呂高波，王亞儒，唐孝良，陳永樂

(寶雞市中心醫(yī)院肛腸外科，陜西 寶雞 721001)

腹腔鏡和開腹手術治療大腸癌的療效及其對患者機體免疫功能的影響

呂高波，王亞儒，唐孝良，陳永樂

(寶雞市中心醫(yī)院肛腸外科，陜西 寶雞 721001)

目的 比較開腹大腸癌根治術與腹腔鏡大腸癌根治術的臨床療效及其對機體免疫功能的影響。方法選取2010年1月至2013年1月期間在我院肛腸外科行腹腔鏡大腸癌根治術(腔鏡組)與傳統(tǒng)開腹大腸癌根治術(開腹手術組)治療的大腸癌患者各40例，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、腸管切除長度、淋巴結切除數(shù)目，住院時間，住院費用，術后并發(fā)癥及術后1年、3年生存率。使用ELISA方法檢測兩組患者手術前后的血清IgA、IgG、IgM和C反應蛋白(CRP)水平，比較兩種術式對免疫功能的影響。結果兩組患者手術均順利完成，無手術死亡患者。腔鏡組患者的術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間和住院時間明顯小于開腹手術組，但住院費用明顯高于開腹手術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；開腹組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為35%(14/40)，明顯高于腔鏡組的15%(6/40)，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者1年(91.18%vs 88.89%)和3年(53.84%vs 51.72%)生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后第1天的IgA、IgG、IgM同術前相比均有降低，而CRP則顯著升高(P＜0.05)；術后第7天，IgA和IgG等指標基本恢復正常；術后第1天和第7天開腹組患者IgA和IgG比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，開腹組IgM明顯低于腔鏡組，CRP則明顯高于腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論腹腔鏡大腸癌根治術具有出血少、術后恢復快、并發(fā)癥少及對機體免疫功能影響較小等明顯優(yōu)勢，其短期生存率可以達到與開腹手術同樣的效果，值得臨床推廣。

腹腔鏡手術；開腹手術；大腸癌；免疫功能；療效

大腸癌是臨床上最常見的消化道惡性腫瘤之一，在全身腫瘤中其發(fā)病率居第三位，死亡率居第二位，嚴重危脅患者的身體健康[1]。目前，手術治療仍然是最直接、最有效的根治方式。傳統(tǒng)開腹手術是治療大腸癌的經(jīng)典術式，但存在手術創(chuàng)傷大、術中出血量多、術后恢復時間慢等缺點[2]。近年來，腹腔鏡大腸癌根治術以其安全、微創(chuàng)及可靠地療效等優(yōu)點獲得了臨床醫(yī)生和患者的廣泛認可[3]。由于手術會使患者出現(xiàn)一定程度的應激反應，機體免疫功能會呈現(xiàn)出不同程度的變化，這對患者術后的康復過程有重要影響[4]。本文回顧性分析近年來在我院肛腸外科行腹腔鏡大腸癌根治術與傳統(tǒng)開腹大腸癌根治術治療的大腸癌患者的臨床資料，旨在比較該兩種術式的臨床療效及其對患者機體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年1月期間在我院普外科及肛腸外科行大腸癌根治手術的患者為研究對象，其中行開腹大腸癌根治術者40例(開腹組)，男性22例，女性18例，年齡34～64歲，平均(60.12±4.24)歲；Dukes分期A期6例，B期14例，C期20例；經(jīng)腹腔鏡手術切除者40例(腔鏡組)，男性21例，女性19例，年齡32～62歲，平均(59.87±3.21)歲；Dukes分期A期4例，B期15例，C期21例。所有患者均經(jīng)纖維結腸鏡及病理檢查證實為大腸腺癌，均為首次手術，無合并其他嚴重臟器功能障礙，術前均未接受放化療。兩組患者的性別、年齡和Dukes分期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 所有80例患者各項術前準備均保持一致，初始手術體位取改良截石位，手術進行中根據(jù)手術需要可適當調整體位；所有患者均采用氣管插管全身麻醉，以保證手術順利進行。手術步驟：①切口選擇：傳統(tǒng)開腹手術在靠近腫瘤側腹部做一長約15 cm的直切口，可充分暴露手術視野。腹腔鏡手術在臍部附近做一穿刺孔并放入Trocar，作為腹腔鏡入口；操作孔位置的選擇應根據(jù)術前確定的腫瘤位置進行操作，采用4孔法，所有穿刺孔長度總和為8 cm左右。此外，腹腔鏡手術首先向腹腔內注入CO2造成人工氣腹，壓力應持續(xù)維持在10～13 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。②手術操作要點：兩組均需根據(jù)不同的病變腸段的位置，先在腫瘤近端將腸管結扎。隨后，仔細分離、結扎、切斷病變腸管的主要供支血管，其中腹腔鏡手術組結扎時選擇可吸收夾和鈦夾進行操作。接下來，開腹手術組沿腸系膜根部游離腸管并做結扎切除，腹腔鏡手術組可借助超聲刀完成根部系膜的游離，隨后結扎切除。完成切除后，開腹手術組直視下小心移出癌變腸管；腹腔鏡手術組應首先關閉人工氣腹，在手術范圍內另做一長約5 cm的切口，將完成切除的癌變腸管移出。大腸癌手術時應保證腫瘤遠近端腸管的切除長度大于5 cm。③消化道重建：兩組均可借用吻合器進行消化道重建及系膜縫合，腹腔鏡手術組移除腸管后需縫合腹壁切口后重新建立人工氣腹，進行消化道重建。所有操作動作幅度應該盡量輕柔，避免給患者帶來嚴重的不良影響。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術臨床效果，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、腸管切除長度、淋巴結切除數(shù)目，住院時間，住院費用，術后并發(fā)癥及術后1年、3年生存率，并觀察不同術式對患者血清IgA、IgG、IgM和C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)水平的影響。

1.4 檢測方法 兩組患者均于術前1天和術后第1天和第7天晨起抽取空腹靜脈血，使用ELISA方法檢測血清IgA、IgG、IgM和C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用Student-t檢驗，計數(shù)資料率及構成比采用χ2檢驗或四格表的Fisher確切概念法檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術效果比較 兩組患者手術均順利完成，無手術死亡患者。兩組患者的手術時間、淋巴結清掃個數(shù)和腸管切除長度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；腔鏡組患者的術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間和住院時間明顯小于開腹組，但住院費用明顯高于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術效果比較(±s)

表1 兩組患者的手術效果比較(±s)

組別腔鏡組(n=40)開腹組(n=40) t值P值手術時間(min) 185.74±37.19 175.11±30.27 1.437 0.158術中出血量(mL) 194.17±73.21b247.37±82.27 3.131 0.003術后排氣時間(h) 48.12±10.56b65.61±11.24 7.170 0.000下床活動時間(d) 24.26±4.39b52.74±6.78 22.3 0.000清掃淋巴結數(shù)(個) 15.91±4.14 14.51±4.01 1.536 0.132切除長度(cm) 21.04±3.89 20.12±3.21 1.554 0.255住院時間(d) 8.78±2.02b 14.64±3.04 10.15 0.000住院費用(萬元) 3.67±0.81 2.88±0.69 4.696 0.000

2.2 兩組患者的術后免疫功能比較 兩組患者術后第1天的IgA、IgG、IgM同術前相比均有降低，而CRP則顯著升高(P＜0.05)；術后第7天，IgA和IgG等指標基本恢復正常。兩組患者術前第1天的IgA、IgG、IgM和CRP水平比較均差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后第1天和第7天，開腹組IgA和IgG比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，開腹組IgM明顯低于腔鏡組，CRP則明顯高于腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的術后并發(fā)癥比較 開腹組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為35%(14/40)，明顯高于腔鏡組的15%(6/40)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.000，P=0.045，P＜0.05)，見表3。

表2 不同術式對患者免疫功能的影響(±s)

表2 不同術式對患者免疫功能的影響(±s)

注：與同組術前1天比較，aP＜0.05；與開腹組相同檢測時間點比較，bP＜0.05。

組別開腹組(n=40)術前1 d術后1 d術后7 d腔鏡組(n=40)術前1 d術后1 d術后7 d IgA(g/L)IgG(g/L)IgM(g/L)CRP(mg/L) 2.91±0.80 2.32±0.78a2.79±0.81 12.47±1.24 9.61±1.88a11.12±1.56 1.62±0.31 0.66±0.24a0.98±0.29a4.71±1.27 53.26±11.24a13.96±4.31a2.90±0.73 2.41±0.84a2.73±0.81 12.71±1.88 10.03±1.56a11.24±1.37 1.64±0.32 1.11±0.21ab1.39±0.31b4.53±1.83 38.74±10.31ab5.01±1.22b

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者術后生存率比較 我們對術后患者通過電話方式進行隨訪，隨訪時間為6～63個月(中位數(shù)26個月)。術后第1年，開腹組34例(85.00%)患者獲術后隨訪，3例(8.82%)死亡；腔鏡組36例(90.00%)患者獲術后隨訪，4例(11.11%)死亡。術后第3年，開腹組26例(65.0%)患者獲術后隨訪，12例(46.15%)死亡；腔鏡組29例(72.5%)患者獲術后隨訪，14例(48.27%)死亡。兩組患者1年(91.18%vs 88.89%)和3年(53.84%vs 51.72%)生存率比較差無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

大腸癌是臨床上發(fā)病率和死亡率最高的惡性消化道腫瘤，嚴重危害患者的生命健康。Global Cancer 2012年最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，世界范圍內大腸癌每年新增病例超過135萬，死亡病例接近70萬[1]。在我國，大腸癌的總體發(fā)病率和死亡率逐年增高，且其發(fā)病年齡呈逐漸年輕化趨勢[1]。目前，手術治療仍然是大腸癌的唯一根治方法。然而，傳統(tǒng)開腹手術對患者創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢，極易給患者帶來生理與心理方面的痛苦，這也迫使醫(yī)療工作者不斷尋求更好的手術方式來改善大腸癌患者的臨床療效[2]。隨著手術微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展和腹腔鏡手術器械的不斷革新，與腹腔鏡相關的操作技術也在逐步成熟，大部分醫(yī)師通過長期訓練都已經(jīng)具備了較為熟練的操作能力，這也促使腹腔鏡下大腸癌根治術在臨床上的廣泛開展[5-8]。

本文回顧性對比分析近年來在我院肛腸外科行腹腔鏡大腸癌根治術與傳統(tǒng)開腹大腸癌根治術治療的大腸癌患者的臨床療效。結果表明，腔鏡組的術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于開腹手術組，但是住院費用明顯高于開腹組。兩組之間術后1年和3年生存率差異無統(tǒng)計學意義。這說明作為微創(chuàng)手術，腹腔鏡手術在完成大腸癌根治的同時，又充分體現(xiàn)了其出血少、損傷小、恢復快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點。同時，隨著術者日漸熟練的腹腔鏡操作技術，在高效、順利完成手術的同時，也保持了與傳統(tǒng)開腹手術同一水準的根治率，術后短期的生存率未出現(xiàn)降低。但是，作為一項新技術，腹腔鏡技術不可避免的出現(xiàn)費用高等問題，這一定程度增加了患者的經(jīng)濟負擔。隨著腹腔鏡技術的革新，我們相信未來腹腔鏡手術的價格將會更加低廉，其普及率也將得到更大的提高。外科手術會對機體造成不同程度的應激反應，這會影響患者正常的免疫功能。這可能與外科手術對機體的創(chuàng)傷程度、術中出血量、手術時間長短以及麻醉的方式和時間長短等因素有關[9]。另一方面，大腸癌根治性手術可以大幅度地減少機體腫瘤的負荷，解除由腫瘤細胞導致的機體免疫抑制，提高患者的免疫功能[10]。因此，惡性腫瘤的手術治療在本質上也屬于免疫治療。腹腔鏡手術作為微創(chuàng)手術，在一定程度上維持了機體內環(huán)境的相對穩(wěn)定，但仍然可以對機體的免疫系統(tǒng)產生一定的影響。國內外在此領域的研究存在諸多不同之處，有學者認為氣腹腹腔鏡手術后腹膜的CD4+T細胞下降，而CD8+T細胞相對不變，加上CO2氣腹可以造成高碳酸血癥進而抑制T淋巴細胞，從而抑制了機體免疫功能[11]。免疫球蛋白包括IgA(分為血清型IgA和分泌型IgA)、IgG和IgM等幾類，它們遍布全身，在機體中維持相對恒定的濃度，參與機體免疫反應。當機體遭遇重大的應激反應時，例如手術、創(chuàng)傷等，可以導致血清免疫球蛋白濃度降低[12-13]。C反應蛋白(CRP)是一種由IL-6誘導肝細胞合成的急性反應蛋白，其濃度也可受機體應激反應的影響[14]。目前，國內外針對腹腔鏡手術和開腹大腸癌手術對機體免疫功能的影響相對較少，本研究選擇血清IgA、IgM、IgG以及CRP值作為免疫功能監(jiān)測指標，以期比較兩種不同術式對患者免疫功能的影響。結果表明，兩種不同術式術后第1天的IgA、IgG、IgM同術前相比均有降低，而CRP則為顯著升高，這說明兩種術式均會對患者導致一定程度的應激反應，并影響了患者的免疫功能。但是，術后第1天開腹組IgM顯著低于腔鏡組，CRP則顯著高于腔鏡組，而術后第7天腔鏡組的兩項指標已經(jīng)恢復正常水平。這說明腹腔鏡手術對機體的免疫功能影響較小，患者術后免疫功能能夠更容易更迅速地得到恢復。

綜上所述，腹腔鏡手術具有手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，并發(fā)癥少以及對機體免疫功能影響較小等明顯優(yōu)勢，其短期生存率可以達到與開腹手術同樣的效果。因此，我們建議將腹腔鏡手術作為臨床治療大腸癌的首選術式在臨床上進行廣泛的推廣應用。

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Comparison of laparoscopic surgery and open surgery for the treatment of colorectal cancer and their clinical effects on human immune function.

LV Gao-bo,WANG Ya-ru,TANG Xiao-liang,CHEN Yong-le.Department of Anorectal Surgery,Baoji Central Hospital,Baoji 721001,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical effects of laparoscopic surgery and open surgery in treatment of colorectal cancer,and to observe the effect of the two surgical methods on immune function.MethodsFrom January 2010 to January 2013,40 patients with colorectal cancer received laparoscopic surgery(laparoscopy group)and another 40 patients received open surgery(open surgery group)in the Department of Anorectal Surgery of our hospital.We compared the operation time,blood loss,the first exhaust time,time of leaving bed,length of excised specimen,total number of lymph nodes,length of stay,hospitalization expenses,postoperative complications and 1-and 3-year survival rates after surgery.Moreover,the serum levels of IgA,IgM,IgG and C reactive protein(CRP)in the peripheral blood were checked before and after operation by ELISA for observation of human immune function.ResultsThe surgery of all patients was successfully completed,and no death occurred.The blood loss,first exhaust time,time of leaving bed and length of stay in the laparoscopy group were significantly less than those in the open surgery group,whereas the hospitalization cost was significantly higher than that in the open surgery group(P＜0.05).The complication rate in open surgery group was 35%(14/40), which was significantly higher than that in the laparoscopy group 15%(6/40),P＜0.05.The 1-year survival rate(91.18%vs 88.89%)and 3-year survival rate(53.84%vs 51.72%)showed no significant difference between the two groups(P＞0.05). The two groups of patients did not significantly differ in IgA,IgG,IgM and CRPbefore operation.The levels of IgA,IgG and IgM at day 1 after operation were lower than those before surgery,but CRP was significantly increased(P＜0.05).The levels of IgA and IgG returned to normal levels at day 7 after surgery.Compared with those in laparoscopy group,the levels of IgA and IgG did not decrease significantly at day 1 and 7 after surgery(P＞0.05),whereas the level of IgM in open surgery group was significantly lower than that in laparoscopy group,and CRP was significantly higher in open surgery group than in laparoscopy group(P＜0.05).ConclusionThe laparoscopic radical surgery of colorectal cancer has the advantages of less bleeding,faster recovery,fewer complications and less impact on the immune function,with the same short-term survival rate achieved by the open surgery.Therefore,it is worth popularizing in clinical application.

Laparoscopic surgery;Open surgery;Coloretal cancer;Immune function;Curative effect

R735.3+4

A

1003—6350（2016）11—1792—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.023

2015-12-08)

呂高波。E-mail:lvgaobolgb@sina.com