彭超，王朝富

（興義市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州興義562400）

彌漫性巨大冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張并發(fā)急性心肌梗死一例

彭超，王朝富

（興義市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州興義562400）

三支冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；急性心肌梗死；治療后隨訪

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(Coronary artery ectasia，CAE)是指冠狀動(dòng)脈直徑局部或彌漫性擴(kuò)張超過(guò)鄰近正常冠狀動(dòng)脈直徑的1.5～2倍[1]，巨大冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張通常指擴(kuò)大的冠狀動(dòng)脈直徑≥8.0 mm。CAE發(fā)病常見病因主要與動(dòng)脈粥樣硬化、川崎病等相關(guān)，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與血管炎癥損傷、基質(zhì)降解等機(jī)制有關(guān)，發(fā)病率為1.5%～5%[2]。CAE多為單支血管病變，三支血管同時(shí)受累者少見。本文就我院1例三支冠狀動(dòng)脈彌漫性瘤樣擴(kuò)張并發(fā)急性心肌梗死的診治及長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行回顧性分析，旨在探討對(duì)該病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及治療。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，67歲，因“胸痛3 d”于2013年8月5日15時(shí)45分入院?；颊呷朐? d前于活動(dòng)時(shí)突發(fā)心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性悶痛，伴大汗，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀緩解(具體用藥不詳)，但出現(xiàn)頭枕部疼痛。既往有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)180/110 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，院外不規(guī)律服用降壓藥物(具體藥物不詳)，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；有吸煙史20余年，每日10～20支；否認(rèn)糖尿病、血脂異常及特殊家族史。入院體檢：血壓153/104 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，無(wú)雜音，心率83次/min，腹部無(wú)壓痛，雙下肢不腫，生理征存在，病理征未引出。入院檢查：心電圖示竇性心律，急性前壁ST段抬高型心肌梗死；查血肌鈣蛋白I(cTnI)：4.5 ng/ml，肌酸激酶(CK)：1 155 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)：73 U/L，均高于正常值；血脂正常。入院診斷：(1)冠心病：急性前壁ST段抬高型心肌梗死；(2)高血壓病3級(jí)：極高危。入院后立即給予阿司匹林腸溶膠囊300 mg口服、硫酸氫氯吡格雷300 mg嚼服抗血小板聚集，低分子肝素鈉注射液4 800 IU皮下注射抗凝治療。同時(shí)急診行冠脈造影檢查示：左主干未見狹窄，前降支近段巨大瘤樣擴(kuò)張，近段瘤體內(nèi)徑達(dá)12 mm，遠(yuǎn)段100%閉塞，前向血流TIMI0級(jí)，回旋支近中段節(jié)段性瘤樣擴(kuò)張，前向血流TIMI3級(jí)，右冠狀動(dòng)脈全程節(jié)段性巨大瘤樣擴(kuò)張，近段瘤體內(nèi)徑達(dá)8.4 mm，前向血流TIMI 3級(jí)(圖1、圖2)。前降支遠(yuǎn)段閉塞病變處用球囊Ryujin 2.0×20 mm以10 atm預(yù)擴(kuò)張后，再次造影見原閉塞病變消失，無(wú)殘余狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)(圖3、圖4)。術(shù)后加用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液250 μg/h靜脈滴注36 h加強(qiáng)抗血小板聚集，同時(shí)服用阿司匹林腸溶膠囊100 mg每日1次、硫酸氫氯吡格雷75 mg每日1次、阿托伐他汀鈣片20 mg每日1次等冠心病二級(jí)預(yù)防治療。術(shù)后第1天復(fù)查心電圖示：原抬高的ST段回落至基線水平、T波倒置。術(shù)后第4天做心臟及頸部血管彩超示：左房增大，左室舒張功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)68.8%，雙側(cè)頸總動(dòng)脈竇部斑塊形成(右側(cè)大小4 mm×2 mm，左側(cè)大小3 mm×1 mm)；頭顱CTA未見異常。出院后長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶膠囊100 mg每日1次、硫酸氫氯吡格雷75 mg每日1次、阿托伐他汀鈣片20 mg每日1次。隨訪18個(gè)月，患者無(wú)胸痛、胸悶癥狀，病情穩(wěn)定。

圖1 右冠彌漫性瘤樣擴(kuò)張；圖2左冠彌漫性瘤樣擴(kuò)張；圖3前降支遠(yuǎn)段100%閉塞；圖4球囊擴(kuò)張后前降支遠(yuǎn)段閉塞病變消失

2 討論

冠狀動(dòng)脈造影是診斷CAE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，造影表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔擴(kuò)張、血流速度減慢、部分?jǐn)U張的病變內(nèi)可見血栓形成，造影還可以顯示瘤體大小、形狀、位置、數(shù)量等。臨床癥狀可表現(xiàn)為由于冠脈血流儲(chǔ)備下降、斑塊破裂血栓增加、血栓脫落栓塞而引起心肌梗死、心絞痛的臨床癥狀。本例患者前降支近段巨大動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，遠(yuǎn)段動(dòng)脈閉塞病變經(jīng)單純球囊擴(kuò)張后無(wú)殘余狹窄，考慮為血栓脫落栓塞，栓子來(lái)源于近段擴(kuò)大的冠狀動(dòng)脈瘤體內(nèi)可能性大。

CAE最嚴(yán)重的并發(fā)癥是瘤體破入心包，導(dǎo)致出血、心包壓塞甚至死亡，但臨床中常見并發(fā)癥為急性心肌梗死。常采取的急診處理方法有：急診靜脈溶栓、經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)單純球囊擴(kuò)張、經(jīng)皮帶膜支架植入或瘤體內(nèi)彈簧圈植入治療[3-5]。對(duì)于藥物或經(jīng)皮介入治療效果不佳，且合并頑固性心絞痛或冠脈嚴(yán)重狹窄者，也可行冠脈旁路移植術(shù)，對(duì)CAE病變血管進(jìn)行曠置[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CAE除了與冠脈粥樣硬化有關(guān)外，還可能與系統(tǒng)性或局限性的炎癥反應(yīng)相關(guān)[7]，諸多炎癥因子的表達(dá)差異可在冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的部位進(jìn)一步增加局部血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于CAE患者，治療上除了抗凝、抗血小板聚集治療之外，同時(shí)還需給予他汀類藥物抗炎，穩(wěn)定斑塊治療也是必須的。

本例CAE患者為三支冠狀動(dòng)脈彌漫性巨大瘤樣擴(kuò)張，心肌梗死再發(fā)生率高[8]。出院后經(jīng)規(guī)范藥物治療，隨訪18個(gè)月，無(wú)胸痛、胸悶癥狀，病情穩(wěn)定。因此，對(duì)于嚴(yán)重冠脈瘤樣擴(kuò)張患者，若因經(jīng)濟(jì)困難原因或其他原因，拒絕行經(jīng)皮冠脈帶膜支架植入或冠脈旁路移植術(shù)，則應(yīng)該嚴(yán)格控制冠心病危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)隨訪，合理、強(qiáng)化抗血小板聚集和抗凝治療，從而減少心絞痛、心肌梗死的發(fā)生，最終降低死亡率。

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R732.2+1

D

1003—6350（2016）02—0327—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.056

2015-04-21)

彭超。E-mail：xyspcmed@163.com