鄒 群，吳社華，黨云文同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普通外科，上海 200065

雙向倒刺可吸收線在雙環(huán)法乳房懸吊術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

鄒 群，吳社華，黨云文
同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普通外科，上海 200065

目的觀察新型縫合材料雙向倒刺可吸收線（Quill?SRS線）在雙環(huán)法乳房懸吊術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇17例乳房下垂的病例，術(shù)前設(shè)計(jì)雙環(huán)形手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)用雙向倒刺可吸收線（Quill?SRS線）連續(xù)縫合手術(shù)切口（QuillTMSRS組），比較以往21例用傳統(tǒng)無(wú)齒單絲可吸收線間斷縫合切口（傳統(tǒng)縫線組）的手術(shù)縫合時(shí)間、傷口愈合情況，隨訪術(shù)后第6個(gè)月的手術(shù)疤痕及美觀效果。結(jié)果在雙環(huán)法乳房懸吊術(shù)中應(yīng)用雙向倒刺可吸收線（Quill?SRS線）縫合雙環(huán)形手術(shù)切口，縫合時(shí)間和傷口愈合時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)縫合組（P＜0.05），術(shù)后第6個(gè)月疤痕情況及美觀效果優(yōu)于傳統(tǒng)縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論雙向倒刺可吸收線（Quill?SRS線）在雙環(huán)法乳房懸吊術(shù)中應(yīng)用縮短手術(shù)縫合時(shí)間，抗皮膚張力強(qiáng)，降低疤痕增生發(fā)生率，遠(yuǎn)期美容效果好，是一種可推廣使用的新型縫合材料。

雙向倒刺可吸收線；縫合技術(shù)；乳房下垂；乳房懸吊術(shù)

從有手術(shù)操作開(kāi)始，縫線就與外科手術(shù)密不可分。臨床上雙環(huán)法乳房懸吊術(shù)用于矯正乳房下垂，修復(fù)乳房外形；雙環(huán)切口縫合具有縫線抗張力強(qiáng)、傷口愈合快、術(shù)后疤痕小和遠(yuǎn)期美容效果好等特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月—2014年5月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院應(yīng)用Quill?SRS雙向倒刺縫線行雙環(huán)法乳房懸吊術(shù)的17例乳房輕、中度下垂病例（Quill?SRS縫線組）和過(guò)去5年用傳統(tǒng)可吸收間斷縫合的21例（傳統(tǒng)縫線組）進(jìn)行臨床比較觀察。年齡28～42歲，平均35.8歲。乳房下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)王煒主編《整形外科學(xué)》乳頭下降1.0～7.0 cm為輕度下垂，7.1～12.0 cm為中度下垂，大于12.0 cm為重度下垂。其中，Quill?SRS縫線組伴乳房纖維腺瘤、乳房囊腫、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張及囊性乳腺增生癥、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分別為5例、6例、4例、1例。2組患者年齡、乳房下垂程度、術(shù)前測(cè)量乳暈直徑和伴發(fā)乳腺疾病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且術(shù)前均通過(guò)常規(guī)檢查排除全身系統(tǒng)性疾病（高血壓、糖尿病、心臟病、皮膚病、過(guò)敏性疾病和免疫疾病）；通過(guò)超聲、乳房攝片、核磁共振成像檢查和術(shù)中切除標(biāo)本病理排除乳腺惡性腫瘤；瘢痕體質(zhì)、吸煙等不良生活習(xí)慣者及經(jīng)期患者也予以剔除，且停用活血藥1個(gè)月以上。

1.2 材料

Quill?SRS雙向倒刺縫線為加拿大公司產(chǎn)品，本研究選用2-0型號(hào)。傳統(tǒng)無(wú)齒單絲可吸收線為美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)品，所選用型號(hào)為2-0/T。確定手術(shù)切口所用的乳暈環(huán)是由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院研制的：根據(jù)直徑分4個(gè)型號(hào)：3.0、3.5、4.0和4.5 cm，根據(jù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后測(cè)量切口直徑大小并確保切口圓圈線弧度均勻選擇應(yīng)用。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)及其兩組縫合縫線比較均在在同一手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。術(shù)前精確測(cè)量患者的乳頭、乳房各項(xiàng)徑線，設(shè)計(jì)新乳頭的體表位置和新乳房下皺壁的位置。根據(jù)患者身高、胸廓比例，一般術(shù)后乳暈直徑定為3.5～4.0 cm；新乳頭定位第4肋間水平、距胸骨中線5～7 cm；并根據(jù)患者乳房基底大小設(shè)計(jì)切除多余皮膚的寬度（預(yù)計(jì)外切口線可能位置）。以乳頭為中心選擇合適的乳暈環(huán)大小畫(huà)出內(nèi)環(huán)的切口線。

乳房懸吊手術(shù)均在靜脈麻醉下切除部分乳房病變后進(jìn)行。手術(shù)采納乳暈環(huán)圓形切口，于內(nèi)環(huán)切口外皮膚區(qū)表皮層以腫脹液皮下浸潤(rùn)分離，分離薄皮瓣達(dá)術(shù)前設(shè)計(jì)的外環(huán)切口畫(huà)線。用乳暈環(huán)套在皮瓣外，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的新乳暈位置上下內(nèi)外4點(diǎn)最大限度拉伸皮瓣畫(huà)出外環(huán)切口線，并調(diào)整術(shù)前設(shè)計(jì)外切口線最大限度去除多余皮膚，在切除病灶部位放射狀打開(kāi)腺體去除病灶后關(guān)閉腺包膜。潛行分離乳房上方皮膚與腺體前、后間隙達(dá)乳房腺體胸壁潛在邊緣，松解部分腺體后筋膜，達(dá)乳腺向上推移乳頭新位置松弛度時(shí)，將乳房腺體重塑形成半球形；選擇乳房上緣、下緣4～8個(gè)點(diǎn)固定在胸大肌筋膜上，實(shí)現(xiàn)乳房推移上提。對(duì)于單純皮膚下垂病例可不用松解腺體后筋膜，直接推移上提腺體即可，用尼龍絲線環(huán)形皮下連續(xù)縫合處理外環(huán)切口縮小為內(nèi)環(huán)切口大小，間斷縫合內(nèi)外切口皮下及部分脂肪組織，兩皮緣間固定縫合腺體表面；用Quill?SRS線連續(xù)縫合內(nèi)外環(huán)切口，新乳暈上方為Quill?SRS線中點(diǎn)，雙針?lè)謩e以順時(shí)針和逆時(shí)針兩方向匯合于乳暈下方（對(duì)稱于上方）以正弦圖像方式穿過(guò)皮下實(shí)現(xiàn)傷口閉合，無(wú)需打結(jié)，處理末端尾線可于皮內(nèi)反復(fù)折返從皮下穿出皮膚緊貼皮膚剪斷，使新的切口線成為新的乳暈線（圖1）?；仡櫺詫?duì)照分析以往21例的乳房懸吊術(shù)用傳統(tǒng)可吸收單纖維無(wú)齒線間斷縫合內(nèi)外切口的皮膚。

圖1 雙環(huán)法乳房下垂懸吊術(shù)Fig.1 Double-ring method of breast suspension

1.4 觀察指標(biāo)

包括傷口縫合時(shí)間、術(shù)后傷口愈合等級(jí)和時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月疤痕愈合情況。傷口愈合分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)參考人民衛(wèi)生出版社第7版《外科學(xué)》：甲級(jí)為愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)；乙級(jí)為愈合處有炎癥，如紅腫、硬結(jié)、血腫和積液等，未化膿；丙級(jí)為切口有膿性分泌物，部分需要清創(chuàng)。疤痕分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)參考王煒主編《整形外科學(xué)》：表淺性疤痕為表面粗糙，局部平坦柔軟，有時(shí)有色素沉著，與周圍皮膚分解不清；增生性疤痕為疤痕明顯高出周圍皮膚，增厚變硬，與周圍皮膚一般有明顯的分界；萎縮性疤痕為累計(jì)皮膚全層及皮下脂肪組織，疤痕堅(jiān)硬有收縮性，表面極薄容易潰瘍。

2 結(jié)果

2.1 縫合時(shí)間

Quill?SRS線連續(xù)縫合和傳統(tǒng)可吸收線間斷縫合的縫合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組縫合時(shí)間比較（min）Tab.1 Comparison of suture time between two groups（min）

2.2 傷口愈合等級(jí)

QuillTMSRS組和傳統(tǒng)縫線組的傷口愈合等級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后傷口愈合等級(jí)比較Tab.2 Comparison of wound healing between two groups

2.3 傷口愈合時(shí)間

QuillTMSRS組的傷口愈合時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)縫線組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組傷口愈合時(shí)間比較()Tab.3 Comparison of wound healing time between two groups()

表3 兩組傷口愈合時(shí)間比較()Tab.3 Comparison of wound healing time between two groups()

分組Quill?SRS組傳統(tǒng)線組P值例數(shù)17 23傷口愈合時(shí)間/d 7.588±1.075 0 9.952±1.020 6＜0.05

2.4 術(shù)后6月傷口疤痕情況

QuillTMSRS組的增殖性疤痕明顯少于傳統(tǒng)縫線組（P＜0.05），而表淺性、萎縮性疤痕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后疤痕比較Tab.4 Comparison of scar appearance between two groups

3 討論

乳房是女性第二性征，其形態(tài)與女性形體美密不可分。乳房下垂常因女性生育哺乳等生理因素和快速減肥等人為因素引起的乳腺腺泡導(dǎo)管、腺體和脂肪組織萎縮，支撐組織的韌帶松弛，皮膚彈性下降，在乳房重力作用下發(fā)生的乳房腺體或皮膚下垂所致[1]。臨床上，雙環(huán)法乳房懸吊術(shù)就是將下垂的乳頭通過(guò)手術(shù)方式恢復(fù)到接近標(biāo)準(zhǔn)的乳頭位置，術(shù)后切口縮小至乳暈周圍，恢復(fù)乳房的位置和外形，愈合后希望疤痕隱蔽不顯；而術(shù)后乳房美觀外形與傷口愈合、瘢痕情況、縫合材料、縫合方式、術(shù)后并發(fā)癥及操作技巧密切相關(guān)，尤其對(duì)縫線的要求更高，要求優(yōu)質(zhì)縫線具備使傷口愈合快、縫合時(shí)間短、吻合好、瘢痕小和遠(yuǎn)期美觀效果好等特點(diǎn)。本文選用Quill縫線有助于體內(nèi)不同組織的傷口閉合，尤其是其特有的持續(xù)性鋸齒排列，可有效處理傷口邊緣間形成的縫隙[2-3]。鋸齒縫線在抗張強(qiáng)度、傷口維持、再吸收和組織反應(yīng)性能方面明顯優(yōu)于常規(guī)縫線；并可通過(guò)特定幾何參數(shù)調(diào)節(jié)鋸齒位置，以適合不同手術(shù)要求；以一些不同性能聚合材料獲取足夠的組織錨定強(qiáng)度。Quill?SRS線通過(guò)微型機(jī)械加工技術(shù)將雙向鋸齒嵌入一根單纖維表面，其雙向及持續(xù)鋸齒排列特性使縫線可自行勾住組織，均勻分散切口張力無(wú)需其他安全手段（如打結(jié)等）[4-7]。本研究回顧性對(duì)照雙向倒刺免打結(jié)可吸收線（Quill?SRS線）連續(xù)縫合與傳統(tǒng)無(wú)齒單絲可吸收線間斷縫合雙環(huán)形乳暈手術(shù)切口的結(jié)果，Quill?SRS線組明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，受益于縫線均勻分?jǐn)倧埩Α?duì)合皮膚、免打結(jié)、單側(cè)右（左）力手順勢(shì)雙向操作方便，提高手術(shù)縫合效率。隨訪至術(shù)后6個(gè)月，瘢痕情況及美觀效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于術(shù)后疤痕形成與傷口愈合時(shí)間、愈合等級(jí)、傷口并發(fā)癥、縫線材料及患者體質(zhì)有關(guān)，縫線作為傷口異物可在一定程度上阻礙傷口愈合并形成瘢痕，且傷口縫合過(guò)緊及縫線過(guò)緊均可導(dǎo)致局部缺血與瘢痕形成、降低傷口強(qiáng)度、引發(fā)炎癥甚至傷口裂開(kāi)，因此我們尋求最佳縫線材料具備了以下功能：傷口愈合過(guò)程中具備適當(dāng)強(qiáng)度，可快速降解，將引發(fā)炎癥反應(yīng)可能性降至最低。有美容要求的手術(shù)對(duì)于傷口愈合和瘢痕情況有更高要求。所以選擇恰當(dāng)?shù)目p線時(shí)，既要滿足愈合過(guò)程中縫線對(duì)組織吻合強(qiáng)度、抗皮膚張力要求，又要滿足縫線材料最小引發(fā)的反應(yīng)性無(wú)菌性炎癥。Quill?SRS線同時(shí)滿足了抵抗一定皮膚組織張力和減少異源性炎癥反應(yīng)的要求，從而減少了疤痕增生的機(jī)率。

本研究雙環(huán)切口的內(nèi)外環(huán)皮緣長(zhǎng)度差距較大，外環(huán)縮小為內(nèi)環(huán)大小并完全吻合，要求縫線能承受外環(huán)皮膚的張力切口慣性。而傳統(tǒng)無(wú)齒單絲可吸收線連續(xù)縫合不能承受切口的張力，故必須間斷縫合，這勢(shì)必在切口兩側(cè)增加許多線結(jié)異物[8]。雖兩組病例均發(fā)生乙、丙級(jí)愈合的病例，但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不大?？紤]乳暈雙環(huán)切口處是乳腺大導(dǎo)管聚集區(qū)和連接乳頭乳管開(kāi)口處，若伴導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管炎、積乳囊腫和急慢性乳腺炎等極易發(fā)生感染，乳暈周圍血管豐富、易出血、凝血延遲及凝血不良也是發(fā)生愈合延遲和感染的因素，對(duì)手術(shù)操作止血及局部無(wú)菌提出更高要求。

美容手術(shù)術(shù)后瘢痕增生嚴(yán)重影響美觀效果。任何縫合愈合后切口都會(huì)發(fā)生修復(fù)性愈合反應(yīng)。瘢痕形成與局部張力或活動(dòng)、局部異物刺激、炎癥相關(guān)[9]；手術(shù)切口縫合后線狀瘢痕增殖形成除與兩側(cè)組織張力有關(guān)外，還與術(shù)中使用的器械是否精細(xì)、手術(shù)技術(shù)是否輕巧、拆線是否存有異物，以及不拆線的吸收線的吸收時(shí)間、吸收率有關(guān)[10]。本研究對(duì)比觀察兩種縫線兩種方法縫合切口6個(gè)月后的瘢痕情況，兩組大多數(shù)瘢痕為淺表瘢痕，差異不大，6個(gè)月后陳舊性色素變淡接近于皮膚本來(lái)顏色，在乳暈區(qū)基本與常人無(wú)異域，是最佳的術(shù)后愈合情況；而萎縮性瘢痕樣本量少，難以比較；Quill?SRS組術(shù)后6個(gè)月增殖性瘢痕明顯低于傳統(tǒng)縫線組。因此，Quill?SRS線組病例美觀效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)縫線組。術(shù)后隨訪兩種縫合方式均未影響乳頭乳暈的血供和感覺(jué)?？紤]乳頭乳暈的血供和感覺(jué)與手術(shù)分離范圍、局部營(yíng)養(yǎng)血管和支配神經(jīng)保護(hù)有關(guān)，與縫合方式和縫合材料相關(guān)性不大。

筆者認(rèn)為Quill?SRS縫線的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：①鋸齒縫線勾住傷口邊緣、均攤切口張力、增加切口局部血供、降低瘢痕形成和消除皮膚縫線印跡等，使切口對(duì)合平整，提高了切口的甲級(jí)愈合率；②連續(xù)縫合的鋸齒縫線可自我錨定皮緣，避免術(shù)中因打結(jié)花費(fèi)時(shí)間，縮短手術(shù)、手術(shù)縫合、手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉時(shí)間，減少因手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激性并發(fā)癥；③鋸齒縫線使得傷口組織相互靠近并拉緊，兩個(gè)方向的分別操作對(duì)于圓形、弧形傷口均勻分散皮膚張力，單側(cè)右（左）力手的操作更方便；④易操作、無(wú)需打結(jié)、快速方便，尤其對(duì)腹腔鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)、深部難以觸及的組織部位省去打結(jié)步驟，可大大提高手術(shù)效率和安全性。故Quill?SRS線在雙環(huán)法乳房懸吊術(shù)中應(yīng)用，縮短手術(shù)縫合時(shí)間、抗皮膚張力強(qiáng)、遠(yuǎn)期美容效果好、降低瘢痕增生發(fā)生率，是一種值得臨床推廣使用的新型縫合材料。在弧形及圓形切口處理上Quill?SRS縫線臨床研究報(bào)道較少，有待進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的前瞻性研究。

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Application of bidirectional absorbable barbed suture in double-ring breast reduction mastopexy

ZOU Qun，WU Shehua，DANG Yunwen
Department of General Surgery，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

ObjectiveTo observe the value of bidirectional barbed absorbable suture（QuillTMSRS suture）in double-ring breast reduction mastopexy.MethodsA total of 17 cases of breast ptosis were enrolled in this study who were subject to continuous suturing on double-circle incision designed preoperatively with QuillTMSRS suture（QuillTMSRS group）.Previous 21 cases were subject to interrupted suture with conventional nonbarb absorbable filament（conventional suture group）.The suture time，wound healing and scar appearance in 6-month follow up were observed and compared between two groups.ResultsThe time of suture and wound healing in QuillTMSRS group was significantly shorter than that in conventional suture group（P＜0.05 for both）.Moreover，the scar appearance of QuillTMSRS group was better than that of conventional suture group in 6-month follow up.ConclusionThe use of QuillTMSRS suture in periareolar mastopexy can significantly decrease the suture time，improve the long-term quality of high-tension scars by more effective tension unloading，and reduce the incidence of hyperplasia of scar.QuillTMSRS suture can be widely applied in clinical treatment as a new suture material.

Bidirectional barbed absorbable suture；Suture technique；Breast ptosis；Periareolar mastopexy

R655.8

A

2095-378X（2016）04-0241-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.005

2016-07-11）

鄒 群（1972—），女，主治醫(yī)師，乳腺外科腫瘤綜合治療和整形外科專業(yè)；電子信箱：zouqun0940@163.com