溫壯飛，孫虹，卓珠琳，周瓊?cè)A

(?？谑袐D幼保健院兒科，海南 ?？?571500)

兒童社區(qū)獲得性肺炎革蘭氏陰性多重耐藥菌的分布與耐藥率分析

溫壯飛，孫虹，卓珠琳，周瓊?cè)A

(海口市婦幼保健院兒科，海南 ?？?571500)

目的 了解?？谑袃和鐓^(qū)獲得性肺炎住院患者感染革蘭氏陰性多重耐藥菌的分布與耐藥率，為降低患者感染率及耐藥率提供依據(jù)。方法選取2012年1月至2014年12月我院兒科6歲以下社區(qū)獲得性肺炎住院患者入院后送檢的9 569份痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)分離及培養(yǎng)，對(duì)革蘭氏陰性多重耐藥菌的分布及耐藥率進(jìn)行分析。結(jié)果送檢的9 569份標(biāo)本中分離出病原菌3 740株，占39.08%；3 740株病原菌中分離出多重耐藥菌408株，占10.9%，主要是ESBLS(+)大腸埃希菌(ESBLs-ECO)、ESBLS(+)肺炎克雷伯菌(ESBLs-KPN)、多藥耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)、多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)，其中ESBLs（+）肺炎克雷伯及大腸埃希菌為主要多重耐藥病原菌。ESBLs（+）肺炎克雷伯及大腸埃希菌陽(yáng)性率有逐年上升趨勢(shì)。各年齡段革蘭氏陰性多重耐藥菌以ESBLs（+）肺炎克雷伯及大腸埃希菌所占比例最高，且主要分布在嬰兒組，分別為19.6%及14.8%。革蘭氏陰性多重耐藥菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林克拉維酸鉀及頭孢菌屬類抗生素耐藥率在80%以上，對(duì)妥布霉素耐藥率為5%～40%，對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率為10%～53%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為5%～10%，對(duì)哌拉西林他唑巴坦耐藥率在12%以下，對(duì)阿米卡星及亞胺培南耐藥率低在6%以下。結(jié)論ESBLs(+)肺炎克雷伯及大腸埃希菌是?？诘貐^(qū)6歲以下兒童社區(qū)獲得性肺炎革蘭氏陰性多重耐藥菌主要致病菌，嬰幼兒為感染高危人群，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。多重耐藥菌對(duì)常用抗生素耐藥率高，規(guī)范使用抗生素是控制耐藥率的重要途徑。

社區(qū)獲得性；肺炎；細(xì)菌；多重；耐藥性

抗生素的不規(guī)范使用以及有創(chuàng)技術(shù)的開展導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，多重耐藥菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌。多重耐藥和廣泛耐藥菌株在某些病區(qū)內(nèi)的流行播散對(duì)臨床構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]，為了解多重耐藥菌的分布特點(diǎn)，對(duì)2012-2014年我院6歲以下兒童社區(qū)獲得性肺炎革蘭氏陰性多重耐藥菌進(jìn)行了回顧性分析，以便有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，現(xiàn)將情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2012年1月至2014年12月本院兒科住院患者，年齡1個(gè)月～6歲，所有病例均符合診斷兒童社區(qū)獲得性肺炎[2]，入選病例按照兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南住院標(biāo)準(zhǔn)納入[3]；對(duì)入選病例取痰液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)分離及培養(yǎng)，多重耐藥菌(MDROS)感染標(biāo)準(zhǔn)為患者送檢標(biāo)本中培養(yǎng)出MDROs，有相關(guān)的臨床表現(xiàn)，在排除污染的情況下判定為感染；依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》剔除院內(nèi)感染病例，對(duì)符合社區(qū)獲得性感染病例的病原菌分布及耐藥率進(jìn)行回顧性分析，其中＜1歲1 252例，≥1歲～＜3歲908例，≥3歲～＜6歲598例。

1.2 方法

1.2.1 獲取標(biāo)本方法 符合條件入選患者在入院當(dāng)天清潔口腔，予生理鹽水清洗口腔后由專人用負(fù)壓吸引器接一次性吸煙管，經(jīng)鼻深部負(fù)壓吸痰，將痰標(biāo)本置于無菌密封容器中立即送檢。

1.2.2 儀器與試劑 VITEK2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀購(gòu)自O(shè)xid公司。瓊脂以及抗生素藥敏制片均購(gòu)自廣州迪景公司。

1.2.3 細(xì)菌鑒定方法

1.2.3.1 細(xì)菌鑒定 質(zhì)控菌株(由中國(guó)醫(yī)學(xué)菌種保存中心提供)大腸埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、鮑曼不動(dòng)桿菌。對(duì)送檢的痰標(biāo)本接種于普通細(xì)菌培養(yǎng)基中培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本經(jīng)天地人微生物系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。

1.2.3.2 藥敏試驗(yàn) 對(duì)檢測(cè)到的陽(yáng)性菌株按K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)抗菌藥物(青霉素類、第三代、第四代頭孢菌素類、碳?xì)涿瓜╊?、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑類、氨基苷類、喹諾酮類)中，3類或3類以上抗菌藥表現(xiàn)出耐藥的菌株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。所有的操作程序依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)定。

1.2.3.3 監(jiān)測(cè)菌株 監(jiān)測(cè)ESBLS(+)大腸埃希菌(ESBLs-ECO)、ESBLS(+)肺炎克雷伯菌(ESBLs-KPN)、多藥耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)、多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整合和分析，部分統(tǒng)計(jì)資料用百分率進(jìn)行表示。

2 結(jié) 果

2.1 多重耐藥菌分布 2012年6月至2014年12月全院符合送檢9 569份標(biāo)本，分離病原菌3 740株，占39.08%；3 740株病原菌中分離多重耐藥菌408株，陽(yáng)性率為10.9%。

2.2 多重耐藥菌種類、培養(yǎng)陽(yáng)性率及構(gòu)成比 革蘭氏陰性多重耐藥菌 ESBLs-ECO 177株、ESBLs-KPN 198株、MDR-PA 18株、MDR-AB 15株，ESBLs-KPN陽(yáng)性率及構(gòu)成比為最高，見表1。

表1 革蘭氏陰性病原菌種類、培養(yǎng)陽(yáng)性率與構(gòu)成比(%)

2.3 多重耐藥菌在各年度分布 2012年、2013年、2014年度分離出的革蘭氏陰性多重耐藥菌主要為ESBLs-ECO及ESBLs-KPN。ESBLs-ECO及ESBLs-KPN陽(yáng)性率呈逐年上升趨勢(shì)，各年度均以ESBLs-KPN陽(yáng)性率最高，見表2。

2.4 多重耐藥菌在各年齡段的分布 革蘭氏陰性多重耐藥菌主要分布在嬰兒組；各年齡組多重耐藥菌主要為ESBLs-ECO及ESBLs-KPN，主要分布在嬰兒組，分別為19.6%及14.8%，見表3。

2.5 革蘭氏陰性多重耐藥菌的耐藥率 革蘭氏陰性多重耐藥菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林克拉維酸鉀及頭孢菌屬類抗生素耐藥率在80%以上，對(duì)妥布霉素耐藥率為5%～40%，對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率為10%～53%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為5%～10%，對(duì)哌拉西林他唑巴坦耐藥率在12%以下，對(duì)阿米卡星及亞胺培南耐藥率低，在6%以下，見表4。

表2 各年度革蘭氏陰性多重耐藥菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分布

表3 革蘭氏陰性多重耐藥菌在各年齡段的分布

表4 革蘭氏陰性多重耐藥菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

多重耐藥菌通常是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[4]。本研究顯示，在9 569份送檢標(biāo)本中檢出革蘭氏陰性多重耐藥菌408株，檢出率為10.9%，低于相關(guān)報(bào)道[5-6]。分離出多重耐藥菌主要有ESBLS(+)大腸埃希菌、ESBLS(+)肺炎克雷伯菌及多藥耐藥銅綠假單胞菌、多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，與相關(guān)報(bào)道一致[5，7]。其中，主要為ESBLS(+)肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌，提示兩種細(xì)菌為6歲以下兒童社區(qū)獲得性肺炎主要革蘭氏陰性多重耐藥細(xì)菌。

從年齡分布來看，本研究提示革蘭氏陰性多重耐藥菌主要分布在嬰幼兒組，ESBLs-ECO及ESBLs-KPN陽(yáng)性率隨年齡增加有下降趨勢(shì)，因此嬰幼兒應(yīng)為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，可能與嬰幼兒免疫功能發(fā)育不完善相關(guān)。從年度分布來看，分離四種革蘭氏陰性多重耐藥菌中，ESBLS(+)肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌陽(yáng)性率呈逐年上升趨勢(shì)，應(yīng)該引起重視，考慮與基層醫(yī)院濫用抗生素現(xiàn)象日趨嚴(yán)重密切相關(guān)。

耐藥性方面，產(chǎn)ESBLs是肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的常見原因，近年ESBLs的檢出率持上升趨勢(shì)[8]。從ESBLS(+)肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌耐藥性分析可以看出，對(duì)除哌拉西林他唑巴坦外的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率較高，在85%以上。兩種細(xì)菌耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生ESBLs，ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的廣譜β-內(nèi)酰胺酶突變而來，可以水解三代頭孢菌素及青霉素類抗菌藥物，同時(shí)攜帶氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類抗生素等耐藥基因[9]。ESBLS(+)肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對(duì)妥布霉素及復(fù)方新諾明耐藥率為37%～53%、左氧氟沙星耐藥率為11%～22%，可能與兒科較少使用這兩類抗生素有關(guān)。對(duì)哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星及亞胺培南耐藥率低，在12%以下。因此，在經(jīng)驗(yàn)治療無效的情況下，妥布霉素、復(fù)方新諾明可慎重選用，哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星及亞胺培南可作為最終選用。在產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥性分析中發(fā)現(xiàn)2例對(duì)亞胺培南耐藥，可能與亞胺培南長(zhǎng)期廣泛用有關(guān)。多藥耐藥銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率分別為6.8%及7.2%，連續(xù)3年檢出率未呈上升趨勢(shì)。兩種細(xì)菌為條件致病菌,兒童除與抗生素頻繁使用之外，與其免疫功能低下亦有關(guān)，侵入性操作也是影響因素[10]。銅綠假單胞菌主要是存在于人體皮膚、腸道呼吸道等部位，該細(xì)菌除了有多重耐藥的特性，還有多種抗生素具有天然耐藥和獲得性耐藥[11]。本研究中多藥耐藥銅綠假單胞菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率在90%以上。對(duì)氨基糖苷類及喹諾酮類耐藥率在10%以下，除了與這兩類抗生素在兒科較少使用外，與其復(fù)雜的耐藥機(jī)制也密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)1例多藥耐藥銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥，可能與銅綠假單胞菌產(chǎn)生能水解碳青霉烯類的β-內(nèi)酰胺酶相關(guān)[12]。鮑曼不動(dòng)桿菌也是條件致病菌，好發(fā)于在免疫缺陷患者中，常引起嚴(yán)重感染。對(duì)除哌拉西林他唑巴坦外的β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性保持在80%以上，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥主要是產(chǎn)生了各種類型BLA，易經(jīng)結(jié)合方式獲得耐藥性，常有多種耐藥質(zhì)粒共存[13]，在本研究未發(fā)現(xiàn)阿米卡星及亞胺培南耐藥菌株，且對(duì)哌拉西林他唑巴坦、妥布霉素、左氧氟沙星保持較高敏感性。

綜上所述，ESBLs(+)肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌是?？诘貐^(qū)6歲以下兒童社區(qū)獲得性肺炎主要多重耐藥菌，感染率有逐年上升趨勢(shì)，且嬰幼兒為感染高危人群，應(yīng)加強(qiáng)耐藥菌監(jiān)測(cè)，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用抗生素及有效隔離措施是控制耐藥菌產(chǎn)生的重要途徑。對(duì)多重耐藥菌株要像對(duì)待烈性傳染病菌那樣予以嚴(yán)格隔離，及時(shí)切斷傳播，減少耐藥菌交叉感染。

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Distribution and drug resistance rate of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in children with community-acquired pneumonia in Haikou.

WEN Zhuang-fei,SUN Hong,ZHOU Zhu-lin,ZHOU Qiong-hua. Department of Pediatrics,Haikou Maternal and Child Health Care Hospital,Haikou 571500,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze the distribution and drug resistance rate of multidrug-resistant(MDR) Gram-negative bacteria(GNB)in children with community-acquired pneumonia in Haikou,and provide evidence for reducing the infection rate and the drug resistance rate.MethodsA total of 9 569 sputum specimens were collected from the children under 6 years old who admitted to the department of pediatrics of our hospital for the treatment of community-acquired pneumonia from January 2012 to December 2014.The sputum samples were isolated and cultured for analyzing the distribution and drug resistance rate of multidrug-resistant Gram-negative bacteria.ResultsA total of 3 740 strains of pathogenic bacteria were isolated from 9 569 sputum specimens(39.08%).In 3 740 strains,multidrug-resistant bacteria accounted for 10.9%(408 strains).The main multidrug-resistant bacteria included extended spectrum β-lactamase(ESBL)-producing Escherichia coli(ESBLs-ECO),ESBL-producing Klebsiella pneumoniae(ESBLs-KPN),multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa(MDR-PA)and multidrug-resistant Acinetobacter baumannii(MDR-AB),among of these ESBLs-ECO and ESBLs-KPN were most important multidrug-resistant pathogenic bacteria.Positive rate of ESBLs-KPN and ESBLs-ECO had a rising trend year by year.ESBLs-KPN and ESBLs-ECO had the highest incidence in all age groups,especially in infants with positive rate of 19.6%and 14.8%respectively.The resistance rates of MDR GNB to ampicillin,amoxicillin-clavulanic acid potassium and Cephalosporium were more than 80%,and the resistance rates of MDR GNB to tobramycin,compound sulfamethoxazole,levofloxacin,piperacillin pull,amikacin and imipenem were respectively 5%～40%,10%～53%,5%～10%＜12%,and＜6%.ConclusionESBLs-KPN and ESBLs-ECO were the principal pathogenic bacteria of community-acquired pneumonia in children under 6 years old in Haikou,and infants have the higher risk of infection,so measures should be taken to strengthen monitoring.The MDR GNB have the higher resistance rate to common antibiotics,so the reasonable use of antibiotics is an important way to control the resistance rate.

Community-acquired;Pneumonia;Bacteria;Multiple;Drug resistance

R725.6

A

1003—6350（2016）10—1625—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.026

2015-11-12)

溫壯飛。E-mail：txxm540@126.com