白永強(qiáng)，邵洪波，孟令敏，堵亞茹，齊順貞，張慶富

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院燒傷整形科，河北 石家莊 050031；2.中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

負(fù)壓封閉引流與傳統(tǒng)換藥治療燒傷創(chuàng)面療效比較

白永強(qiáng)1，邵洪波2，孟令敏2，堵亞茹2，齊順貞2，張慶富1

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院燒傷整形科，河北 石家莊 050031；2.中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

目的 比較負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)與傳統(tǒng)換藥技術(shù)治療燒傷創(chuàng)面的臨床療效。方法將2011年1月至2012年1月期間我院收治的50例深度燒傷患者作為對(duì)照組(傳統(tǒng)換藥術(shù))，將2012年2月至2013年2月期間收治的50例深度燒傷患者作為觀察組(VSD技術(shù))，對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。比較兩組患者治療后的臨床療效、各項(xiàng)治療指標(biāo)以及組織生長(zhǎng)、植皮成功、皮片存活、細(xì)菌培養(yǎng)的情況。結(jié)果觀察組患者的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組[94.0%(47/50)vs 76.0%(38/50)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分、滿意度評(píng)分及治療費(fèi)用均明顯優(yōu)于對(duì)照組[(4.1±1.4)分vs(7.8±1.9)分、(7.5±1.6)分vs (13.8±2.2)分、(3.0±1.5)分vs(5.8±1.6)分、(4.8±0.7)分vs(3.4±1.3)分、(0.6±0.4)分vs(1.7±0.7)]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的肉芽組織生長(zhǎng)良好率、植皮成功率、皮片優(yōu)成活率、細(xì)菌培養(yǎng)陰性率均明顯高于對(duì)照組[100.0%(50/50)vs 78.0%(39/50)、98.0%(49/50)vs 76.0%(38/50)、94.0%(47/50)vs 70.0%(35/50)、100.0%(50/50)vs 88.0%(44/50)]，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論VSD技術(shù)治療燒傷創(chuàng)面的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)換藥治療，操作簡(jiǎn)單安全，不僅能有效促進(jìn)燒傷創(chuàng)面的愈合，縮短植皮時(shí)間，還能減輕患者的疼痛，降低治療費(fèi)用，值得臨床上推廣應(yīng)用。

負(fù)壓封閉引流術(shù)；傳統(tǒng)換藥；深度燒傷；療效

燒傷在外傷中十分常見，主要是由火焰、熱液、蒸汽、熱金屬等熱力因素導(dǎo)致，燒傷患者的皮膚和其他組織均可出現(xiàn)不同程度的損傷[1]。深度燒傷包括深Ⅱ度、Ⅲ度，這類燒傷患者的創(chuàng)面往往較難愈合或愈合較慢，采用磨痂、清創(chuàng)換藥、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、移植皮片雖然可促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，但愈合速度較慢，導(dǎo)致患者病程較長(zhǎng)，需仍受較長(zhǎng)時(shí)間的痛苦，同時(shí)經(jīng)上述常規(guī)治療后愈合創(chuàng)面容易留下增生的瘢痕，對(duì)患者皮膚的美觀度及功能均造成嚴(yán)重的影響，因此，如何提高深度燒傷患者創(chuàng)面的愈合率及皮膚美觀度、功能成為臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)[2]。負(fù)壓封閉引流(Vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)是近年來臨床上引入的一種治療急、慢性創(chuàng)面的創(chuàng)面處理技術(shù)，對(duì)深度燒傷患者采用此項(xiàng)技術(shù)既能明顯減輕創(chuàng)面周圍的組織水腫，使創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，還能有效改善創(chuàng)面愈合處的色素沉著，盡量避免或減少對(duì)皮膚美觀度的影響。除此之外，VSD技術(shù)操作簡(jiǎn)單，治療后發(fā)生的并發(fā)癥較少，具有安全性高的特點(diǎn)[3]。在減輕患者疼痛及降低治療費(fèi)用上，VSD技術(shù)與傳統(tǒng)換藥治療相比優(yōu)勢(shì)更加顯著，故開始作為深度燒傷的有效治療手段廣泛用于臨床[4]。我院于2012年起開始在燒傷創(chuàng)面的處理中應(yīng)用VSD技術(shù)，且取得的效果十分理想。本文對(duì)比了傳統(tǒng)換藥技術(shù)和VSD技術(shù)對(duì)深度燒傷患者的療效，旨在進(jìn)一步證實(shí)VSD技術(shù)的有效性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年1月我院收治的50例深度燒傷患者作為對(duì)照組采用傳統(tǒng)換藥術(shù)治療，選取2012年2月至2013年2月收治的50例深度燒傷患者作為觀察組，采用VSD技術(shù)治療。對(duì)照組患者中男性30例，女性20例；年齡18～58歲，平均(38.3±3.4)歲；致傷原因中，火焰燒傷、熱液燙傷、蒸汽燙傷、熱壓傷分別為19例、18例、7例、6例；燒傷創(chuàng)面分布于四肢、雙手、軀干者分別為32例、10例、8例；燒傷深度為Ⅱ度、Ⅲ度者分別為35例和15例。觀察組患者中男性32例，女性18例；年齡20～60歲，平均(39.1±3.1)歲；致傷原因中，火焰燒傷、熱液燙傷、蒸汽燙傷、熱壓傷分別為20例、17例、8例、5例；燒傷創(chuàng)面分布于四肢、雙手、軀干孝順分別為30例、11例、9例；燒傷深度為Ⅱ度、Ⅲ度者分別為37例和13例。兩組患者的性別、年齡、燒傷原因、燒傷部位、燒傷深度等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～60歲；(2)既往體健，不存在糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥、血液病等疾病，且心、肝、腎等臟器無嚴(yán)重功能障礙或衰竭；(3)均為熱力燒傷如熱液、火焰、熱水等因素導(dǎo)致，均為深度燒傷，燒傷面積為體表總面積(Total body surface area，TBSA)的30%～50%，或Ⅲ度燒傷面積＜20%的TBSA；(4)患者以及家屬均事先知情并愿意配合研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除因電擊傷、化學(xué)燒傷等熱力以外因素導(dǎo)致燒傷的患者；(2)排除存在精神障礙疾病的患者；(3)排除不配合研究的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 材料 VSD技術(shù)需要使用的材料包括VSD敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn))、半透性粘貼薄膜(英國(guó)S＆N公司生產(chǎn))、負(fù)壓源。VSD敷料的主要成分是聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，且敷料內(nèi)置有兩條長(zhǎng)為30 cm的引流硅膠管，引流管為多孔，且有多種選擇規(guī)格，使用時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行修剪。半透性粘貼薄膜的主要成分為聚氨酯和丙烯，具有單方面透氣功能。負(fù)壓源為便攜式負(fù)壓吸引泵，負(fù)壓維持在125～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.4.2 方法 (1)對(duì)照組：該組患者采取傳統(tǒng)換藥治療。具體方法：先徹底清除燒傷創(chuàng)面的壞死組織、分泌物及異物等，再將碘伏敷料濕敷在創(chuàng)面上，并進(jìn)行包扎，每天換一次藥，換藥期間還需引流創(chuàng)面的分泌物；待創(chuàng)面長(zhǎng)出新鮮肉芽組織并且完全覆蓋創(chuàng)面后，給予皮片移植封閉創(chuàng)面。(2)觀察組：該組患者采取VSD技術(shù)進(jìn)行治療。具體治療措施：(1)徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死失活組織、分泌物及異物，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血處理，再應(yīng)用生理鹽水、碘伏、3%過氧化氫對(duì)創(chuàng)面及其周圍皮膚進(jìn)行沖洗。(2)放置VSD敷料。創(chuàng)面周圍的皮膚清潔后用干紗布擦凈，根據(jù)創(chuàng)面的大小及形狀對(duì)VSD敷料進(jìn)行修剪，修剪合適后將敷料貼于創(chuàng)面，并且充分接觸，再用絲線將VSD敷料縫合固定于創(chuàng)緣皮膚，在創(chuàng)緣3 cm處引出硅膠引流管。在VSD敷料及硅膠引流管上粘貼半透性粘貼薄膜，使其封閉整個(gè)創(chuàng)面，且半透性粘貼薄膜的覆蓋范圍應(yīng)至少超過創(chuàng)緣3.0～4.0 cm，同時(shí)保持薄膜與創(chuàng)周皮膚的密封性，防止漏氣的發(fā)生；透明薄膜在粘貼的過程中應(yīng)避免擠壓VAD敷料及硅膠引流管，以避免敷料內(nèi)液體擠壓到創(chuàng)周皮膚而不利于薄膜的粘貼或引流管堵塞不利于分泌物的引流。引流管在創(chuàng)緣3 cm的薄膜下引出，薄膜粘貼完畢后至連接負(fù)壓源前應(yīng)封閉引流管，可采用系膜法或應(yīng)用醫(yī)用膠水進(jìn)行，以防止引流管漏氣。返回病房后，將引流管與病房床頭的中心負(fù)壓吸引裝置連接，并將負(fù)壓裝置的負(fù)壓控制在125～450 mmHg，最佳負(fù)壓為能使VSD敷料收縮變硬且有液體引流出來時(shí)的負(fù)壓。負(fù)壓吸引裝置持續(xù)負(fù)壓吸引的過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切注意吸引管吸引情況，是否出現(xiàn)管道阻塞或持續(xù)有效，若發(fā)現(xiàn)以異常應(yīng)及時(shí)解決。持續(xù)吸引5～7 d后將VSD敷料打開，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，若生長(zhǎng)良好、創(chuàng)面縮小，可進(jìn)行植皮處理。護(hù)理人員每天應(yīng)用肝素對(duì)引流管道進(jìn)行沖洗，以免阻塞管道。均給予兩組患者對(duì)癥支持治療，并給予抗生素預(yù)防感染，植皮前對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)。

1.5 觀察指標(biāo) 評(píng)估兩組患者治療后的臨床療效，觀察并記錄兩組患者的各項(xiàng)治療指標(biāo)，如肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分、滿意度評(píng)分、治療費(fèi)用，治療后收集兩組患者創(chuàng)面的滲液，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，計(jì)算并統(tǒng)計(jì)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。比較兩組患者的肉芽組織生長(zhǎng)良好率、植皮成功率、皮片優(yōu)成活率及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。

1.6 療效評(píng)價(jià)方法 (1)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]若患者的燒傷創(chuàng)面全部愈合及植皮或皮瓣生長(zhǎng)良好，記為優(yōu)；若燒傷創(chuàng)面大部分愈合及植皮或皮瓣大部分生長(zhǎng)良好，記為良；若燒傷創(chuàng)面部分愈合及植皮或皮瓣部分生長(zhǎng)良好，記為可；若燒傷創(chuàng)面愈合差及植皮或皮瓣生長(zhǎng)差，記為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：采用VAS視覺評(píng)分模擬法對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)分。得分在0～10分之間，0分表示不疼，10分表示最疼，且評(píng)分越高，代表疼痛越嚴(yán)重；(3)滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以0～5分表示，0分表示極不滿意，5分表示非常滿意，且得分與滿意度呈正比。(4)皮片優(yōu)成活率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：若大于總面積95%的皮片成活，且無感染及血腫的發(fā)生，或僅有單個(gè)面積在2 cm2下的血腫形成，記為皮片成活優(yōu)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療優(yōu)良率為94.0%，明顯高于對(duì)照組的76.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.35，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療后的各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組患者的肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，疼痛評(píng)分明顯小于對(duì)照組，治療費(fèi)用也明顯少于對(duì)照組，而患者的滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后的各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療后的各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間(d)創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)疼痛評(píng)分(分)患者滿意度評(píng)分(分)治療費(fèi)用(萬元)對(duì)照組觀察組t值P值50 50 7.8±1.9 4.1±1.4 4.772 0.026 13.8±2.2 7.5±1.6 4.853 0.024 5.8±1.6 3.0±1.5 5.262 0.017 3.4±1.3 4.8±0.7 5.744 0.013 1.7±0.7 0.6±0.4 5.962 0.011

2.3 兩組患者的肉芽組織生長(zhǎng)良好率、植皮成功率、皮片優(yōu)成活率及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較 觀察組患者的肉芽組織生長(zhǎng)良好率、植皮成功率、皮片優(yōu)成活率、細(xì)菌培養(yǎng)陰性率均明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的肉芽組織生長(zhǎng)良好率、植皮成功率、皮片優(yōu)成活率及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較[例(%)]

3 討 論

既往臨床上對(duì)燒傷患者常采用換藥治療，雖然換藥治療能夠保持創(chuàng)面清潔，但換藥后燒傷創(chuàng)面仍淤積較多的壞死組織和分泌物，不利于肉芽組織的生長(zhǎng)，并造成水腫的發(fā)生及細(xì)菌的滋生[7]；同時(shí)每次換藥時(shí)產(chǎn)生的疼痛較為劇烈，患者往往難以忍受，不利于療效的發(fā)揮；此外，由于燒傷患者的病程較長(zhǎng)、治療時(shí)間較長(zhǎng)，因而換藥次數(shù)也明顯增多，頻繁的換藥會(huì)使患者的痛苦明顯增加，且一定程度上加重了肌腱外露、骨組織損傷的機(jī)會(huì)[8]。目前，如何提高深度燒傷創(chuàng)面的愈合率及皮片成活率已成為臨床的關(guān)注重點(diǎn)。對(duì)深度燒傷的患者來說，其深部組織明顯受累，甚至骨質(zhì)受損；其創(chuàng)面壞死組織較多，不僅清除困難，且創(chuàng)面易被污染；同時(shí)創(chuàng)面的血供明顯受損或不足，不利于創(chuàng)面愈合。因此，尋求一種有效治療深度燒傷的方法十分重要[9]。

VSD技術(shù)是一種新引進(jìn)的處理急、慢性創(chuàng)面的方法，對(duì)四肢、軀干等軟組組損傷創(chuàng)面的處理效果較好。VSD技術(shù)能有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，縮短植皮時(shí)間及愈合時(shí)間，還能減少創(chuàng)面的疼痛及感染的發(fā)生率，近年來得到了廣大臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可，并在臨床上廣泛應(yīng)用。在深度燒傷患者的治療中，VSD技術(shù)具有較多的優(yōu)點(diǎn)[10]，如：(1)減輕創(chuàng)面水腫。VSD技術(shù)作用于創(chuàng)面的負(fù)壓是均勻的，通過硅膠引流管將創(chuàng)面的壞死組織和滲出物有效引流出來，從而避免創(chuàng)面內(nèi)出現(xiàn)局部的滲液淤積，以防水腫的發(fā)生。(2)有效清潔創(chuàng)面并防止細(xì)菌感染。由于VSD技術(shù)能將創(chuàng)面的壞死組織、分泌物及細(xì)菌等有效吸引出去，故創(chuàng)面可保持清潔。由于滲出液是細(xì)菌的有效培養(yǎng)基，滲出液的引流通暢可使細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖受阻，從而有利于減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，最終使引流區(qū)達(dá)到“零積聚”；同時(shí)VSD敷料的封閉性良好，將引流區(qū)與外界隔離起來，可防止外界細(xì)菌的入侵，減少交叉感染的發(fā)生；此外，VSD技術(shù)的有效引流還能減少患者的換藥次數(shù)，從而避免或減少換藥過程中創(chuàng)面感染的發(fā)生[11]。(3)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)及組織愈合。創(chuàng)面愈合受阻的主要原因是局部缺血和水腫。VSD可在創(chuàng)面形成缺氧和微酸性的環(huán)境，這一環(huán)境可使成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)受到促進(jìn)，血管的增生受到刺激，從而改善創(chuàng)面的微循環(huán)，使創(chuàng)面有充分的血液供應(yīng)。血液循環(huán)既能為創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)及組織愈合提供更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧，還能運(yùn)走影響創(chuàng)面修復(fù)的代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)，對(duì)創(chuàng)面的快速修復(fù)十分有利。(4)避免無效腔形成，縮小創(chuàng)面。由于VSD敷料對(duì)創(chuàng)面的封閉性較好，緊貼腔壁，故對(duì)無效腔的形成起到了很好的預(yù)防作用。對(duì)于較淺的燒傷創(chuàng)面，應(yīng)用VSD技術(shù)還可使組織靠攏，縮小創(chuàng)面，使皮片移植的面積減小[13]。VSD技術(shù)的上述優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)換藥治療無法達(dá)到的。

本研究中對(duì)比了深度燒傷患者VSD技術(shù)治療和傳統(tǒng)換藥治療后的療效，結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分、滿意度評(píng)分及治療費(fèi)用等各項(xiàng)治療指標(biāo)也優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，這一結(jié)果表明VSD技術(shù)對(duì)深度燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)和愈合的促進(jìn)作用優(yōu)于傳統(tǒng)換藥治療，VSD技術(shù)能夠縮短創(chuàng)面修復(fù)植皮的時(shí)間，在減輕患者痛苦的同時(shí)并未增加治療費(fèi)用，使患者的負(fù)擔(dān)減輕，這與韋昌延[13]的報(bào)道相一致。研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者肉芽組織生長(zhǎng)良好率、植皮成功率、皮片優(yōu)成活率均高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明VSD技術(shù)能為創(chuàng)面組織的愈合提供更好的環(huán)境，更利于創(chuàng)面的愈合及皮片的成活。對(duì)創(chuàng)面滲液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，觀察組患者的細(xì)菌培養(yǎng)陰性率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，說明VSD治療能夠有效抑制創(chuàng)面細(xì)菌的生長(zhǎng)，使細(xì)菌感染率大大降低，這與楊洪等[14]的結(jié)果一致。

綜上所述，與傳統(tǒng)換藥治療相比，VSD技術(shù)對(duì)創(chuàng)面的修復(fù)效果更好，不僅治療時(shí)間明顯縮短、痛苦明顯減輕，且創(chuàng)面感染率及治療費(fèi)用也大大降低，可作為治療燒傷創(chuàng)面的一種有效、安全措施。

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R644

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10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.042

2015-11-07)

張慶富。E-mail：grl320@126.com