林明強(qiáng)，呂有凱，王日興

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科，海南?？?71100)

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房急性呼吸窘迫綜合征患者28日死亡率影響因素分析

林明強(qiáng)，呂有凱，王日興

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科，海南海口571100)

目的研究重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的28日死亡率及其影響因素。方法納入2012年5月至2014年5月間在我院ICU治療超過24 h、年齡＞12歲的ARDS患者237例，統(tǒng)計(jì)其臨床資料，采用單因素及多因素Logistic回歸分析評(píng)價(jià)患者28日死亡危險(xiǎn)因素。結(jié)果根據(jù)柏林定義，輕度、中度、重度患者分別為47例、112例和78例，病死率分別為17.1%、49.1%和65.4%；ARDS原發(fā)病以肺外疾病為主，占60.3%；致死率最高的原發(fā)病為肺炎，42例中死亡31例，占73.8%；患者死亡的直接因素主要為膿毒性休克，占34.5%。輕度及中度ARDS患者28日死亡危險(xiǎn)因素包括確診前住院時(shí)間＞48 h(OR=4.712，4.773；P＜0.05)、急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)價(jià)(APACHE)Ⅱ評(píng)分(OR=1.171，1.389；P＜0.05)；重度患者28日死亡危險(xiǎn)因素包括序貫性器官功能衰竭(SOFA)評(píng)分(OR=1.447；P＜0.05)和免疫抑制狀態(tài)(OR=7.917；P＜0.05)。結(jié)論ICU病房ARDS患者主要原發(fā)病為肺外疾病，致死率最高的原發(fā)病為肺炎，死亡直接因素主要為膿毒性休克，不同程度ARDS患者28日死亡危險(xiǎn)因素有差異，臨床需注意區(qū)分。

重癥監(jiān)護(hù)病房；急性呼吸窘迫綜合征；危險(xiǎn)因素；死亡

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為臨床常見危重癥，臨床特征多表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫、難治性低氧血癥，其致死率高且起病急、發(fā)展快，威脅顯著[1]。臨床多強(qiáng)調(diào)盡早發(fā)現(xiàn)其發(fā)病及死亡的危險(xiǎn)因素，做早期干預(yù)以降低病死率[2]。但探討上述危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵前提在于有效診斷ARDS，考慮到2012年柏林新定義對(duì)1994年美歐急性呼吸窘迫綜合征聯(lián)合委員會(huì)(AECC)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)已做出一定補(bǔ)充與修正，如指出有必要根據(jù)氧合指數(shù)對(duì)患者病情進(jìn)行分級(jí)以區(qū)分對(duì)待等[3]，我們認(rèn)為有必要以柏林定義為基礎(chǔ)，探究不同病情分級(jí)下患者的28日死亡危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2012年5月至2014年5月間在我院ICU治療超過24 h、年齡＞12歲且臨床資料完整的ARDS患者237例，所有患者的診斷均參考柏林定義進(jìn)行。同時(shí)參考柏林定義，根據(jù)氧合指數(shù)及呼吸末正壓(PEEP)將患者病情劃分為輕度41例、中度112例、重度78例。

1.2 研究方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目①一般信息，包括性別、年齡、轉(zhuǎn)歸、ICU治療時(shí)間等；②既往史。包括既往慢性疾病史、免疫抑制情況等。③現(xiàn)病史。包括血液pH、機(jī)械通氣時(shí)間、確診ARDS前住院時(shí)間、24 h內(nèi)ARACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分等。④病死情況及原因等。本研究統(tǒng)計(jì)患者28日死亡情況，患者直接病死原因定義為不可逆器官功能衰竭

1.2.2 變量賦值年齡、血液pH、氧合指數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分按連續(xù)變量賦值；性別：女=1，男=0；確診ARDS前住院時(shí)間按是否超過48 h分別賦值1、0；原發(fā)病分類：肺內(nèi)因素=1、肺外因素= 0；免疫抑制狀態(tài)按是或否分別賦值1或0；既往疾病史：有=1，無=0。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行SNK-q檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均計(jì)算率，行χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析先采用單因素Logistic回歸分析，后行多因素Logistic回歸分析，行逐步向前回歸，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床一般情況評(píng)價(jià)

2.1.1 不同病情患者一般臨床資料比較不同病情患者一般臨床資料比較見表1?？梢?，輕度患者年齡明顯小于中度及重度患者(q=-3.13，-4.34；P＜0.001)；輕度患者28日死亡率明顯小于中度患者(χ2= 12.78；P＜0.001)、中度患者死亡率明顯小于重度患者(χ2=4.94；P＜0.05)；重度患者肺內(nèi)因素致病者明顯多于輕度及中度患者(χ2=8.70，11.39；P＜0.001)；輕度患者確診ARDS前住院時(shí)間＞48 h者比例明顯低于中度患者(χ2=14.55；P＜0.001)；輕度患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于中度患者(q=-4.26；P＜0.001)、中度患者上述指標(biāo)明顯短于重度患者(q=-7.37；P＜0.001)；輕度患者APACHEⅡ評(píng)分明顯低于中度及重度患者(q=-3.09，-3.64；P＜0.001)；輕度患者SOFA評(píng)分明顯低于中度患者(q=-2.95；P＜0.01)、中度患者上述指標(biāo)明顯低于重度患者(q=-2.49；P＜0.01)；輕度患者氧合指數(shù)明顯高于中度患者(q=20.31；P＜0.001)、中度患者上述指標(biāo)明顯高于重度患者(q=18.61，P＜0.001)。

表1 患者一般臨床資料比較[±s，例（%）]

表1 患者一般臨床資料比較[±s，例（%）]

項(xiàng)目年齡(歲)男性：女性28日死亡率ICU治療時(shí)間(d)既往疾病史肺內(nèi)因素免疫抑制血液pH確診ARDS前住院時(shí)間＞48 h機(jī)械通氣時(shí)間(d) ARACHEⅡ(分) SOFA(分)氧合指數(shù)(mmHg)輕度(n=41) 45.1±13.1 27:14 7(17.1) 23.4±8.8 24(58.5) 12(29.3) 11(26.8) 6.8±0.4 11(26.8) 5.5±1.7 13.7±7.1 4.8±2.7 233.7±22.6中度(n=112) 55.3±12.8 80:32 55(49.1) 22.4±7.4 61(54.4) 37(33.0) 35(31.3) 6.9±0.2 69(61.6) 7.3±2.5 17.7±7.1 6.5±3.3 144.7±24.5重度(n=78) 54.7±17.2 47:31 51(65.4) 20.4±6.2 40(51.3) 45(57.7) 21(26.9) 6.9±0.6 58(74.4) 9.7±1.7 17.9±5.3 7.6±2.5 82.8±19.4 F/χ212.71 2.60 25.10 3.51 0.58 14.278 0.52 0.33 25.56 15.37 22.17 26.71 51.47 P值＜0.01＞0.05＜0.001＞0.05＞0.05＜0.001＞0.05＞0.05＜0.001＜0.01＜0.001＜0.001＜0.001

2.1.2 不同原發(fā)病致死率統(tǒng)計(jì)237例患者中肺外因素致ARDS共143例，占60.3%，余94例均為肺內(nèi)因素致病，占39.7%；致死率最高的原發(fā)病為肺炎，42例中死亡31例，占73.8%，見表2。

表2 不同原發(fā)病致死率統(tǒng)計(jì)

2.1.3 死亡原因總死亡113例，死亡原因主要包括膿毒性休克(39例，占34.5%)、心功能衰竭(21例，占18.6%)、呼吸衰竭(19例，占16.8%)、中樞神經(jīng)衰竭(15例，占13.3%)、凝血功能衰竭(10例，占8.8%)、腎功能衰竭(5例，占4.4%)、肝臟衰竭(4例，占3.5%)。

2.2 患者28日死亡危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 輕度患者單因素Logistic回歸分析經(jīng)單因素Logistic回歸分析，可能的危險(xiǎn)因素包括年齡、確診ARDS前住院時(shí)間＞48 h、氧合指數(shù)、血液pH、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分，見表3。

2.2.2 輕度患者多因素Logistic回歸分析經(jīng)多因素回歸分析，確診前住院時(shí)間＞48 h(OR=4.712，95%CI=1.871～9.317)、APACHEⅡ評(píng)分(OR=1.171，95%CI=1.055～1.218)，見表4。

2.2.3 中度患者死亡危險(xiǎn)因素分析參考輕度患者，對(duì)中度患者行相似的分析。單因素分析結(jié)果顯示可能的危險(xiǎn)因素有年齡(OR=1.222，95%CI= 1.031～1.571)、確診ARDS前住院時(shí)間＞48 h(OR= 5.017，95%CI=2.022～9.514)、氧合指數(shù)(OR=1.004，95% CI=0.831～1.521)、血液pH(OR=0.834，95%CI=0.631～1.421)、APACHEⅡ評(píng)分(OR=1.078，95%CI=0.878～1.671)和SOFA評(píng)分(OR=1.371，95%CI=0.895～1.783)。多因素分析結(jié)果顯示，確診前住院時(shí)間＞48 h (OR=4.773，95%CI=1.371～8.517)、APACHEⅡ評(píng)分(OR=1.389，95%CI=1.055～1.218)為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)差異均具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。可見，中度患者與輕度患者28日死亡危險(xiǎn)因素相同。

表3 輕度患者死亡單因素Logistic回歸分析

表4 輕度患者死亡多因素Logistic回歸分析

2.2.4 重度患者死亡危險(xiǎn)因素分析與輕度及中度患者行相似的回歸分析，結(jié)果顯示，重度患者28日死亡危險(xiǎn)因素包括SOFA評(píng)分(OR=1.447，95%CI= 1.037～1.872)和免疫抑制狀態(tài)(OR=7.917，95%CI= 4.315～12.574)。

3 討論

本研究首先根據(jù)ARDS的柏林定義，對(duì)不同病情患者的一般臨床情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，該標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于舊AECC標(biāo)準(zhǔn)更為全面、可靠。其修正點(diǎn)主要在于：第一，修正了起病時(shí)間，將其限制為1周以內(nèi)；第二，未采用急性肺損傷(ALI)定義，而由氧合指數(shù)結(jié)合PEEP等參數(shù)診斷疾病；第三，取消了肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)的限制。其最大的優(yōu)勢在于能夠根據(jù)氧合指數(shù)、PEEP等參數(shù)將疾病病情劃分為不同程度，從而更好地指導(dǎo)后續(xù)治療、提升預(yù)后[4]。

不同病情患者臨床信息對(duì)比可知，中度ARDS患者所占比例最高，而重度ARDS患者28日死亡率最高，達(dá)到65.4%。各組間其他呈現(xiàn)顯著差異的指標(biāo)還包括：年齡、確診ARDS前住院時(shí)間、致病因素、機(jī)械通氣時(shí)間、ARACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分，均提示對(duì)疾病嚴(yán)重程度不同患者，其臨床表現(xiàn)、處理方式可能存在顯著差異，這再次肯定了柏林定義的價(jià)值。

本研究同時(shí)還對(duì)患者原發(fā)病及其致死率、患者死亡原因進(jìn)行了分析，結(jié)果指出ARDS多因肺外因素致病，但其致死率低于肺內(nèi)因素，且肺內(nèi)因素中又以肺炎致死率更高，這可能有助于解釋重度ARDS患者28日死亡率更高：重度患者因肺內(nèi)因素致病者更多，故死亡率更高，可見，在后續(xù)分析中雖將肺內(nèi)因素排除在28日死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素之外，但我們?nèi)孕柚攸c(diǎn)關(guān)注肺內(nèi)因素致病患者。患者死亡的直接原因則主要為膿毒性休克，這與既往其他研究結(jié)論一致[5-6]，表明預(yù)防膿毒性休克依舊為搶救ARDS患者的主要措施。

考慮到不同病情患者臨床表現(xiàn)及處理方式差異明顯，在分析危險(xiǎn)因素前，本研究優(yōu)先對(duì)患者進(jìn)行分層，結(jié)果指出對(duì)輕度及中度ARDS患者，確診前住院時(shí)間＞48 h及APACHEⅡ評(píng)分是28日死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但對(duì)重度患者，SOFA評(píng)分和免疫抑制狀態(tài)為其28日死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述結(jié)論大體與既往研究一致，如崔乃杰等[7]指出，早期診斷、及時(shí)治療可能提升患者預(yù)后、李缺缺等[8]認(rèn)為APACHEⅡ評(píng)分可能影響患者預(yù)后等。但本研究結(jié)論亦有一定特殊之處，如指出對(duì)于重度患者，確診ARDS前住院時(shí)間的長短可能并不會(huì)影響患者預(yù)后，排除樣本量差異的原因后，我們推測這可能是因?yàn)橹囟然颊卟∏閲?yán)重，即便行有效的早期診治亦難以逆轉(zhuǎn)病情、改善預(yù)后；又如本研究同時(shí)認(rèn)為對(duì)重度患者，免疫抑制狀態(tài)可能為其28日死亡危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)槊庖咭种茖?dǎo)致患者難以抵抗外界感染，容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥，影響預(yù)后，這提示我們需要重點(diǎn)關(guān)注ARDS患者的自身免疫能力，在劉恩順等[9]的研究中，亦得出了相似結(jié)論；再如本研究雖肯定了APACHEⅡ評(píng)分對(duì)預(yù)測輕度及中度患者預(yù)后的作用，但又指出對(duì)重度患者，可能采用SOFA評(píng)分更具價(jià)值，這可能是因?yàn)镾OFA評(píng)分用于評(píng)價(jià)器官功能衰竭程度，有研究指出，重度患者氧合能力更差[10]，衰竭的器官經(jīng)治療后癥狀逆轉(zhuǎn)所需氧氣可能不足，導(dǎo)致更易出現(xiàn)器官功能衰竭。

總之，本研究首先指出ICU病房ARDS患者的主要致病因素為肺外因素，而肺內(nèi)因素中以肺炎的致死率最高；采用柏林定義對(duì)ARDS患者病情分級(jí)，區(qū)分其28日死亡因素，可能有助于提升患者預(yù)后，值得推廣。

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Risk factors of mortality within 28 days among patients with acute respiratory distress syndrome in IntensiveCare Unit.

LIN Ming-qiang,LV You-kai,WANG Ri-xing.Department of Emergency,Hainan Provincial Nongken General Hospital,Haikou 571100,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the mortality rate within 28 days among patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS)in Intensive Care Unit(ICU),and to analyze the risk factors of mortality within 28 days. MethodsThe clinical data of 237 ARDS patients,aged above 12,admitted to ICU from May 2012 to May 2014 and stayed in ICU for longer than 24 h,were retrospectively studied.Single-factor and multi-factor logistic regression analysis were applied to evaluate the risk factors of mortality within 28 days.ResultsAccording to the Berlin Definition,the numbers of mild,moderate and severe patients were 47 cases,112 cases and 78 cases,respectively,and the rate of mortality within 28 days were 17.1%,49.1%and 65.4%,respectively.Extra pulmonary disease was the main primary disease of ARDS,accounting for 60.3%.Pneumonia had the highest rate of mortality within 28 days,which was 73.8%(31/42). Septic shock was the main direct factors of mortality,accounting for 34.5%.The risk factors of mild and moderate ARDS patients′mortality within 28 days included duration of hospital stay before ARDS onset＞48 h(OR=4.712,4.773;P＜0.05)and APACHEⅡscore(OR=1.171,1.389;P＜0.05).The risk factors of severe patients′mortality within 28 days included Sequential Organ Failure Assessment(SOFA)score(OR=1.447;P＜0.05)and immunosuppressive state(OR=7.917; P＜0.05).ConclusionThe primary disease of ARDS patients in ICU is extrapulmonary disease,and pneumonia causes the highest rate of mortality.The direct factor of mortality in patients is mainly septic shock,and the risk factors of mortality within 28 days among different degrees ofARDS patients are not the same,which should be paid special attention to.

Intensive Care Unit(ICU);Acute respiratory distress syndrome(ARDS);Risk factors;Mortality

R56

A

1003—6350（2016)02—0198—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.009

2015-07-30)

海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題(編號(hào)：1421000320A4587)

林明強(qiáng)。E-mail：linmingqiang1980@sina.com