張海云，邊紅俠，馮艷霞

(榆林市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西榆林719000)

早期子宮內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)和生存狀況研究

張海云，邊紅俠，馮艷霞

(榆林市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西榆林719000)

目的觀察早期子宮內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)和生存狀況，探討其影響因素。方法回顧性分析2007年1月至2010年12月期間我院婦產(chǎn)科收治的78例早期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料和術(shù)后生存狀況。采用Kaplan-Meier法計算年齡、病理分級、類型等各亞組3年無病生存率(DFS)，并用Log-rank檢驗進行比較。采用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型進行預(yù)后分析。結(jié)果78例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為6～79個月，中位隨訪時間為58個月。全部患者中復(fù)發(fā)13例(16.7%)，中位復(fù)發(fā)時間為46個月(6～76個月)，其中10例在術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)。全部患者的3年DFS為91.5%。病理分期、分級、類型、腫瘤最大徑、術(shù)前血清CA125水平是導(dǎo)致直腸癌患者預(yù)后不良的獨立危險因素，而淋巴結(jié)清掃是其保護因素(P＜0.05)。結(jié)論早期子宮內(nèi)膜癌的整體預(yù)后較好，但對于Ⅱ期、G3級、特殊類型、腫瘤最大徑＞2 cm、術(shù)前血清CA125水平＞35 kU/L、未進行淋巴結(jié)清掃的患者應(yīng)在術(shù)后5年內(nèi)密切隨訪，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

子宮內(nèi)膜癌；早期；復(fù)發(fā)；生存狀況；預(yù)后

子宮內(nèi)膜癌是我國第二大婦女生殖道惡性腫瘤，僅次于宮頸癌。由于子宮內(nèi)膜癌發(fā)展較為緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，早期即可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、排液、陣發(fā)性下腹痛等癥狀，故多數(shù)患者能早期診斷并及時進行治療，預(yù)后較好，但病死率仍達到5%～15%，且呈逐漸上升趨勢[1]。本研究通過回顧性分析78例早期子宮內(nèi)膜癌的臨床資料和隨訪結(jié)果，探討影響患者復(fù)發(fā)和生存狀況的相關(guān)因素，為臨床干預(yù)提供了參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年1月至2010年12月期間我院收治的78例早期子宮內(nèi)膜癌患者為研究對象，年齡30～84歲，平均(55.7±13.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均在我院婦產(chǎn)科初治，且均接受手術(shù)治療；(2)病理學(xué)檢查結(jié)果確診為子宮內(nèi)膜癌；(3)按照2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Ιnternational Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)ΙGO)制定的TNM標(biāo)準(zhǔn)分期為Ⅰ～Ⅱ期；(4)臨床病理資料完整，術(shù)后均進行完整隨訪，且超過3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未進行手術(shù)治療者；(2)術(shù)后病理診斷為Ⅱ期以上；(3)合并其他原發(fā)惡性腫瘤；(4)因手術(shù)并發(fā)癥死亡。

1.2 治療方法與隨訪所有患者均接受手術(shù)治療，其中筋膜外全子宮切除56例、廣泛或次廣泛子宮切除22例；雙側(cè)附件切除73例，保留一側(cè)卵巢5例；盆腔淋巴結(jié)清掃68例，未進行淋巴結(jié)清掃10例。20例患者術(shù)后接受輔助放療，27例患者術(shù)后接受輔助化療，15例患者因雌激素受體(ER)和(或)孕激素受體(PR)陽性行輔助激素治療。術(shù)后輔助治療時間6～28個月，中位時間為12.5個月。所有患者出院后均通過門診、電話或郵件等方式進行隨訪，術(shù)后3年內(nèi)每3～4個月隨訪1次，3年后每半年隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪過程中仔細采集病史，并通過陰道細胞學(xué)涂片、胸部X線片、盆腔B超或CT、血清CA125水平等輔助檢查來判斷復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。隨訪終點為腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及因腫瘤導(dǎo)致的死亡，隨訪截止日期是2014年12月。

1.3 資料收集通過查詢病歷的方式收集所有患者的年齡、病理分級、類型、肌層浸潤深度、腫瘤最大徑、脈管癌栓、腹腔液細胞學(xué)檢查、手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療等臨床病理資料，ER、PR、血清CA125水平等分子標(biāo)志物結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有資料均采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，采用Kaplan-Meier法計算各亞組3年無病生存率(DFS)，并用Log-rank檢驗進行比較，采用Cox比例風(fēng)險模型進行單因素和多因素預(yù)后分析。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)和生存狀況78例患者術(shù)后均進行了隨訪，隨訪時間為6～79個月，中位隨訪時間為58個月。其中復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率為16.7%，中位復(fù)發(fā)時間為46個月(6～76個月)。有6例(46.2%)患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，10例(76.9%)患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)部位包括盆腔復(fù)發(fā)10例(76.9%)，陰道下段、尿道口、肺部各轉(zhuǎn)移1例。13例復(fù)發(fā)患者經(jīng)過治療后，3例復(fù)發(fā)灶消失，至今仍然無瘤生存，9例因腫瘤復(fù)發(fā)死亡，1例因腦血管病死亡。全部78例患者的3年DFS為91.5%。

2.2 各亞組的預(yù)后比較年齡、病理分期、分級、類型、肌層浸潤深度、腫瘤最大徑、腹腔液細胞學(xué)檢測、雙側(cè)附件切除、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后輔助治療、ER及PR的各亞組之間的3年DFS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 各亞組的預(yù)后比較

2.3 單因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果年齡、病理分期、分級、類型、肌層浸潤深度、腫瘤最大徑、腹腔液細胞學(xué)檢測、雙側(cè)附件切除、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后輔助治療、ER及PR與患者的預(yù)后有關(guān)(P＜0.05)，見表2。

表2 單因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果

2.4 多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果將上表中P＜0.20的因素進行多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型進行分析，結(jié)果表明，病理分期、分級、類型、腫瘤最大徑、術(shù)前血清CA125水平是導(dǎo)致直腸癌患者預(yù)后不良的獨立危險因素，而淋巴結(jié)清掃是其保護因素(P＜0.05)，見表3。

表3 多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果

3 討論

與多數(shù)惡性腫瘤不同，早期子宮內(nèi)膜癌患者常出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血、陰道排液、陣發(fā)性下腹痛等癥狀，故多數(shù)患者確診時尚處于Ⅰ～Ⅱ期，手術(shù)療效較好，術(shù)后生存狀況較為理想，但仍有部分患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，多發(fā)生在術(shù)后3年內(nèi)[2]。本研究通過對78例接受手術(shù)治療的早期子宮內(nèi)膜癌患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率16.7%，中位復(fù)發(fā)時間為46個月，46.2% (6/13)發(fā)生在術(shù)后3年內(nèi)，僅23.1%(3/13)發(fā)生在5年以后。雖然早期子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)率不是非常高，但一旦復(fù)發(fā)，預(yù)后常較差，本研究中13例復(fù)發(fā)患者中僅3例(23.1%)患者經(jīng)過治療后復(fù)發(fā)灶消失，其余10例患者均已死亡。因此，建議術(shù)后5年內(nèi)對早期子宮內(nèi)膜癌患者進行積極的隨訪時，特別是對于有高危因素的患者。

有研究報道＞60歲的子宮內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)率明顯升高，生存時間顯著短于≤60歲者，故年齡是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的獨立因素[3-4]。本研究中雖然＞60歲患者的3年DFS為79.2%，明顯低于≤60歲的96.3% (P＜0.01)，但多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示年齡不是影響其預(yù)后的獨立因素，這可能是由于多數(shù)高齡患者腫瘤的分化程度較低、肌層浸潤程度較深，出現(xiàn)特殊病理類型的概率較高，故復(fù)發(fā)狀況較差，故需要綜合考慮年齡和其他因素的前提下進行預(yù)后分析才更有意義。

Dewdney等[5]將病理分期、病理類型、病理分級、肌層浸潤程度作為子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的影響因素。本研究采用2009年FΙGO制定的TNM標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用廣泛，是目前多數(shù)臨床醫(yī)生采用的分期標(biāo)準(zhǔn)。其將Ⅰ期定義為腫瘤局限于子宮體，若侵犯宮頸間質(zhì)但無宮體外蔓延歸為Ⅱ期，結(jié)果表明，Ⅰ期患者的3年DFS為98.0%，明顯高于Ⅱ期的71.4%(P＜0.001)，病理分期越晚預(yù)后越差，是其獨立危險因素(P＜0.05)。手術(shù)-病理分期能為準(zhǔn)確地提供預(yù)后信息，還能為術(shù)后進行輔助治療提供參考依據(jù)。

腫瘤細胞分級與患者的預(yù)后密切相關(guān)[6]，本研究中G1、G2、G3級的3年DFS分別為100.0%、91.8%、63.5%，三組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，多因素Cox回歸結(jié)果證實病理分級是導(dǎo)致預(yù)后不良的獨立危險因素(P＜0.05)。病理分級越高的腫瘤更傾向于向肌層、漿膜層等生長，發(fā)生深肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率更高，手術(shù)療效和預(yù)后均較差。

本研究中病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌者56例(71.8%)，特殊類型22例(28.2%)，包括漿液性乳頭狀癌20例(25.6%)，透明細胞癌2例(2.6%)。特殊類型的3年DFS為77.5%，明顯低于內(nèi)膜樣腺癌的98.2%(P＜0.001)，特殊類型是腫瘤復(fù)發(fā)的獨立高危因素(P＜0.05)，與Bidzinski等[7]的研究結(jié)果一致。這可能是由于漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌等特殊類型癌癥早期確診時常侵犯肌層或?qū)m體外，容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，并且多數(shù)缺乏ER和PR表達，對化療和激素治療不敏感，故其預(yù)后較差。

有學(xué)者認為腫瘤最大徑越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，可替代肌層浸潤深度作為預(yù)測早期子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的臨床因素[8]。本研究中腫瘤最大徑＞2 cm的3年DFS為81.8%，明顯低于≤2 cm的96.2%(P＜0.01)，腫瘤最大徑是影響直腸癌患者復(fù)發(fā)和生存狀況的獨立危險因素(P＜0.05)，與近期的研究[9]結(jié)果一致。因此，術(shù)中肉眼評估腫瘤最大徑不僅可作為確定手術(shù)范圍的參考依據(jù)[10]，還能對腫瘤復(fù)發(fā)和預(yù)后有一定的預(yù)測作用。

CA125是一種廣泛存在于間皮細胞組織與米勒管上皮的健康及腫瘤細胞表面，一直以來被認為卵巢癌的特殊標(biāo)志物。近年有多個研究[11-12]結(jié)果表明CA125陽性率與子宮內(nèi)膜癌的病理分期、分級、肌層浸潤程度、腹腔細胞學(xué)檢查、附件及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，分化程度較低、深肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴脈管癌栓的患者中的血清CA125水平較高，預(yù)后更差。本研究結(jié)果表明術(shù)前血清CA125水平是復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P＜0.05)，可作為預(yù)測預(yù)后的影響因素。

本研究中進行淋巴結(jié)清掃患者的3年DFS為94.0%，明顯高于未清掃的79.5%(P＜0.05)，是影響其預(yù)后的獨立保護因素(P＜0.05)。淋巴結(jié)清掃不僅可明確病理分期，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療，還是一種治療手段，可減少局部復(fù)發(fā)率，改善其預(yù)后，特別是對于特殊類型腫瘤、病理級別高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可疑陽性等高危因素的患者[13]。

綜上所述，早期子宮內(nèi)膜癌的整體預(yù)后較好，但對于Ⅱ期、G3級、特殊類型、腫瘤最大徑＞2 cm、術(shù)前血清CA125水平＞35 kU/L、未進行淋巴結(jié)清掃的患者應(yīng)在術(shù)后5年內(nèi)密切隨訪，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

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Study of recurrence and survival status of patients with early stage endometrial cancer.

ZHANG Hai-yun,BIAN Hong-xia,FENG Yan-xia.Department of Gynaecology and Obstetrics,Yulin Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yulin 719000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo observe the recurrence and survival status of patients with early stage endometrial cancer,and to investigate the influence factors.MethodsClinical data and postoperative survival status of 78 patients with early stage endometrial cancer from January 2007 to December 2010 were retrospectively analyzed.Kaplan-Meier method was used to calculate 3-year disease-free survival(DFS)of each sub-group of age,pathologic stage,type and so on,and then Log-rank test was performed to compare them.Univariate and multivariate Cox proportional hazard regression model were used for prognosis analysis.ResultsAll the patients were followed up for 6～79 months,with the median of 58 months.Among the 78 patients,13 cases(16.7%)recurred,and the median recurrence time was 46 months(6～76 months),of which 10 cases recurred within 5 years after operation.All patients'3-year DFS was 91.5%.Pathological staging,grading,type,the maximal tumor diameter,preoperative serum CA125 level were the independent risk factors of poor prognosis in patients with rectal cancer,but lymph node dissection was the protective factor(P＜0.05).ConclusionThe overall prognosis of patients with early stage endometrial cancer is better.However,the patients with phaseⅡ,grade G3,special type,the maximal tumor diameter＞2 cm,preoperative serum CA125 level＞35 kU/L and without lymph node dissection should be closely followed up within 5 years after operation,to early detect recurrence and metastasis.

Endometrial cancer;Early;Recurrence;Survival status;Prognosis

R737.33

A

1003—6350（2016）13—2153—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.031

2016-01-29)

張海云。E-mail：2379319583@qq.com