王鴻，黃志權(quán)，符良斌，廖天安，陳井鑫

(1.海南省人民醫(yī)院口腔頜面外科，海南 海口 570311；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州 510120)

韋伯氏切口結(jié)合離斷顴弓入路切除顳下窩腫瘤11例

王鴻1，黃志權(quán)2，符良斌1，廖天安1，陳井鑫1

(1.海南省人民醫(yī)院口腔頜面外科，海南 ?？?570311；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州 510120)

目的 探討韋伯氏切口聯(lián)合離斷顴弓復(fù)合體切除顳下窩腫瘤以提高療效、減少并發(fā)癥和后遺癥的可行性。方法回顧性分析2012年1月至2015年6月我科收治的11例顳下窩腫瘤患者的臨床資料，所有患者均采用韋伯氏切口聯(lián)合離斷顴弓復(fù)合體方式切除腫瘤，并采取頰脂墊充填術(shù)區(qū)空腔，同時(shí)隨訪患者的術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果11例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后病理組織學(xué)檢查顯示，神經(jīng)鞘瘤4例，混合瘤2例，神經(jīng)纖維瘤2例，高分化黏液表皮樣癌1例，惡性淋巴瘤1例，轉(zhuǎn)移性鱗癌1例；術(shù)后患者隨訪6個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。惡性淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性鱗癌患者轉(zhuǎn)腫瘤科行化療。結(jié)論韋伯氏切口聯(lián)合離斷顴弓復(fù)合體切除顳下窩腫瘤具有創(chuàng)口暴露充分，可直視下操作；術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

顳下窩腫瘤；韋伯氏切口；手術(shù)治療；并發(fā)癥；后遺癥

顳下窩為側(cè)顱底的重要解剖部位之一，其占位性病變?nèi)缒[瘤等，因部位比較隱蔽，病變往往一般無(wú)明顯的臨床癥狀、體征等，很難早期被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病變發(fā)展到中、后期時(shí)候，可侵犯周邊組織結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀、體征，主要有頭痛、視力減退、頜面部畸形，張口困難等癥狀[1]。因在頭面部解剖上涉及到側(cè)顱底及口腔頜面部，包括多個(gè)重要解剖區(qū)域，因此，對(duì)于顳下窩腫瘤的手術(shù)入路方法很多，一直是口腔顱頜面外科、眼耳鼻喉科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。我科采用韋伯氏切口(Weibber’s incision)聯(lián)合顴弓離斷切除顳下窩腫瘤11例，并對(duì)患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)入路能取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月到2014年5月在海南省人民醫(yī)院口腔頜面外科住院并行手術(shù)治療的原發(fā)性和繼發(fā)性顳下窩腫瘤患者11例，其中男性8例，女性3例；年齡32～61歲，平均45.5歲；病程2個(gè)月至5年，平均病程11個(gè)月。臨床表現(xiàn)：8例患者因顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、咬合錯(cuò)亂、張口困難為主訴就診，2例患者出現(xiàn)顴面部、頜后區(qū)部位疼痛就診，1例患者為肺癌根治術(shù)后行PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)異常而就診。

1.2 影像學(xué)檢查 所有病例均常規(guī)行頜面部及頭顱CT檢查，從影像學(xué)方面明確腫物性質(zhì)和位置，其中2例患者因病變范圍過(guò)大，與頭頸部重要血管關(guān)系密切，為進(jìn)一步明確腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)、靜脈的關(guān)系而行DSA、MRI、CTA等檢查，確定腫瘤部位、范圍及與周?chē)M織的關(guān)系和侵犯周?chē)M織的情況。

1.3 手術(shù)方式 患者采用健側(cè)經(jīng)鼻插管全麻。常用的手術(shù)入路有前入路、外側(cè)入路、頜下入路等，本研究采用的手術(shù)方式如下：采用韋伯氏切口結(jié)合離斷顴弓入路，應(yīng)用韋伯氏切口，由下唇患側(cè)人中嵴，轉(zhuǎn)向鼻旁至眶下緣，于平行眶下緣至眶外側(cè)緣約3 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織直達(dá)上頜骨骨面，同時(shí)口內(nèi)沿上頜頰溝切開(kāi)，直達(dá)上頜結(jié)節(jié)。外側(cè)翻起皮膚黏膜瓣，充分暴露上頜骨前側(cè)面，于上頜竇后外側(cè)部保護(hù)上頜竇不受損傷。再沿顴額縫，離斷顴弓，充分暴露顳下窩內(nèi)腫瘤。切除顳下窩內(nèi)腫瘤后，解剖出頰脂墊，充填腫物切除后術(shù)腔，避免術(shù)后感染，同時(shí)以可吸收接骨板行顴骨顴弓離斷出固定，縫合創(chuàng)口，置入負(fù)壓引流管。

1.4 典型病例 患者，男，35歲，因左面部麻木感4個(gè)月伴眼球突出3個(gè)月就診入院，臨床檢查主要表現(xiàn)為左眼球膨出性改變，鼻竇CT檢查見(jiàn)左側(cè)翼腭窩及眼眶內(nèi)一類(lèi)圓形軟組織密度腫塊影，邊界較清楚，約5.9 cm×3.6 cm×4.3 cm大小，并向四周壓迫，眶下板破壞，視神經(jīng)受壓移位(圖1)。CT示左側(cè)翼腭窩區(qū)域占位病變，病變突入眼眶內(nèi)。初步診斷為左側(cè)翼腭窩腫瘤，考慮為神經(jīng)鞘瘤或顳下窩顱底腺源性腫瘤?；颊卟捎媒?jīng)健側(cè)(右側(cè))鼻腔插管麻醉，韋伯氏切口結(jié)合離斷顴弓入路的顳下窩腫塊切除術(shù)，左側(cè)Weber切口，切開(kāi)并適當(dāng)分離軟組織后，在骨切開(kāi)處預(yù)置可吸收接骨板，以備上頜骨復(fù)位時(shí)能達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位(圖2)，再沿顴額縫，離斷顴弓，充分暴露顳下窩內(nèi)腫瘤，見(jiàn)腫塊光滑、有包膜、質(zhì)軟，小心鈍性分離，并保護(hù)眼球，腫物取出后，術(shù)腔頰脂肪墊填塞，復(fù)位顴骨顴弓，鈦板固定，切口對(duì)位分層縫合。術(shù)后靜脈點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第7天治愈出院。病理診斷：神經(jīng)鞘瘤；回訪三維CT示離斷顴面骨康復(fù)良好(圖3、圖4)。隨訪2年2個(gè)月，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

圖1 鼻竇CT檢查，左側(cè)翼腭窩區(qū)域占位病變，病變突入眼眶內(nèi)

圖2 韋伯氏切口結(jié)合離斷顴弓、上頜骨

圖3 神經(jīng)鞘瘤腫瘤細(xì)胞呈梭形，胞漿豐富，呈柵欄狀或漩渦狀排列(HE×100)

圖4 術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)查頜面

2 結(jié) 果

11例患者采用韋伯氏切口結(jié)合離斷顴弓入路，手術(shù)順利，術(shù)后創(chuàng)口均無(wú)明顯出血，無(wú)明顯咽腔腫脹及呼吸道阻塞，無(wú)腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者術(shù)后一周拆除縫線(xiàn)，創(chuàng)口愈合良好，術(shù)后咬合關(guān)系保持正常。術(shù)后病理報(bào)告：神經(jīng)鞘瘤4例，混合瘤2例，神經(jīng)纖維瘤2例，高分化黏液表皮樣癌1例，惡性淋巴瘤1例，轉(zhuǎn)移性鱗癌1例。所有患者術(shù)后隨訪2年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。惡性淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性鱗癌患者轉(zhuǎn)腫瘤科行化療。

3 討 論

根據(jù)van Huijzer[2]界定的范圍，顳下窩屬于側(cè)顱底區(qū)，其前界為上頜骨后面，后界為莖突及莖突諸肌，內(nèi)界為蝶骨翼外板，外界為下頜支上分及顴弓，上界為蝶骨大翼的顳下面和顳下嵴，下界為翼外肌下緣平面，包括翼內(nèi)肌、翼外肌、下頜神經(jīng)和上頜動(dòng)脈，與咽旁間隙相對(duì)應(yīng)，是一個(gè)較為深在的與顱、眶、頜、口、鼻、咽密切相關(guān)的特殊解剖區(qū)域[3-4]。von Ludinghausen等[5]提出廣義的顳下窩定義，但無(wú)論何種定義，顳下窩為側(cè)顱底區(qū)的重要復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)必須謹(jǐn)慎選擇切口及入路，具體到每一個(gè)病例，上頜骨是經(jīng)上頜入路至顱底中央?yún)^(qū)的必經(jīng)之路，了解該區(qū)各結(jié)構(gòu)的形態(tài)及毗鄰關(guān)系對(duì)于提高手術(shù)成功率、減少患者術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義，應(yīng)充分顯露對(duì)于腫物安全徹底切除、妥善止血、保護(hù)重要器和結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。

關(guān)于手術(shù)入路選擇有多種選擇問(wèn)題，本研究以解剖學(xué)特點(diǎn)為基礎(chǔ),根據(jù)病變性質(zhì)和范圍選擇不同手術(shù)方式，目前常用為沿耳前區(qū)的長(zhǎng)C形切口與頜下切口，對(duì)耳前區(qū)改良C行切口，需要翻開(kāi)切除腮腺組織，解剖面神經(jīng)，有面神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)，而頜下切口由于因?yàn)檫h(yuǎn)離術(shù)區(qū)暴露問(wèn)題較少采用。此外，術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)手術(shù)方法及入路的選擇非常關(guān)鍵。

1977年，F(xiàn)isch等[6]首次報(bào)告了顳下窩徑路切除大型顳骨和側(cè)顱底腫瘤的手術(shù)方法，開(kāi)啟了完整切除大型側(cè)顱底腫瘤的歷史?，F(xiàn)在，關(guān)于顳下窩區(qū)腫瘤手術(shù)入路問(wèn)題一直是口腔顱頜面外科、眼耳鼻喉科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。Woodford等[7]首次報(bào)道了顳下窩進(jìn)路切除大型顳骨和側(cè)顱底腫瘤的手術(shù)方法，開(kāi)啟了完整切除大型側(cè)顱底腫瘤的歷史。現(xiàn)在，關(guān)于顳下窩區(qū)腫瘤手術(shù)入路問(wèn)題，一直是口腔顱頜面外科、眼耳鼻喉科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。Woodford等[7]認(rèn)為顳下窩手術(shù)入路的主要障礙包括顴弓、顴骨、上頜骨、腮腺、面神經(jīng)、下頜骨升支及髁突等結(jié)構(gòu)，不同的手術(shù)入路對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)的暴露程度也不盡相同。對(duì)此，黃安煬[8]歸納目前有以下幾類(lèi)：顳骨入路、顳下-耳前顳下窩入路、顳下-顳下窩-額下顱底入路、顱中窩-顳下窩入路、眶顴-顳下窩入路、改良的顱內(nèi)外聯(lián)合入路、顳骨和顳下窩聯(lián)合入路等。結(jié)合以上解剖特點(diǎn)，顳下窩相關(guān)腫瘤的手術(shù)入路選擇，要考慮以下方面問(wèn)題，即腫瘤的影像學(xué)及組織學(xué)特點(diǎn)，良好的手術(shù)視野并能避免經(jīng)過(guò)污染區(qū)，以及功能恢復(fù)和美容問(wèn)題。對(duì)此，我們提出的韋伯氏切口聯(lián)合顴弓離斷入路均能達(dá)到這些要求。即先由下唇患側(cè)人中嵴，轉(zhuǎn)向鼻旁至眶下緣，于平行眶下緣至眶外側(cè)緣約3 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織直達(dá)上頜骨骨面，同時(shí)口內(nèi)沿上頜頰溝切開(kāi)直達(dá)上頜結(jié)節(jié)，完成韋伯氏切口，然后分離軟組織，外側(cè)翻起皮膚黏膜瓣，充分暴露上頜骨前側(cè)面，注意保護(hù)上頜竇不受損傷，再沿顴額縫，離斷顴弓，保留大部分離斷顴上頜骨骨膜，充分暴露顳下窩內(nèi)腫瘤，手術(shù)過(guò)程不涉及腦組織，盡可能保持在硬膜外操作，并且注意保護(hù)患側(cè)眼球、眼部神經(jīng)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

本文回顧性分析了應(yīng)用該改良入路治療的11例患者的臨床資料，患者術(shù)后情況均良好，追蹤2年，無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)此，我們總結(jié)了采用韋伯氏切口聯(lián)合顴弓離斷法手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)有：(1)可做到充分暴露顳下窩及眼眶內(nèi)下部分組織，利于手術(shù)過(guò)程腫瘤徹底切除與止血；(2)翼腭窩良性腫瘤采用此入路切除后創(chuàng)腔可予壓迫性填塞或使用頰脂肪墊填塞，無(wú)需增加額外植皮打包等；(3)上頜骨解剖學(xué)復(fù)位后不會(huì)影響咬合關(guān)系，保留上頜竇的完整性；(4)韋伯氏切口形成的面部瘢痕較輕微；(5)不會(huì)對(duì)眼球及視神經(jīng)造成明顯損傷。總之，韋伯氏切口聯(lián)合離斷顴弓復(fù)合體切除顳下窩腫瘤屬于一種改良性手術(shù)入路，其具有創(chuàng)口暴露充分(尤其是腫瘤突入眼眶內(nèi)或侵犯眶底骨板者可直視下操作)，最大限度保護(hù)眼球及視神經(jīng)，做到精確切除，妥善止血，術(shù)中切取附近頰脂肪墊充填，消滅創(chuàng)口死腔，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。但是，顳下窩腫瘤的手術(shù)入路并不限于此，應(yīng)該明確的是無(wú)論使用何種手術(shù)入路切除顳下窩腫瘤，都應(yīng)熟悉這一復(fù)雜區(qū)域的局部解剖，術(shù)前要有充分檢查、分析評(píng)估和準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)抗感染措施，防止術(shù)腔及顱內(nèi)感染。

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1003—6350（2016）11—1865—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.048

2015-12-20)

王鴻。E-mail：251628@qq.com