朱宏彬，徐麗，竇玲云

（唐山市第二醫(yī)院手術(shù)室1、門診部2、護理部3，河北 唐山 063000）

綜合護理干預(yù)在脛骨干骨折伴后交叉韌帶損傷患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

朱宏彬1，徐麗2，竇玲云3

（唐山市第二醫(yī)院手術(shù)室1、門診部2、護理部3，河北 唐山 063000）

目的 探討綜合護理干預(yù)在脛骨干骨折伴后交叉韌帶損傷患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。方法選擇2011年1月至2013年6月唐山市第二醫(yī)院骨科收治的脛骨干骨折伴發(fā)后交叉韌帶(PCL)損傷患者12例，采取復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)與PCL重建手術(shù)治療，在兩次手術(shù)前后實施綜合性干預(yù)護理。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥、膝功能恢復(fù)、兩側(cè)脛骨位移等情況。結(jié)果12例脛骨干骨折伴發(fā)PCL損傷患者在術(shù)后均得到13～24個月的隨訪，平均(21.4±4.9)個月，手術(shù)后都未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；12例患者PCL重建手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分分別為(63.48±5.76)分、(87.45±2.41)分，患者膝關(guān)節(jié)功能得到明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；PCL重建術(shù)后，無一例患者兩側(cè)的脛骨位移在10 mm及以上，而術(shù)前12例患者兩側(cè)的脛骨位移均在10 mm以下，手術(shù)后患者脛骨位移程度較術(shù)前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論脛骨干骨折伴發(fā)后交叉韌帶損傷患者在復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)與PCL重建手術(shù)前后實施綜合性護理干預(yù)措施能有效促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜合護理干預(yù)；脛骨干骨折；后交叉韌帶損傷；膝關(guān)節(jié)；功能恢復(fù)

脛骨干骨折在臨床中較為常見，其致傷機理非常復(fù)雜，且患肢同時發(fā)生后交叉韌帶(PCL)損傷率非常高[1]。對脛骨干骨折伴發(fā)后交叉韌帶損傷患者的治療，一般要采取復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)與PCL重建手術(shù)的治療，但由于手術(shù)次數(shù)多、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，且術(shù)后患肢功能訓(xùn)練較困難，易導(dǎo)致手術(shù)效果下降，影響患肢康復(fù)。因而，在患者兩次圍術(shù)期中，優(yōu)質(zhì)的臨床護理就顯得尤為重要。本研究對12例脛骨干骨折伴發(fā)后交叉韌帶損傷患者在圍術(shù)期內(nèi)采取綜合護理干預(yù)措施，取得了較好的護理效果，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年6月我科骨科收治的脛骨干骨折伴發(fā)PCL損傷患者12例，其中，男性9例，女性3例；年齡17～42歲，平均(28.6± 6.5)歲。12例患者均屬于單側(cè)性致傷，其中，左側(cè)8例，右側(cè)4例；車禍致傷8例，摔倒致傷2例，物體打砸致傷2例?；颊呔趽p傷發(fā)生1～7 h內(nèi)就診，經(jīng)常規(guī)查體、MRI檢查、膝關(guān)節(jié)的X線檢查明確診斷，入院24 h～5 d內(nèi)完成脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，在固定手術(shù)完成1～6個月后，再完成PCL重建手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 脛骨干骨折采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)：在骨折處取縱向切口，將骨折部位復(fù)位后，進行鋼板內(nèi)固定或者采取交鎖髓內(nèi)針進行復(fù)位內(nèi)固定。PCL重建手術(shù)：利用關(guān)節(jié)鏡直視下的Tibial-inlay模塊技術(shù)，采取膝關(guān)節(jié)的后側(cè)手術(shù)入路，將移植的腱骨塊端直接嵌入脛骨上預(yù)留的骨槽，采用2枚0.4 cm的半螺紋松質(zhì)骨螺釘進行固定，在骨的另一端通過擠壓螺釘，從而將其固定在股骨的骨隧道范圍。

1.3 綜合性護理干預(yù)

1.3.1 內(nèi)固定術(shù)前干預(yù) 術(shù)前對患者進行心理干預(yù)是重點。由于脛骨干骨折是突然性創(chuàng)傷，患者完全沒有心理準(zhǔn)備，其對受傷程度、治療方法及預(yù)后均不得而知，必而會產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮、恐慌等。因而，在手術(shù)之前必須對患者進行情緒安撫，讓其了解自身的受傷情況、治療手段以及預(yù)估的治療效果等。可依照患者不同的文化水平、受傷程度、個性特點等情況，采取口述解釋、圖文展現(xiàn)、視頻等方式進行。尤其要明確告知患者，治療需要階段性行手術(shù)兩次，期間還需配合肢體關(guān)節(jié)功能鍛煉，才能讓肢體功能恢復(fù)至最佳效果。此外，護理人員要向患者介紹本科在脛骨干骨折治療方面的技術(shù)水平、治療經(jīng)驗等，以提高患者對醫(yī)護治療團隊的信心，緩解精神負擔(dān)，促進治療的積極性。

1.3.2 內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練干預(yù) 在手術(shù)結(jié)束麻醉蘇醒后，護理人員指導(dǎo)患者對踝關(guān)節(jié)、股四頭肌等部位進行屈伸或收縮訓(xùn)練，每個動作訓(xùn)練方法為持續(xù)15 s后放松5 s，每日訓(xùn)練3次，每次持續(xù)20 min左右；手術(shù)后的第2日，開始行直腿抬高訓(xùn)練、髕骨的被動運動以及踝部關(guān)節(jié)的背伸訓(xùn)練，每日訓(xùn)練3次，每次訓(xùn)練20 min左右；手術(shù)后的第3天，開始在下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器(CPM)的幫助下訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，先由30°開始訓(xùn)練，以后每隔兩天提升10°，每天訓(xùn)練兩次，每次約30 min，持續(xù)訓(xùn)練直到90°。須注意的是，在每次訓(xùn)練后，患肢給予抬高，避免患肢發(fā)生腫脹；手術(shù)14 d后膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練要逐漸增加活動角度，手術(shù)1個月后膝關(guān)節(jié)活動角度要恢復(fù)至120°，同時膝關(guān)節(jié)要進行主動地屈伸訓(xùn)練。患者下地時需患肢足尖著地，負擔(dān)約25%的重量，以促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低關(guān)節(jié)的腫脹程度，為PCL重建手術(shù)做好前期準(zhǔn)備。

1.3.3 PCL重建手術(shù)前干預(yù) 對患者進行手術(shù)前的心理疏導(dǎo)，詳細講解PCL重建手術(shù)的重要性、方法、手術(shù)后的康復(fù)鍛煉以及需要患者極力配合的地方、配合注意事項等，緩解患者患者的心理壓力，提高治療、康復(fù)信心；指導(dǎo)患者正確使用膝關(guān)節(jié)支具，并講解支具對膝關(guān)節(jié)活動角度的控制作用以及使用過程中可能會出現(xiàn)的一些問題、解決方法等，以促進患者的使用積極性。

1.3.4 PCL重建手術(shù)后干預(yù) (1)患肢的擺放及處理：支具將膝關(guān)節(jié)固定在直伸的位置，且用枕頭將患側(cè)肢體抬高15 cm左右，以促進患肢的血流。對膝關(guān)節(jié)的局部地方進行冰袋冷敷5 h左右，以防止膝關(guān)節(jié)發(fā)生更為嚴(yán)重的出血及腫脹。支具須持續(xù)佩戴21 d，期間進行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練時可解除。(2)術(shù)肢的嚴(yán)密觀察：術(shù)后要嚴(yán)密觀察切口四周是否存在滲血、滲液、腫脹等不良情況，術(shù)肢的遠端是否出現(xiàn)發(fā)白、發(fā)紺，腳背處的動脈與健肢的搏動是否有異常等。由于脛骨的近端存在內(nèi)固定物，所以采用經(jīng)脛骨隧道的技術(shù)通路受到局限。而在手術(shù)Tibial-inlay技術(shù)操作中會涉及腘窩部位血管，因此在PCL重建手術(shù)后要重視觀察術(shù)肢的血液供應(yīng)情況，并且積極防止深靜脈血栓的形成。(3)PCL重建術(shù)后功能訓(xùn)練干預(yù)：手術(shù)后早期、正確地對術(shù)肢進行康復(fù)訓(xùn)練，是提高肢體預(yù)后的關(guān)鍵。因此須讓患者及家屬掌握正確訓(xùn)練方法。①手術(shù)21 d內(nèi)患肢須使用支具進行膝關(guān)節(jié)固定，手術(shù)麻醉蘇醒后就開始踝關(guān)節(jié)、股四頭肌等部位進行屈伸或收縮訓(xùn)練，每個動作訓(xùn)練維持15 s左右，每天3次，每次持續(xù)20 min左右。②手術(shù)后的第2天，在第1天的訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加直腿抬高訓(xùn)練，加強患肢股四頭肌的肌力，增加臏骨各方向的被動運動，每日行15～20次。③手術(shù)21 d后在CPM機的助導(dǎo)下進行膝關(guān)節(jié)的伸曲功能訓(xùn)練，訓(xùn)練解度從30°逐漸增加，每天2次，每次持續(xù)1 h左右。手術(shù)2個月膝關(guān)節(jié)伸曲角度要達到90°。這期間術(shù)肢能負重，但是須扶持雙拐，術(shù)肢腳尖著地，負重大約25%。此外，鼓勵患者在訓(xùn)練活動度內(nèi)要積極、盡量做主動伸曲訓(xùn)練。④手術(shù)2個月后循序增加膝關(guān)節(jié)的活動程度，2個半月后膝關(guān)節(jié)伸曲度要達到120°，繼續(xù)訓(xùn)練到恢復(fù)正常的幅度。在這期間，可利用拐來逐漸訓(xùn)練患肢的負重，直到術(shù)后3個月術(shù)肢要完全負重。⑤手術(shù)3個月后要注意加強患肢力量與持久力的鍛煉，可依照患者的個體情況，開展游泳、上下樓、騎自行車等對沖性少的活動，手術(shù)6個月內(nèi)要防止劇烈的撞擊運動。

1.4 評估指標(biāo) 12例患者出院后均進行跟蹤隨訪，觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥。在PCL重建手術(shù)前與術(shù)后最后一次隨訪中，進行膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分、兩側(cè)的脛骨位移值檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均得到13～24個月的隨訪，平均(21.4±4.9)個月，手術(shù)后都未出現(xiàn)心肺部位并發(fā)癥，未出現(xiàn)腘窩部位血管神經(jīng)的損傷，未出現(xiàn)機體的排異、各種感染、下肢血栓等常見合并癥，也無材料抗宿主反應(yīng)。PCL重建手術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分及兩側(cè)的脛骨位移情況均較手術(shù)前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分及脛骨位移情況比較

3 討論

后交叉韌帶在約束脛骨后移的作用方面意義重大，而一旦發(fā)生高強度的后向外力作用于脛骨中上段時，同時這股力量大于后交叉韌帶的代償能力后，后交叉韌帶的損傷則不可避免[2]。若脛骨干骨折合并發(fā)生PCL損傷時，脛骨干骨折臨床癥狀往往會遮掩了PCL受損癥狀，治療醫(yī)生也很容易忽略了膝關(guān)節(jié)的受損，從而導(dǎo)致病情被延誤。若膝關(guān)節(jié)長時間的處于不固定狀態(tài)，進而會發(fā)生進一步的骨關(guān)節(jié)炎[3]。一般情況下，在骨折發(fā)生后進行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)以后，就可開始早期功能訓(xùn)練，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，緩解周圍組織水腫、防止結(jié)締組織攣縮，促進關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)。而進行PCL重建手術(shù)，意義在于修復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及其運動功能，有效預(yù)防由于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而出現(xiàn)的退行性關(guān)節(jié)炎，使患者膝關(guān)節(jié)回復(fù)正常的活動能力。在脛骨干骨折伴發(fā)同一側(cè)的PCL損傷時，一次性完成兩種手術(shù)，會加大常見并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，特別對于傷情較為嚴(yán)重的患者，同時完成兩種手術(shù)會影響組織的愈合與功能的恢復(fù)[4]。本組12例患者是采取兩種手術(shù)分期進行的治療方案，不僅能降低患者圍術(shù)期內(nèi)的常見并發(fā)癥，而且減輕了患者的痛苦、保障了治療效果。然而，由于手術(shù)分期進行導(dǎo)致治療時間、康復(fù)時間也相應(yīng)的延長，因而兩次手術(shù)圍術(shù)期間對患者的護理就顯得尤其重要。

本組對12例脛骨干骨折伴發(fā)PCL損傷患者在復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)與PCL重建手術(shù)前后，實施綜合性護理干預(yù)，于兩次手術(shù)前，對患者進行心理疏導(dǎo)，告知病情、手術(shù)方法、訓(xùn)練方法等，緩解患者因突發(fā)的骨折而產(chǎn)生的緊張、害怕，并增強治療、康復(fù)信心；手術(shù)后及時進行功能訓(xùn)練干預(yù)，指導(dǎo)患者正確、按時按量的完成各項鍛煉，以促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，尤其是在PCL重建手術(shù)后正確的進行康復(fù)訓(xùn)練十分必要。有報道指出[5-6]，PCL重建手術(shù)后長期堅持正確的功能訓(xùn)練，能更加安全、有效地促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且恢復(fù)所需時間要比未堅持正確功能訓(xùn)練的康復(fù)時間有明顯的縮短。此外，由于手術(shù)之后的功能訓(xùn)練不能完全在院內(nèi)完成，因而在住院時期就讓患者掌握正解的功能訓(xùn)練方法。在綜合護理干預(yù)下，12例患者手術(shù)后都未出現(xiàn)心肺部位并發(fā)癥，未出現(xiàn)腘窩部位血管神經(jīng)的損傷，未出現(xiàn)機體的排異、各種感染、下肢血栓等常見合并癥，也無材料抗宿主反應(yīng)。同時，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前得到明顯改善。

綜上所述，在脛骨干骨折伴發(fā)PCL損傷患者圍術(shù)期間實施綜合性護理干預(yù)，包括心理疏導(dǎo)、兩次手術(shù)前的準(zhǔn)備、兩次手術(shù)后的功能訓(xùn)練指導(dǎo)等，有效促進了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，護理經(jīng)驗值得借鑒。

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R473.6

B

1003—6350（2016）11—1885—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.057

2016-02-19)

河北省唐山市科學(xué)技術(shù)項目（編號：14130234a）

朱宏彬。E-mail：tangshanzhb15@163.com