NG Waiking，楊云峰，俞光榮，李 兵，周海超同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科，上海 200065

Brostr?m手術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡對踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)病變的治療

NG Waiking，楊云峰，俞光榮，李 兵，周海超
同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科，上海 200065

目的探討B(tài)rostr?m手術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡對踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)病變治療的療效。方法2010年12月—2014年12月，采用Brostr?m手術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡對踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)病變的32例患者進行治療，21例患者獲得隨訪。采用美國足踝醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分評價術(shù)前及術(shù)后3、6、12和18個月的臨床療效。結(jié)果術(shù)中通過踝關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)19例（90.5%）患者有合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，其中滑膜炎12例（63.2%），軟骨損傷6例（31.6%），距骨骨贅形成4例（21.1%），軟組織嵌頓3例（15.8%），脛腓下聯(lián)合分離1例（5%）；術(shù)前AOFAS評分為（51.31±17.19）分，術(shù)后隨訪3個月評分為（77.40±9.99）分，6個月評分為（91.55±6.91）分，12個月評分為（96.46±5.30）分，18個月評分為（97.15±3.08）分。結(jié)論Brostr?m手術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡對踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)病變的治療有良好的臨床效果。

踝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；關(guān)節(jié)鏡；韌帶

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷常見于年輕運動員[1]。 雖然大部分以保守治療為主，但據(jù)文獻報道，有20%的踝關(guān)節(jié)扭傷將演變成為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定[2]。而踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定合并關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)病變，演變成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的特征和治療方法目前還存有爭議。本研究通過回顧性分析的方法總結(jié)踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變的臨床特點與治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2010年12月—2014年12月同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者32例，其中21例獲得完整隨訪，所有患者均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷，男性16例，女性5例。年齡為18～46歲，平均年齡為（23.2±4.8）歲。受傷機制為運動傷6例，步行扭傷13例，交通傷2例。17例患者病程超過1年?；颊咭话闱闆r見表1。

表1 患者一般情況Tab.1 General conditions of patients

納入標準：①所有患者均存在運動后踝關(guān)節(jié)疼痛，并有反復扭傷史；②經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)的保守治療后療效較差，患者感覺有患肢的關(guān)節(jié)無力感、反復腫脹及疼痛等不良反應(yīng)。術(shù)前體格檢查存在關(guān)節(jié)間隙壓痛21例，踝關(guān)節(jié)腫脹19例，踝關(guān)節(jié)活動受限16例，踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗陽性20例。X線提示內(nèi)翻應(yīng)力試驗距骨傾斜角度平均為17°，較健側(cè)大6°～7°；MRI提示15例有踝關(guān)節(jié)外側(cè)T2加權(quán)相上高信號改變，距腓前韌帶和跟腓韌帶信號不規(guī)則或中斷表現(xiàn)。部分患者伴有關(guān)節(jié)積液。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后，患者取仰臥位，患肢大腿根部上充氣止血帶?；贾Ｒ?guī)消毒、鋪巾，患肢驅(qū)血后于大腿根部上氣囊止血帶。取常規(guī)踝關(guān)節(jié)鏡前方入路，使用2.7 mm的30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭，依次探查踝關(guān)節(jié)各間隙。探查后如發(fā)現(xiàn)存在踝關(guān)節(jié)外側(cè)增生的滑膜（圖1A）、踝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、骨贅、軟組織嵌頓和距骨軟骨損傷等，則分別進行滑膜清理、游離體取出和軟骨微骨折等處理，同時探查距腓前韌帶（圖1B）。然后做一長3～4 cm的外踝前外側(cè)弧形切口（圖2A），逐層切開，切開深筋膜時顯露并保護腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)分支，顯露腓骨前方的距腓前韌帶，于腓骨遠端牽開腓骨長短肌腱，顯露深層跟腓韌帶。直視下探查韌帶情況，分別評估距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷情況，如果外形增厚、增粗或迂曲即為損傷。用止血鉗探查其張力，如果外形尚好但張力明顯下降也視為松弛。若有韌帶菲薄、無力、松弛，予以松解后縮緊：在踝外翻位行距腓前韌帶重疊縫合，并且游離伸肌支持帶的近端，在腓骨的前緣用克氏針打3個孔（圖2B），將腓骨遠端使用錨釘縫合（圖2C）?；蛘呖p線穿孔后與伸肌支持帶加強縫合（圖2D）。本組病例中3例使用錨釘固定。最后沖洗關(guān)閉切口，以短腿石膏固定。

圖1 術(shù)中踝關(guān)節(jié)鏡探查A：Synovitis；B：Anterior talofibular ligament disruptionFig.1 Intra-operative ankle arthroscopic findings

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)抗生素預防感染。第2天起即可在非負重狀態(tài)下主動活動踝關(guān)節(jié)，在患者疼痛可忍受的情況下做踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈動作及肌肉等長與等張運動，術(shù)后第3天查看傷口情況并更換敷料，短腿石膏托固定2周，2周后傷口愈合后拆線。術(shù)后第3周開始穿戴行走支具，避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，4～6周開始進行步態(tài)練習，可進行負重行走及踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動。一般3個月后可完全恢復正常活動。

1.4 療效評價

采用美國足踝醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分對患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12和18個月5個時間節(jié)點，進行隨訪觀察踝關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)功能及對現(xiàn)狀進行評價。

2 結(jié)果

21例患者獲得隨訪，術(shù)中通過踝關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)19例（90%）患者合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，其中滑膜炎12例（63.2%），軟骨損傷6例（31.6%），距骨骨贅形成4例（21.1%），軟組織嵌頓3例（15.8%），下脛腓聯(lián)合分離1例（5.3%）。AOFAS評分如下（表2）：術(shù)前為（51.31±17.19）分，術(shù)后隨訪3個月評分為（77.40± 9.99）分，6個月評分為（91.55±6.91）分，12個月評分為（96.46±5.30）分，18個月評分為（97.15±3.08）分。在男女性別構(gòu)成比方面，男性發(fā)病數(shù)量明顯多于女性；合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷比例中，男性100%合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷，女性為60%，其中2例單純踝骨節(jié)外側(cè)韌帶損傷者均為女性。20例患者傷口一期愈合，1例傷口淺表感染，局部換藥后傷口愈合，無其他并發(fā)癥。

圖2 手術(shù)方法A：Anterolateral curve incision；B：Exploration of rupture anterior talofibular ligament and extensor retinaculum，drill hole at the distal fibula；C：3.5 mm anchor suture inserted at distal fibula；D：Anterior talofibular ligament suturing with anchor suture，then advance the extensor retinaculum and secure it to the periosteum of the fibulazFig.2 Surgical technique

表2 術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時間AOFAS各項評分及總分比較()Tab.2 Comparison of AOFAS scores among different time points before and after operation()

注：與術(shù)前相比，（1）P＜0.001；與術(shù)后3個月相比，（2）P＜0.001

時間術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月術(shù)后18個月疼痛（40分）18.25±8.83 29.75±5.03 34.87±5.03 38.13±3.93 38.75±2.65功能（50分）25.94±9.44 39.21±6.40 47.11±3.73 48.78±2.07 49.11±0.89對位對線（10分）7.13±2.73 8.44±2.33 9.56±1.42 9.67±0.96 9.76±0.45總分（100分）51.31±17.19 77.40±9.99(1)91.55±6.91(1)(2)96.46±5.30(1)(2)97.15±3.08(1)(2)

3 討論

踝關(guān)節(jié)為人體最大的負重關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)的功能活動均依賴關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)主要由踝外側(cè)副韌帶、踝內(nèi)側(cè)三角韌帶、下脛腓聯(lián)合韌帶保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶（lateral collateral ankle ligament，LCAL）是維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，包括距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）和 跟 腓 韌 帶（calcaneofibular ligament，CFL）。尤以ATFL和CFL起主要穩(wěn)定作用[3]。ATFL是外踝主要的穩(wěn)定性因素，對踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)翻起約束作用；在足內(nèi)翻時距腓前韌帶最易撕裂[4]。從解剖學角度來看，根據(jù)Ottawa踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分度：Ⅰ度為輕度撕裂；Ⅱ度為部分撕裂；Ⅲ度為全部撕裂。對Ⅰ度和Ⅱ度損傷，建議主要采用保守治療，Ⅲ度損傷建議采用手術(shù)治療[5]。

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動損傷之一，其中約85%為外側(cè)副韌帶損傷。急性踝關(guān)節(jié)扭傷是指在外力作用下，使關(guān)節(jié)驟然向一側(cè)活動超過其正?；顒佣葧r，引起關(guān)節(jié)周圍軟組織如關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱等發(fā)生撕裂損傷，主要是一條或多條踝部韌帶的急性損傷，當足發(fā)生嚴重內(nèi)翻損傷累及LCAL而未能作適當制動，反復的扭傷導致韌帶撕裂處不能完全愈合，一段時間后成踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定，有文獻報道，約有20%的踝關(guān)節(jié)扭傷會演變成慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定[6-8]，常見于運動員，尤以ATFL和CFL多見。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可分為功能性不穩(wěn)和機械性不穩(wěn)[9-10]。功能性不穩(wěn)指的是患者主觀因素，感覺不穩(wěn)定。機械性不穩(wěn)指的是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)薄弱或關(guān)節(jié)松弛，可見距骨異常前移大于5 mm或距骨傾斜大于10°。損傷程度的劃分方法主要依靠體格檢查或影像學輔助檢查以明確診斷。這類患者常有間歇性的打軟腿、走不平的道路困難、易疲勞和慢性疼痛等癥狀，并伴隨反復的踝部扭傷，嚴重影響日常活動和體育鍛煉，如不能得到妥善治療，長期的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定會發(fā)展成嚴重的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

Brostr?m術(shù)式是應(yīng)用最早、最廣泛的縫合外側(cè)副韌帶的術(shù)式。由Brostr?m提出的解剖性修復即進行斷端重疊縫合（常見于距腓前韌帶，跟腓韌帶較少見）。適用于外側(cè)副韌帶殘端較完整的患者。Brostr?m術(shù)式方法是于外踝前外側(cè)做一長約5 cm的切口，然后暴露踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，在直視下檢查外側(cè)副韌帶情況，若韌帶菲薄、無力、松弛，予以切斷后縮緊，在足外翻5°～8°的姿勢下進行Brostr?m術(shù)式斷端重疊縫合，最后關(guān)閉切口。該術(shù)式操作簡單，創(chuàng)傷小，療效好。Bell等[11]報道Brostr?m手術(shù)后26年的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)91%患者療效滿意。

臨床有學者研究發(fā)現(xiàn)，損傷后發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，多存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)部的損傷，如軟骨炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、軟骨軟化和骨膜增生等，而關(guān)節(jié)內(nèi)若病變越多，影響關(guān)節(jié)內(nèi)血供，手術(shù)后關(guān)節(jié)的恢復效果亦不明顯，因此對慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的患者應(yīng)聯(lián)合踝關(guān)節(jié)鏡探查[12]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者關(guān)節(jié)內(nèi)病變應(yīng)該充分重視。Takao等[13]報道關(guān)節(jié)鏡探查的敏感度高于MRI，建議關(guān)節(jié)鏡探查后行韌帶修復或重建。因關(guān)節(jié)面缺乏血供，不能自身修復，對關(guān)節(jié)面病變組織的處理是影響預后的關(guān)鍵。踝關(guān)節(jié)長期生物力學環(huán)境異常會進而導致踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病理性損傷，若忽視這一問題可使軟骨損傷進行性加重，造成不可逆性損害，嚴重影響關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，可以探查診斷關(guān)節(jié)內(nèi)病變、清理炎性滑膜、取出游離體、磨除脛骨前緣骨贅和對軟骨損害清創(chuàng)鉆孔等[14]。本組病例隨訪結(jié)果證明，韌帶修復結(jié)合有效的關(guān)節(jié)內(nèi)微創(chuàng)清理對術(shù)后臨床癥狀改善具有重要作用。Choi等[15]報告65例患者中，手術(shù)前關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)96.9%的患者有關(guān)節(jié)內(nèi)病變。Ferkel等[16]在韌帶重建之前采用關(guān)節(jié)鏡探查踝關(guān)節(jié)腔并對踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾病進行處理，發(fā)現(xiàn)21例患者中有20例存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，隨訪60個月滿意度為100%。

在研究中，21例踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者有19例（90.5%）合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，主要表現(xiàn)為滑膜炎、軟骨損傷、距骨骨贅形成、軟組織嵌頓及下脛腓聯(lián)合分離。而在術(shù)后康復中，術(shù)后12個月患者的癥狀明顯緩解。術(shù)后18個月隨訪時發(fā)現(xiàn)AOFAS評分從術(shù)前（51.31±17.19）分提高到術(shù)后的（97.15±3.08）分。說明關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)病變及炎性組織清除，去除游離骨碎片，以及軟骨損傷微骨折治療療效確切，與既往文獻報道結(jié)果相符，手術(shù)前進行關(guān)節(jié)鏡的探查是必要的。雖然本研究在男女性別構(gòu)成比方面，男性發(fā)病數(shù)量明顯多于女性，但是Xu等[17]對155例手術(shù)進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)性別不是影響預后的因素。術(shù)后物理治療是使患者康復，回到正常生活的一個重要環(huán)節(jié)，主要是早期下床活動及關(guān)節(jié)周圍肌力功能的鍛煉，以促進關(guān)節(jié)功能的恢復，預防術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。手術(shù)醫(yī)師與理療師團隊合作是關(guān)鍵，在相關(guān)物理治療方案的制定和實施及臨床效果的觀察等方面，仍有待進行進一步的臨床探討和總結(jié)。

綜上所述，對保守治療失敗的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者，通過Brostr?m手術(shù)修復距腓前韌帶，并結(jié)合關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)內(nèi)病損進行探查和清理，手術(shù)微創(chuàng)、安全，術(shù)后患者恢復快，近期療效滿意。

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Combination of Brostr?m procedure and ankle arthroscopic surgery in treatment of lateral ankle instability complicated with intra-articular lesions

NG Waiking，YANG Yunfeng，YU Guangrong，LI Bing，ZHOU Haichao
Department of Orthopaedic Surgery，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo evaluate the outcomes of combination of Brostr?m procedure and ankle arthroscopic surgery in treatment of lateral ankle instability complicated with intra-articular lesions.MethodsFrom December 2010 to December 2014，32 patients underwent Brostr?m procedure combined with ankle arthroscopic surgery for lateral ankle instability complicated with intra-articluar lesions in Tongji Hospital，and 21 patients were followed up.American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle-hindfoot score was used to assess the clinical effects before operation，and 3，6，12 and 18 months after operation.ResultsIntra-operative ankle arthroscopic procedure revealed that 19 patients（90.5%）were complicated with intra-articular lesions，including 12 cases of synovitis（63.2%），6 cases of osteochondral injury（31.6%），4 cases of osteophyte formation（21.1%），3 cases of soft tissue impingement（15.8%）and 1 case of syndesmosis widening（5%）.The preoperative AOFAS score was 51.31±17.19.The AOFAS scores 3，6，12 and 18 months after operation were 77.40±9.99，91.55±6.91，96.46±5.30 and 97.15±3.08，respectively.ConclusionBrostr?m procedure combined with ankle arthroscopic surgery may yield favorable outcomes in treatment of lateral ankle instability complicated with intra-articular lesions.

Ankle joint；Lateral instability；Arthroscopic surgery；Ligament

R684.7

A

2095-378X（2016）04-0252-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.008

2016-07-12）

NG Waiking（1978—），男，馬來西亞人，醫(yī)師，研究骨科足踝外科

楊云峰，電子信箱：dr.yangyf@hotmail.com