崔吉宏，張金蓉

(重慶三峽中心醫(yī)院老年科1、重癥監(jiān)護(hù)室2，重慶404000)

心率變異性與老年冠心病者嚴(yán)重心律失常的相關(guān)性

崔吉宏1，張金蓉2

(重慶三峽中心醫(yī)院老年科1、重癥監(jiān)護(hù)室2，重慶404000)

目的探究心率變異性與老年冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的相關(guān)性。方法回顧性分析2012年9月至2014年9月我院老年科收治的102例老年冠心病患者的臨床資料，以是否發(fā)生嚴(yán)重心律失常將患者分為觀察組57例和對照組45例。檢測所有患者24 h動態(tài)心電圖，比較兩組患者心率變異性時域指數(shù)的差異，心率變異性與老年冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的相關(guān)性進(jìn)行ROC分析。結(jié)果與對照組比較，觀察組的急性心肌梗死者(38.60%vs 20.00%)和不穩(wěn)定性心絞痛者(31.58%vs 13.33%)的比例較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者24 h連續(xù)正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h每5 min連續(xù)正常RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h內(nèi)全部RR間期差值的均方根(RMSSD)、24 h相鄰兩個正常RR間期差值大于50 ms的個數(shù)占竇性搏動的百分比(PNN50)和24 h每5 min RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNN index)均顯著低于對照組(P＜0.05)。SDNN＜67.07時，預(yù)測患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的靈敏度為0.889，特異度為0.105；SDANN＜63.26時，預(yù)測患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常靈敏度為0.956，特異度為0.228；RMSSD＜16.86時，預(yù)測患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常靈敏度為0.844，特異度為0.316；PNN50＜3.94時，預(yù)測患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常靈敏度為0.956，特異度為0.368；SDNN index＜25.99時，預(yù)測患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常靈敏度為0.978，特異度為0.105。結(jié)論老年冠心病患者的心率變異性與患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常具有顯著相關(guān)性，可作為臨床預(yù)測老年冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的指標(biāo)，具有重要臨床應(yīng)用價值。

老年；冠心病；心率變異性；嚴(yán)重心律失常；相關(guān)性

冠心病(Coronary heart disease，CHD)是臨床常見病多發(fā)病，高發(fā)于中老年群體。其誘因是脂質(zhì)在冠狀動脈血管內(nèi)膜上沉積，然后形成動脈粥樣硬化斑塊，進(jìn)而使冠狀動脈變狹窄或阻塞[1-3]。隨著我國人口老齡化趨勢的發(fā)展，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)冠心病的臨床發(fā)病率和死亡率有上升趨勢[4]。嚴(yán)重心律失常是冠心病患者的并發(fā)癥之一，會進(jìn)一步加重冠心病患者病情，增加患者臨床病死率[5-6]。心率變異性(Heart rate variability，HRV)是指逐次心動周期間的微小變化，可以反映患者竇性心律不齊的程度[7]。本文中我們以老年冠心病患者為研究對象，分析心率變異性與老年冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2012年9月至2014年9月我院老年科收治的102例老年冠心病患者的臨床資料，其中男性74例，女性28例；年齡63～81歲，平均(71.5±11.8)歲；患者BMΙ為17.7～30.6 kg/m2，平均(24.4±4.5)kg/m2。所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影或冠狀動脈CT檢測確診為冠心病，其中伴高血壓87例，高血脂43例，糖尿病31例，吸煙史72例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心律失常病史者；非竇性心律者(如房撲、房顫、植入心臟起搏器者)；嚴(yán)重肝腎功能不全者；甲狀腺功能異常者；嚴(yán)重感染者；患惡性腫瘤疾病者等。

1.2 方法患者出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫等即診斷為并發(fā)嚴(yán)重心律失常，并給予其急救。根據(jù)患者是否發(fā)生嚴(yán)重心律失常將其分為觀察組57例和對照組45例。分組后兩組患者一般因素比較如表1所示，兩組患者的性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者入院后進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢測，統(tǒng)計并分析患者心率變異性時域指數(shù)：①SDNN為24 h連續(xù)正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差；②SDANN為24 h每5 min連續(xù)正常RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差；③RMSSD為24 h內(nèi)全部RR間期差值的均方根；④PNN50為24 h相鄰兩個正常RR間期差值大于50 ms的個數(shù)占竇性搏動的百分比；⑤SDNN index為24 h每5 min RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值。分析心率變異性與老年冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的相關(guān)性。

表1 兩組老年冠心病患者的一般資料比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，心率變異性與發(fā)生嚴(yán)重心律失常的相關(guān)性進(jìn)行ROC分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心率變異性時域指數(shù)比較102例冠心病患者中急性心肌梗死患者31例，陳舊性心肌梗死患者16例，穩(wěn)定性心絞痛患者26例，不穩(wěn)定性心絞痛患者24例，無癥狀心肌缺血患者5例。與對照組比較，觀察組的急性心肌梗死者和不穩(wěn)定性心絞痛者比例較高(P＜0.05)，見表2；與對照組比較，觀察組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50和SDNN index顯著降低(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者冠心病類型比較（%）

表3 兩組患者心率變異性時域指數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者心率變異性時域指數(shù)比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值SDNN 56.32±11.85 73.61±12.15 14.721 0.000 SDANN 59.38±14.27 76.44±13.36 9.766 0.002 RMSSD 15.16±5.24 20.09±5.17 5.806 0.016 PNN50（%）3.72±1.95 5.26±2.34 5.449 0.02 SDNN index 22.08±9.81 31.72±10.02 6.056 0.014

2.2 心率變異性與老年冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的相關(guān)性繪制ROC曲線評價心率變異性各個參數(shù)預(yù)測患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的價值，結(jié)果如圖1和表4所示。

圖1 心率變異性參數(shù)與患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的相關(guān)性

表4 心率變異性參數(shù)與患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的相關(guān)性

3 討論

心律失常是冠心病患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生嚴(yán)重心律失常是導(dǎo)致冠心病患者病情惡化和猝死的原因之一[8]。心臟正常節(jié)律同時受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)支配，冠心病時心臟迷走神經(jīng)活性下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)活動相對增強(qiáng)，導(dǎo)致患者心肌電位不穩(wěn)，進(jìn)而誘發(fā)心律失常[9-10]。心率變異性通過比較逐次心動周期時間的微小變化，可以定量評估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力及平衡性，可以客觀反映神經(jīng)體液因素對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用，是臨床預(yù)測心律失常和心源性猝死的有效指標(biāo)之一[11-12]。由于迷走神經(jīng)在心臟節(jié)律調(diào)節(jié)中占主要地位，所以當(dāng)迷走神經(jīng)功能受到影響時心率變異性會降低。臨床研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死、充血性心衰等心臟病患者心率變異性顯著低于正常人群。研究中通過對冠心病分類發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者(P＜0.05)和不穩(wěn)定性心絞痛患者(P＜0.05)更易發(fā)生嚴(yán)重心律失常，其中急性心肌梗死患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常并發(fā)率為70.97%(22/31)，而不穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常并發(fā)率為75.00%(18/24)。通過比較兩組患者心率變異性時域指數(shù)發(fā)現(xiàn)，觀察組的SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50和SDNN index均顯著低于對照組(P＜0.05)。SDNN和SDANN可以反映交感神經(jīng)張力的變化，SDNN和SDANN降低表明交感神經(jīng)張力增高；RMSSD和PNN50可以反映副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能，RMSSD和PNN50降低表明迷走神經(jīng)功能張力降低；SDNN index可以反映短時程迷走神經(jīng)張力的變化，SDNN index降低表明短時程迷走神經(jīng)張力變小。由于冠心病患者的冠狀動脈被脂質(zhì)斑塊不同程度阻塞，導(dǎo)致其心肌細(xì)胞缺血缺氧，而心臟感受器在系列反射活動中增加了交感神經(jīng)張力，并降低了迷走神經(jīng)張力，造成竇房結(jié)對神經(jīng)體液調(diào)節(jié)敏感性下降。心臟迷走神經(jīng)活動下降程度增大，即患者心率變異性時域指數(shù)SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50和SDNN index降低程度越大，則患者心肌電位穩(wěn)性越差，發(fā)生嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險越高。因而心率變異性的降低與老年冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常具有相關(guān)性，可以作為預(yù)測老年冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的指標(biāo)。通過ROC曲線評價心率變異性預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重心律失常的準(zhǔn)確性發(fā)現(xiàn)：當(dāng)SDNN＜67.07時，心率變異性預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重心律失常靈敏度為0.889，特異度為0.105，曲線下面積為0.968(95%置信區(qū)間：0.940～0.995)；當(dāng)SDANN＜63.26時，心率變異性預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重心律失常靈敏度為0.956，特異度為0.228，曲線下面積為0.960(95%置信區(qū)間：0.930～0.991)；當(dāng)RMSSD＜16.86時，心率變異性預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重心律失常靈敏度為0.844，特異度為0.316，曲線下面積為0.883(95%置信區(qū)間：0.822～0.945)；當(dāng)PNN50＜3.94時，心率變異性預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重心律失常靈敏度為0.956，特異度為0.368，曲線下面積為0.905(95%置信區(qū)間：0.850～0.960)；當(dāng)SDNN index＜25.99時，心率變異性預(yù)測發(fā)生嚴(yán)重心律失常靈敏度為0.978，特異度為0.105，曲線下面積為0.993(95%置信區(qū)間：0.917～1.000)。

綜上所述，急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的概率較大，發(fā)生嚴(yán)重心律失?；颊叩男穆首儺愋詴r域指數(shù)SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50和SDNN index顯著性降低。SDNN＜67.07、SDANN＜63.26、RMSSD＜16.86、PNN50＜3.94、SDNN index＜25.99可作為預(yù)測老年冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的斷點(diǎn)。心率變異性可作為臨床預(yù)測老年冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的指標(biāo)，具有重要臨床應(yīng)用價值。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.042

2015-12-11)

崔吉宏。E-mail：382668295@qq.com