5.1±1.4肢體活動障礙8.6±2.3△6.7±1.8△* 10.7±3.5腦電圖恢復正常時間9.8±3.8△7.8±2.7△* 13.2±3.3

表2 三組患兒療效比較[例（%）]

3.4 三組患兒治療前后血清NSE、IL-6水平比較SVE患兒治療10天后隨著臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，血清NSE、IL-6水平較治療前下降（P＜0.05）；治療B組治療后NSE、IL-6水平較治療A組明顯下降（P＜0.05），見表3。

表3 三組患兒治療前后血清NSE、IL-6水平比較（μg/L±s）

表3 三組患兒治療前后血清NSE、IL-6水平比較（μg/L±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；與治療A組比較，▲P＜0.05

NSE IL-6組別對照組治療A組治療B組例數(shù)25 24 24治療前79.72±9.43 82.56±8.38 81.27±8.89治療后27.64±8.28* 15.76±7.92*△9.87±3.41*△▲治療前0.69±0.08 0.74±0.11 0.78±0.07治療后0.35±0.04* 0.17±0.06*△0.08±0.05*△▲

3.5 三組患兒不良反應比較 輸注IVIG過程中治療A組出現(xiàn)皮膚瘙癢1例，惡心、胸悶1例；治療B組出現(xiàn)一過性頭痛1例。均予減慢輸注速度后癥狀消失。三組患兒均無其他明顯不良反應。

4 討 論

SVE主要是大量病毒對腦組織的直接入侵和破壞，機體對病毒抗原發(fā)生強烈免疫反應，導致脫髓鞘、血管與血管周圍腦組織損害。SVE患兒病程較長，病情重，預后差，其臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，頭痛，嘔吐等癥狀，可伴有意識障礙、性格異常、顱神經(jīng)受損癥狀、驚厥持續(xù)狀態(tài)、肢體活動障礙等，并可留有不同程度的后遺癥如肢體癱瘓、失語、智力低下、腦性癱瘓、繼發(fā)性癲癇等，甚至導致死亡。SVE至今無特效治療，除抗病毒、降顱壓、退熱、止痙等常規(guī)治療外，可予IVIG免疫調(diào)節(jié)，GM-1、康復訓練促進神經(jīng)功能恢復。本研究結(jié)果表明，加用IVIG治療能較好地改善SVE患兒臨床癥狀，促進腦電圖恢復正常，降低NSE、IL-6水平。然而GM-1合并IVIG聯(lián)合治療對SVE患兒肢體障礙恢復、腦電圖恢復正常時間及NSE、IL-6水平更顯著。

SVE造成腦損傷時，可導致血清NSE、IL-6水平升高[6]。NSE是一種特異性存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中的酸性蛋白酶，可用于評價神經(jīng)元細胞的損傷[7]，已廣泛應用于缺氧缺血性腦損傷以及腦外傷，顱內(nèi)感染等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。此外，IL-6是一種廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的多功能單鏈糖蛋白細胞因子，可參與機體炎癥反應和免疫應答，在神經(jīng)系統(tǒng)及機體應激反應中發(fā)揮重要作用。IVIG可抑制病毒復制，增強免疫殺傷細胞功能，減輕病毒對機體侵襲，并刺激機體產(chǎn)生抗病毒抗體，有利于病毒清除[1]。IVIG能抑制致病性細胞因子，其特異性抗體可中和細胞因子（如IL-6、IL-2等）炎癥作用，并通過多種途徑調(diào)節(jié)免疫、抑制免疫介導的炎癥反應，減輕對腦組織炎癥反應，減輕對神經(jīng)元細胞損傷[8]。GM-1是一種酸性糖鞘脂，是組成哺乳動物神經(jīng)細胞細胞膜上的關(guān)鍵成分，神經(jīng)系統(tǒng)中含量高。GM-1能阻斷興奮性氨基酸對神經(jīng)元的毒性作用，抑制氧自由基氧化損傷，調(diào)控多種炎性因子和細胞因子（如IL-6、IL-10等）的表達，阻斷神經(jīng)細胞的凋亡，調(diào)節(jié)細胞膜Na+-K+-ATP酶活性和Ca+-Mg+-ATP酶活性，穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)和功能，減輕神經(jīng)細胞水腫，增強神經(jīng)生長因子的營養(yǎng)及其對受損神經(jīng)元的修復再生功能。有研究報道，GM-1能促進神經(jīng)再生、神經(jīng)軸突觸生長或突觸形成以及神經(jīng)支配功能恢復[9]。GM-1能促進SVE患兒抽搐、意識障礙、腦膜刺激征、癱瘓肢體恢復[10]，降低血清NSE及白細胞介素水平[6]，本研究結(jié)果和文獻報道一致。

綜上所述，GM-1聯(lián)合大劑量IVIG治療小兒SVE療效顯著，可明顯改善患兒臨床癥狀，促進腦功能恢復，改善患兒預后，且無明顯不良反應，值得臨床應用。

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（收稿：2015-08-12 修回：2016-04-22）

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