王晟，胡金牛，龍靜

(?？谑械谌嗣襻t(yī)院老年病科1、檢驗(yàn)科2，海南?？?71100)

冠心病患者腦鈉肽和超敏C反應(yīng)蛋白水平的變化及其臨床意義

王晟1，胡金牛1，龍靜2

(?？谑械谌嗣襻t(yī)院老年病科1、檢驗(yàn)科2，海南海口571100)

目的探討血清腦鈉肽(BNP)水平和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平與冠心病的關(guān)系及其對患者預(yù)后的預(yù)測價值。方法選取2013年1月至2014年9月?？谑械谌嗣襻t(yī)院老年病科收治的冠心病患者150例作為觀察組，其中穩(wěn)定型心絞痛(SAP組)50例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP組)50例，急性心肌梗死(AMΙ組)50例，設(shè)同期因胸悶胸痛癥狀而入院的非冠心病患者50例作為對照組。測定所有患者的血脂、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、hs-CRP及血清BNP水平。所有患者隨訪1年，記錄不良事件發(fā)生(ACEs)情況。結(jié)果AMΙ組和UAP組患者的血清BNP和hs-CRP水平明顯高于SAP組和對照組，AMΙ組明顯高于UAP組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；SAP組患者與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；血清BNP水平與年齡、血清WBC、hs-CRP、Cr、UA水平呈正相關(guān)(r=0.513、0.564、0.686、0.722、0.682，P＜0.05)，與高密度脂蛋白(HDL-C)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.262，P＜0.05)。隨訪1年，共有31例患者發(fā)生ACEs，ACEs組入院時血清BNP水平為(2033.94±734.30)ng/mL，明顯高于NACEs組的(1 287.56±533.63)ng/mL，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；多因素Logistic回歸分析顯示，血清BNP水平是冠心病患者ACEs的獨(dú)立預(yù)測因子(OR=2.736，95%CΙ 1.579～4.232，P=0.008)。結(jié)論血清BNP與hs-CRP參與了冠心病的發(fā)病過程，血清BNP對冠心病的預(yù)后具有重要的預(yù)測價值。

冠心?。荒X鈉肽；C反應(yīng)蛋白；相關(guān)性；臨床意義

冠心病根據(jù)冠狀動脈病變程度可分為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死等疾病。有研究顯示氨基末端-BNP前體(NT-proBNP)可作為冠心病的觀察指標(biāo)，對冠心病患者有較高的診斷價值[1]。研究發(fā)現(xiàn)，血清腦鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)與冠狀動脈粥樣硬化病變程度有關(guān)，提示其可能在冠心病的病程發(fā)展中發(fā)揮一定作用[2]。本文探討血清BNP與超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)與冠心病的關(guān)系及其對冠心病患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2014年9月海口市第三人民醫(yī)院老年病科收治的冠心病患者150例作為觀察組，冠心病符合WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動脈造影確診，急性心肌梗死造影的時間在發(fā)病后2～6 h內(nèi)進(jìn)行，其中男性121例，女性29例，平均年齡(62.54±12.59)歲；按照臨床表現(xiàn)分為穩(wěn)定型心絞痛(SAP組)50例、不穩(wěn)定型心絞痛(UAP組)50例和急性心肌梗死(AMΙ組)50例。設(shè)同期因胸悶胸痛癥狀而入院的經(jīng)冠狀動脈造影檢查排除冠心病的患者50例作為對照組，包括呼吸系統(tǒng)疾病、胸壁病變等情況。所有入選患者均排除心肌病、瓣膜病、肝腎疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病及傳染性疾病。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。SAP組中男性40例，女性10例；年齡40～88歲，平均(65.32±12.46)歲；病程1～10年，平均(4.36±2.58)年；UAP組中男性41例，女性9例；年齡41～87歲，平均(65.78±11.27)歲；病程1～11年，平均(4.47±2.66)年；AMΙ組中男性40例，女性10例；年齡41～87歲，平均(65.43±11.46)歲；病程1～11年，平均(4.42±2.45)年；對照組中男性29例，女性21例；年齡41～87歲，平均(65.54±11.46)歲。四組患者的性別、年齡等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測方法

1.2.1 一般生化指標(biāo)檢測抽取晨起空腹肘靜脈血3 mL入抗凝管內(nèi)，以3 000 r/min離心，取上層血清，采用日立N7600全自動生化分析儀測定甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HLD-C)及肌酐(Cr)、尿酸(UA)水平；采2 mL靜脈血入促凝管內(nèi)，分離血清，以免疫透射比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.2.2 血清BNP檢測抽取入院第2天晨其空腹肘靜脈血4 mL，AMΙ為入院即刻抽取肘靜脈血4 mL，置入抗凝管內(nèi)，30 min內(nèi)以3 000 r/min離心15 min；取上層血清，置于-40℃冰箱中待測。血漿BNP濃度檢測應(yīng)用美國博適公司生產(chǎn)的定量免疫熒光BNP測定儀(名稱：Triage meter plus)(該系統(tǒng)所報(bào)告數(shù)值范圍為5～5 000 pg/mL)[3]。

1.3 隨訪以電話和門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，隨訪時間為1年，記錄心血管不良事件(ACEs)的發(fā)生情況，包括AMΙ、頑固性心絞痛(ΙAP)、血運(yùn)重建手術(shù)[經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCΙ)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)等]及心源性猝死(SCD)。將患者按照是否發(fā)生ACEs分為心血管不良事件組(ACEs組)和無心血管不良事件組(NACEs組)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS14.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，各項(xiàng)指標(biāo)間關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)以r表示，r＞0.5為正相關(guān)，r＜0為負(fù)相關(guān)；血清BNP對ACEs的預(yù)測作用采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者的血清BNP和hs-CRP水平比較AMΙ組和UAP組患者的血清BNP和hs-CRP水平明顯高于SAP組和對照組，AMΙ組明顯高于UAP組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；SAP組患者與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 四組患者的血清BNP和hs-CRP水平比較(±s)

表1 四組患者的血清BNP和hs-CRP水平比較(±s)

注：與SAP組和對照組比較，aP＜0.05；與UAP組比較，bP＜0.05。

組別血清BNP(pg/mL)hs-CRP(mg/L)對照組(n=50) SAP組(n=50) UAP組(n=50) AMΙ組(n=50) F值P值1132.36±354.37 1399.83±321.24 1836.76±533.20a1908.92±698.81ab45.39＜0.05 0.97±0.64 1.04±0.93 12.17±2.37a22.36±12.04ab6.92＜0.05

2.2 血清BNP與其他指標(biāo)相關(guān)性血清BNP水平與年齡、血清WBC、hs-CRP、Cr、UA水平呈正相關(guān)(r=0.513、0.564、0.686、0.722、0.682，P＜0.05)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(r=-0.262，P＜0.05)，血清BNP水平與BMΙ、FBG、TC、TG及LDL-C無明顯相關(guān)性，見表2。

表2 血清BNP與其他指標(biāo)相關(guān)性分析

2.3 隨訪結(jié)果隨訪1年，所有患者均未死亡。觀察組中共有31例患者發(fā)生ACEs，其中AMΙ 4例、ΙAP 11例、PCΙ 10例、CABG 4例、CSD 2例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)ACEs組和NACEs組患者在臨床基線特征和用藥情況方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而ACEs組入院時血清BNP水平為(2 033.94±734.30)ng/mL，明顯高于NACEs組的(1 287.56±533.63)ng/mL，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.304，P＜0.01)；多因素Logistic回歸分析顯示，血清BNP水平為心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子(OR=2.736，95%CΙ 1.579～4.232，P=0.008)。

3 討論

動脈粥樣硬化斑塊作為冠心病的重要始動因素是一個漫長的過程，中間涉及多種危險因子對血管內(nèi)皮的損傷、源于巨噬細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的泡沫細(xì)胞沉積于內(nèi)皮間隙及血管平滑肌細(xì)胞的增殖遷移等多種病理過程[4]。研究發(fā)現(xiàn)在上述的動脈粥樣硬化斑塊形成的3種病理過程中細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)揮著重要的作用，其不僅參與了脂質(zhì)沉積、血管平滑肌細(xì)的胞增殖遷移及血栓形成等重要的病理環(huán)節(jié)，并且在維持斑塊及其纖維帽的穩(wěn)定型、完整性方面起著重要的作用[5]。

美國在2004年和2008年分別發(fā)表了BNP臨床應(yīng)用的專家共識和國際NT-proBNP專家共識，系統(tǒng)闡述了BNP和NT-proBNP的生物學(xué)和臨床應(yīng)用特點(diǎn)。目前臨床上用于NT-proBNP測定的方法有多種。目前有研究顯示中國正常人群的參考值略低于歐美人群的水平。北京、上海和青島體檢健康人群的調(diào)查顯示，年齡、性別和腎功能對NT-proBNP水平的影響與國外結(jié)論相似[6]。

急性冠脈綜合征(ACS)患者血漿NT-proBNP水平增高的程度和持續(xù)時間與心梗范圍和左心室功能不全的程度成正比。ACS后NT-proBNP水平與心臟事件有關(guān)的報(bào)告最早見于1998年，研究對象主要是STEMΙ患者。以后的一些研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定性心絞痛患者NT-proBNP增高，在PCΙ術(shù)后回復(fù)正常，由此推論NT-proBNP對各種類型的ACS均有預(yù)后意義[7]。2002年以后，一系列大樣本的觀察性研究明確顯示，NSTEMΙ患者的急性期NT-proBNP水平與近期或遠(yuǎn)期心血管死亡和/或全因死亡密切相關(guān)，其作用獨(dú)立于其他危險因素(肌鈣蛋白水平、臨床心衰或左心室功能不全)。國內(nèi)一項(xiàng)研究入選164例急性心?；颊?，入院時測定NT-proBNP水平，發(fā)現(xiàn)基線水平在75%以上者1個月、6個月和≥12個月的死亡風(fēng)險分別為75%以下者的4.1、5.56和4.0倍。多因素Logistic回歸分析表明NT-proBNP仍為ACS患者近期、中期和遠(yuǎn)期不良事件的獨(dú)立危險因素(P＜0.05)。NT-proBNP越高，死亡危險越大。研究也發(fā)現(xiàn)，其預(yù)測死亡的能力與預(yù)測以后泵衰竭發(fā)生的能力有關(guān)，而不是預(yù)測缺血事件的再發(fā)。慢性穩(wěn)定性冠心病患者心肌缺血發(fā)作后NT-proBNP水平可以升高。一些研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性冠心病患者的NT-proBNP水平與遠(yuǎn)期的全因死亡相關(guān)，且獨(dú)立于左室收縮功能不全和其他傳統(tǒng)危險因素之外。另一研究顯示，一組就診時無心衰臨床表現(xiàn)的穩(wěn)定性冠心病患者的NT-proBNP水平與以后發(fā)生的心血管事件(死亡、心梗、腦卒中和心衰)相關(guān)。NT-proBNP提供的預(yù)后信息結(jié)合臨床判斷和超聲心動圖參數(shù)可以進(jìn)一步提高患者的預(yù)后判斷能力。姜家梅等[8]研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊中血清BNP含量低于正常血管，而組織蛋白酶S及K等具有促彈性組織離解特性的半胱氨酸蛋白酶卻過度表達(dá)，提示血管壁中蛋白水解酶及其抑制劑的失平衡，可能是導(dǎo)致動脈粥樣硬化進(jìn)展及斑塊不穩(wěn)定的病理機(jī)制之一。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征(UAP和AMΙ)患者的血清BNP和hs-CRP水平明顯升高，兩者存在正相關(guān)，說明血清BNP參與了急性冠脈綜合征的病理過程，此過程涉及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈中炎性反應(yīng)，炎癥介質(zhì)過度激活可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞分泌組織蛋白酶S及K等，并在動脈彈力蛋白損傷處過度表達(dá)，促進(jìn)粥樣斑塊纖維帽變薄破裂，從而導(dǎo)致急性冠狀綜合征的發(fā)生，在組織蛋白酶S及K過度分泌的同時，血管損傷處的血清BNP呈反饋性升高，導(dǎo)致血液中血清BNP濃度升高[9]。本研究同時發(fā)現(xiàn)發(fā)生ACEs患者入院時血清BNP高于未發(fā)生ACEs，血清BNP水平是冠心病患者ACEs的獨(dú)立預(yù)測因子。研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平與斑塊破裂數(shù)量呈正相關(guān)，HDL-C水平降低可誘發(fā)易損斑塊發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，血清BNP水平與hs-CRP呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，血清BNP水平升高代表了hs-CRP水平升高，HDL-C水平下降，兩者協(xié)同作用促進(jìn)了斑塊破裂易損，導(dǎo)致ACEs發(fā)生。

綜上所述，血清BNP參與了冠心病的發(fā)展，急性冠脈綜合征患者的血清BNP水平明顯升高。血清BNP可作為冠心病患者ACEs的獨(dú)立預(yù)測因子。但血清BNP促進(jìn)急性冠脈綜合征冠脈發(fā)生病變的確切機(jī)制尚未完全明確，尚需今后進(jìn)一步深入研究。

[1]王俊,王邦寧,王安才,等.冠心病患者血清腦鈉肽水平與冠狀動脈病變程度相關(guān)性分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(4):475-477.

[2]桑林,劉卓,田瑗.“太極康復(fù)操”對老年冠心病慢性冠心病患者血漿血管緊張素2及腦鈉肽水平的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2015,8 (35):4599-4601.

[3]徐志強(qiáng),曹賓,王駿,等.血清腦鈉肽水平對穩(wěn)定性心絞痛的診斷價值[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,16(12):1290-1292.

[4]付敏敏,周炳鳳.胱抑素C及腎小球?yàn)V過率對冠心病的評估價值[J].臨床心血管病雜志,2014,30(1):23-26.

[5]陳簡慶,張民樂,吳偉軍.冠心病心力衰竭患者血尿酸、腦鈉肽、高敏C反應(yīng)蛋白與左室射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)性分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012,28(2):239-241.

[6]呂云,潘婭萍,高彥.鹽酸曲美他嗪對冠心病合并心力衰竭患者N端腦鈉肽前體、心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21 (16):3032-3034.

[7]徐慧,龔開政,張昕,等.非ST段抬高性急性冠脈綜合征患者C反應(yīng)蛋白、胱抑素C、載脂蛋白A、脂蛋白a與GRACE評分的相關(guān)研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2014,(6):761-765.

[8]姜家梅,徐卿,周敏杰.腫瘤壞死因子α、高敏C反應(yīng)蛋白與2型糖尿病合并冠心病慢性心力衰竭的相關(guān)性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011, 27(13):2369-2371.

[9]葛長江,任芳,呂樹錚,等.血漿胱抑素C對冠心病的臨床預(yù)測價值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,(3):273-276.

R541.4

B

1003—6350（2016）13—2192—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.044

2015-10-03)

王晟。E-mail：2608702225@qq.com