劉紅梅，李曼

(1.武漢市江漢區(qū)前進(jìn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室，湖北武漢430022；2.武漢市江夏區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北武漢430200)

老年重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭112例臨床分析

劉紅梅1，李曼2

(1.武漢市江漢區(qū)前進(jìn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室，湖北武漢430022；2.武漢市江夏區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北武漢430200)

目的分析老年重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭(MOFE)的臨床危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析武漢市江漢區(qū)前進(jìn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及協(xié)作單位2013年4月至2015年4月收治的112例老年重癥肺炎并發(fā)MOFE患者的臨床資料，根據(jù)患者的存活情況分為存活組77例，死亡組35例。分別分析患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMΙ)、血細(xì)胞比容、白蛋白水平、臨床肺部感染評(píng)分、APACH EⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣治療等特定因素與病死率之間的關(guān)系。結(jié)果臨床肺部感染評(píng)分≥6分的患者病死率為71.43%(25/35)，明顯高于＜6分患者的28.57%，APACHEⅡ評(píng)分≥30分者的病死率為54.29%，明顯高于＜30分者的45.71%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；存活組接受機(jī)械通氣者60例，占77.92%，明顯高于死亡組的12例(34.29%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；存活組與死亡組患者的BMΙ、血細(xì)胞比容及白蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論臨床肺部感染評(píng)分≥6分、APACHEⅡ≥30分是老年肺炎合并MOFE的重要臨床危險(xiǎn)因素，與老年肺炎合并MOFE患者預(yù)后康復(fù)有著十分密切的關(guān)系。

老年；重癥肺炎；多器官功能衰竭；危險(xiǎn)因素

老年重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭(MOFE)主要是指除了肺炎呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)上，同時(shí)或相繼出現(xiàn)了數(shù)個(gè)器官功能衰竭和其他系統(tǒng)受累[1]。該病是老年重癥急救醫(yī)學(xué)范疇的綜合征，一旦發(fā)生MOFE病死率極高。老年人群的抵抗力隨著年齡的增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，發(fā)病后臨床主要表現(xiàn)及癥狀較復(fù)雜，癥狀較輕但病情反而較嚴(yán)重，通常在入院時(shí)就合并MOFE，這給臨床診治帶來(lái)了一定的障礙[2]。為了分析老年肺炎與MOFE之間的相關(guān)性及危險(xiǎn)因素，筆者對(duì)2013年4月至2015年4月期間武漢市江漢區(qū)前進(jìn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及協(xié)作單位收治的112例老年肺炎并發(fā)MOFE患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料112例老年肺炎并發(fā)MOFE患者中男性62例，女性50例；年齡66～84歲，平均(75.67± 6.37)歲。根據(jù)患者的存活情況分為存活組77例，死亡組35例；所有入選患者均并發(fā)呼吸功能弱減、酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂，其中合并心力衰竭99例，循環(huán)衰竭18例，伴肝功能衰竭64例，消化道有出血現(xiàn)象25例，有氣胸癥狀8例；采取機(jī)械通氣支持70例，未實(shí)施機(jī)械通氣42例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者病理癥狀、生命指征及肺部CT和X線(xiàn)胸片檢查，所有患者均符合老年肺炎合并MOFE診斷標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：(1)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)及吸入氧分?jǐn)?shù)比值(FiO2)＜250，同時(shí)給予機(jī)械通氣的支持；(2)感染性休克時(shí)采用血管收縮劑進(jìn)行治療；(3)呼吸頻率大于30次/min；(4)血壓小于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，必須對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)效的液體復(fù)蘇；(5)胸部X線(xiàn)顯示兩側(cè)或數(shù)個(gè)肺葉功能受損，或入院48 h后病變區(qū)域增加超過(guò)50%；(6)少尿：尿量小于20 mL/h或急性腎功能衰竭需透析治療；(7)血小板減少(＜100×109/L)；(8)白細(xì)胞減少(＜4.0×109/L)；(9)體溫過(guò)低；(10)感知障礙或認(rèn)識(shí)能力喪失。MOFE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)出現(xiàn)不同程度的感知障礙；(2)發(fā)生心源性或感染性休克，時(shí)常出現(xiàn)心臟驟停或心肌梗塞；(3)纖溶系統(tǒng)或血液凝固系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙；(4)肝臟功能出現(xiàn)衰竭；(5)消化道有出血現(xiàn)象；(6)呼吸系統(tǒng)功能減弱，并且必須通過(guò)機(jī)械通氣治療支持；(7)腎臟功能受損。以上器官功能不全發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)以上者，即可判定為MOFE。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)觀(guān)察指標(biāo)包括APACHEⅡ評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分、血細(xì)胞比容與白蛋白水平及機(jī)械通氣治療不良反應(yīng)情況。

1.4 評(píng)價(jià)方法(1)計(jì)算所有患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMΙ)指數(shù)，分析并統(tǒng)計(jì)患者診治后6 h、24 h、48 h及72 h各個(gè)時(shí)間段的APACHEⅡ評(píng)分，將所有患者根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分平均數(shù)據(jù)分為＜30分組和≥30分組；(2)臨床肺部感染評(píng)分以治療后24 h內(nèi)所有指標(biāo)最低值實(shí)施評(píng)估，并將所有患者根據(jù)評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)分為＜6分組和≥6分組；(3)運(yùn)用美國(guó)Beckman coulter血細(xì)胞分析儀(商品名：UniCel DxH 800)、美國(guó)Beckman coulter全自動(dòng)生化分析儀(商品名：AU5800系列)及常規(guī)試劑檢驗(yàn)入院后6 h、24 h、48 h、72 h血細(xì)胞比容與白蛋白水平，取各個(gè)時(shí)間段的平均值作為最終評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)APACHEΙΙ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2011年APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)中的“危重患者APACHEⅡ評(píng)分表”[5]標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)表格并計(jì)算評(píng)分；臨床肺部感染評(píng)分參照Pugin J教授等編制的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)[6]設(shè)計(jì)表格填寫(xiě)并計(jì)算評(píng)分，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線(xiàn)胸片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)共7項(xiàng)，最高評(píng)分為12分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x ±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的BMΙ、血細(xì)胞比容和白蛋白水平比較存活組與死亡組患者的BMΙ、血細(xì)胞比容及白蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的病死率與相關(guān)因素比較臨床肺部感染評(píng)分≥6分者的病死率明顯高于＜6分者，APACHEⅡ評(píng)分≥30分者的病死率明顯高于＜30分者，未接受機(jī)械通氣者病死率明顯高于接受機(jī)械通氣治療者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的BMI、血細(xì)胞比容和白蛋白水平比較(±s)

表1 兩組患者的BMI、血細(xì)胞比容和白蛋白水平比較(±s)

組別例數(shù)BMΙ(kg/m2)紅細(xì)胞比容(%)白蛋白(g/L)死亡組存活組t值P值35 77 24±7 28±6 1.768 0.062 34±9 41±10 1.842 0.060 24±7 28±5 1.347 0.094

表2 兩組患者的病死率與相關(guān)因素比較[例(%)]

2.3 兩組患者實(shí)施機(jī)械通氣治療情況存活組患者接受機(jī)械通氣為60例(77.92%)，明顯高于死亡組的12例(34.29%)，存活組未接受機(jī)械通氣患者17例(22.08%)，明顯少于死亡組的23例(65.71%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.004，P＜0.05)。

3 討論

老年肺炎是導(dǎo)致老年人群住院和死亡的常見(jiàn)疾病之一，相關(guān)研究顯示，本病死亡率為20%～50%，已經(jīng)引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視，也是大眾十分關(guān)注的健康問(wèn)題之一[7-8]。老年肺炎病情發(fā)展隨著年齡增長(zhǎng)而變化，MOFE與高齡呈密切相關(guān)性，國(guó)際上也有報(bào)道顯示[9]，肺炎并非直接造成MOFE發(fā)病率與死亡率上升的因素，而是由于老年人的增齡，各個(gè)器官功能逐步衰退，免疫功能低下，基礎(chǔ)疾病較多，由此進(jìn)一步導(dǎo)致器官功能加速老化，多數(shù)患者基本處于MOFE的進(jìn)展期，一旦發(fā)生某些不重要的刺激或誘因，很有可能造成多個(gè)器官功能集體衰竭。

肺部器官通過(guò)口腔和鼻腔與外界相通，極其容易遭到病菌的侵入，肺部出現(xiàn)感染是老年MOFE的主要因素之一。肺炎發(fā)病時(shí)體內(nèi)會(huì)釋放許多的炎性因子、肺表面活性物質(zhì)(PS)分泌下降均能導(dǎo)致肺臟功能受累。故肺臟是MOFE發(fā)病時(shí)首先發(fā)生衰竭的器官，亦是最容易受到損傷和最多見(jiàn)的目標(biāo)器官[10]。而老年肺炎發(fā)病時(shí)臨床特征通常不典型，由于咳嗽、發(fā)熱等表現(xiàn)缺乏特異性，故對(duì)患者在臨床診斷過(guò)程中的時(shí)效和確診率均較低，極易發(fā)生漏診和誤診的現(xiàn)象，從而耽誤治療時(shí)期，病情進(jìn)一步加重導(dǎo)致器官系統(tǒng)功能衰弱，給治療帶來(lái)了巨大的障礙。肺部發(fā)生感染不能得到及時(shí)有效控制是老年肺炎合并MOFE患者死亡率上升的核心因素之一[11]。在使用抗生素藥物實(shí)施抗菌治療的同時(shí)，一定要高度重視抗菌藥物抗感染與抗菌藥物引起肝腎系統(tǒng)障礙之間的沖突，如果不規(guī)范地應(yīng)用抗菌藥物很可能引起急性腎功能衰竭(ARF)。本研究結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，兩組患者在BMΙ、血細(xì)胞比容及白蛋白水平等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。對(duì)于臨床肺部感染評(píng)分方面，臨床肺部感染評(píng)分≥6分組患者的病死率(71.43%)明顯高于＜6分組患者(14.29%)，由此說(shuō)明肺部是否發(fā)生感染與老年肺炎合并MOFE的康復(fù)有著密切關(guān)系。APACHEⅡ評(píng)分能夠?qū)夏攴窝缀喜OFE患者的病情進(jìn)行客觀(guān)的評(píng)價(jià)，已經(jīng)應(yīng)用于指導(dǎo)臨床數(shù)種疾病的診治，有關(guān)報(bào)道[9]利用APACHEⅡ評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)患者的死亡率，10～20分死亡率為50.0%，大于20分死亡率為80.0%～100%。本研究中，APACHEⅡ評(píng)分≥30分組患者的病死率(54.29%)顯著高于＜30分組患者(11.69%)，存活組接受機(jī)械通氣的患者人數(shù)明顯高死亡組，未接受機(jī)械通氣患者人數(shù)明顯少于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；由此說(shuō)明APACHEⅡ評(píng)分在對(duì)老年肺炎并發(fā)MOFE患者診治中起到了判定預(yù)后康復(fù)的作用。呼吸衰竭是老年肺炎合并MOFE比較突出及特異性的臨床癥狀，由于老年人的呼吸系統(tǒng)逐漸衰弱，肺活量下降，肺部細(xì)胞組織彈性老化等而導(dǎo)致排痰功能有所減弱，從而造成有效通氣減低，增加組織供氧不足[12]。所有老年肺炎除了治療感染、提高排痰功能之外，改善患者的用氧障礙也相當(dāng)關(guān)鍵，實(shí)施機(jī)械通氣輔助治療對(duì)于提高老年肺炎合并MOFE患者有重要臨床意義，可有效提高患者預(yù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，未接受機(jī)械通氣患者病死率(65.71%)顯著高于接受機(jī)械通氣治療患者(34.29%)。

綜上所述，臨床肺部感染評(píng)分≥6分、APACHEⅡ≥30分是老年肺炎合并MOFE的重要臨床危險(xiǎn)因素，與老年肺炎合并MOFE患者預(yù)后康復(fù)有著十分密切的關(guān)系。

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R563.1

B

1003—6350（2016）13—2185—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.041

2015-12-15)

李曼。E-mail：limdocotr@126.com