李華，劉暢

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 ?？?570100)

抗生素降階梯治療重癥肺炎的臨床療效及安全性

李華，劉暢

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，海南 海口 570100)

目的 比較抗生素降階梯方案與傳統(tǒng)抗生素方案治療重癥肺炎的臨床療效及安全性。方法將2013年1月至2015年1月在本院呼吸科住院的100例重癥肺炎患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各50例，觀察組患者給予抗生素降階梯治療方案，對(duì)照組給予傳統(tǒng)抗生素方案。治療7 d后，比較兩組患者的臨床療效，治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體(D-D)、降鈣素原(PCT)的變化，以及抗生素靜脈用藥時(shí)間、感染控制時(shí)間、病死率、肺部啰音消失時(shí)間、平均住院時(shí)間、痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。結(jié)果觀察組患者的治療總有效率為88.00%(44/50)，二次感染率為8.00%(4/50)，總有效率明顯高于對(duì)照組的72.00%(36/50)，二次感染率明顯低于對(duì)照組的28.00%(14/50)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩組患者治療前的CRP、D-D、PCT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者CRP、D-D、PCT均有所下降，且觀察組下降明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者的抗生素靜脈用藥時(shí)間、感染控制時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、平均住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，病死率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的細(xì)菌清除率為87.04%(47/54)，明顯高于對(duì)照組的52.17%(24/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論抗生素降階梯治療方案治療重癥肺炎臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)方案，且安全性較高，值得臨床推廣使用。

抗生素；降階梯；重癥肺炎；臨床療效；安全性

重癥肺炎為臨床常見(jiàn)的急危重癥，其具有發(fā)病迅猛、病情進(jìn)展快、臨床治療難度大等特點(diǎn)，且有著較高的病死率，僅次于惡性腫瘤和心腦血管疾病[1]。抗生素應(yīng)用于重癥肺炎的治療可有效清除病原菌，是控制肺炎發(fā)展的有效手段，但抗生素的大量使用增加了耐藥菌株，使原有抗生素的效果不明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)交叉耐藥[2]。相關(guān)研究表明，抗生素的不當(dāng)使用在諸多死亡危險(xiǎn)因素中位居第一，因此治療重癥肺炎的關(guān)鍵在于抗生素的恰當(dāng)、及時(shí)使用以及更換時(shí)間準(zhǔn)確[3]。抗生素的降階梯治療是近年來(lái)提出的一種治療方案，為對(duì)比抗生素降階梯方案與傳統(tǒng)抗生素方案治療重癥肺炎的臨床療效及安全性，筆者應(yīng)用兩種方法對(duì)100例重癥肺炎患者進(jìn)行治療，對(duì)臨床療效和治療前后相關(guān)指標(biāo)變化情況進(jìn)行比較和分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年1月期間在本院呼吸科住院治療的100例重癥肺炎患者，所有入選患者均符合2006年中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的有關(guān)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。患者出現(xiàn)以下幾項(xiàng)中任意一項(xiàng)或以上即可診斷為重癥肺炎[5]：(1)存在意識(shí)障礙；(2)呼吸頻率≥30次/min；(3)少尿：尿量＜20 mL/h或尿量＜80 mL/4 h，甚至并發(fā)急性腎衰竭需要進(jìn)行透析治療；(4)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)＜60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜300，且需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療；(5)X線胸片檢測(cè)顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或者入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大在50%及以上；(6)動(dòng)脈收縮壓(SAP)＜90 mmHg；(7)出現(xiàn)抽搐、休克、消化道出血、感染或者彌散性血管內(nèi)凝血等癥狀。排除因惡性腫瘤需要放化療的患者、患有靜脈導(dǎo)管禁忌證者、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者、多器官功能衰竭者及存在嚴(yán)重自身免疫性疾病或有免疫抑制的患者。100例患者中，社區(qū)獲得性肺炎47例，院內(nèi)感染性肺炎53例；單側(cè)肺部病變43例，雙側(cè)肺部病變57例；合并心衰12例，合并呼吸衰竭者11例，合并多臟器功能衰竭15例，合并胸腔積液8例，合并腦血管疾病18例，合并腎功能損害(氮質(zhì)血癥期)10例，合并糖尿病21例。采用隨機(jī)數(shù)表法將100例患者分為觀察組和對(duì)照組各50例，其中觀察組男性28例，女性22例；年齡36～80歲，平均(60.2±8.5)歲；急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE-Ⅱ評(píng)分)為(21.4±5.6)分；平均發(fā)病時(shí)間(5.1±3.0)d。對(duì)照組中男性26例，女性24例；年齡38～81歲，平均(60.5±8.7)歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分為(20.9±5.5)分；平均發(fā)病時(shí)間(5.0±2.9)d。兩組患者的性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均給予吸氧、祛痰、機(jī)械通氣、擴(kuò)張支氣管、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等基礎(chǔ)治療。在應(yīng)用抗生素前，所有患者取痰標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，同時(shí)在治療過(guò)程中反復(fù)進(jìn)行病原學(xué)檢查。觀察組采用抗生素降階梯治療方案：0.5 g美羅培南注射劑加100 mL生理鹽水靜脈滴注，8 h/次，連續(xù)治療3 d。3 d以后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查與藥敏結(jié)果針對(duì)性選用窄譜抗生素。如果細(xì)菌學(xué)檢查顯示陰性，繼續(xù)治療5 d，感染控制后降級(jí)換用二線抗生素。對(duì)照組給予傳統(tǒng)抗生素治療方案：采用傳統(tǒng)的某一類抗生素，病情惡化或根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素，2.0 g頭孢哌酮舒巴坦注射液加100 mL生理鹽水靜脈滴注，8 h/次，并聯(lián)合0.4 g鹽酸左氧氟沙星加250 mL生理鹽水靜脈滴注，8次/d。如果細(xì)菌學(xué)檢查與藥敏結(jié)果顯示陰性，繼續(xù)使用頭孢哌酮舒巴坦治療或換用其他二線抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法 分別于治療前、治療7 d檢測(cè)兩組患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體(D-D)、降鈣素原(PCT)，并記錄檢測(cè)結(jié)果，同時(shí)觀察患者抗生素靜脈用藥時(shí)間、感染控制時(shí)間、病死率、肺部啰音消失時(shí)間、平均住院時(shí)間并記錄，對(duì)比兩組患者痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。CRP的測(cè)定采用乳膠凝集比濁法，D-D測(cè)定采用膠體金法，PCT采用定量PCT檢測(cè)。

1.4 療效判斷 療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗生素臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，將治療效果分為治愈、顯效、有效和無(wú)效四級(jí)來(lái)評(píng)定。治愈：治療7 d后，患者的臨床癥狀、體征消失，X線胸片等檢查結(jié)果完全恢復(fù)正常；顯效：治療7 d后，患者癥狀、體征得到明顯改善，X線胸片等檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常；有效：治療7 d后，患者臨床癥狀、體征有一定好轉(zhuǎn)，但X線胸片等檢查結(jié)果50%及以上未恢復(fù)；無(wú)效：治療7 d后，臨床癥狀、體征并無(wú)改善，甚至惡化，有些患者出現(xiàn)死亡?？傆行?治愈率+顯效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為88.00%，二次感染率為8.00%，總有效率顯著高于對(duì)照組的72.00%，二次感染率顯著低于對(duì)照組的28.00%，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的CRP、D-D、PCT水平比較 兩組患者治療前的CRP、D-D、PCT水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的CRP、D-D、PCT均有所下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的CRP、D-D、PCT變化比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的CRP、D-D、PCT變化比較(±s)

注：觀察組患者治療前與治療7 d后比較，aP＜0.05；觀察組治療7 d后與對(duì)照組相比，t=10.56、8.55、23.37，bP＜0.05。對(duì)照組患者治療前與治療7 d后比較，cP＜0.05。

組別觀察組(n=50)對(duì)照組(n=50)時(shí)間治療前治療7 d后t值P值治療前治療7 d后t值P值CRP(mg/L) 117.21±21.53 12.34±5.86a87.59＜0.01 116.53±20.84c21.32±6.75b75.33＜0.01 D-D(μg/mL) 2.46±0.45 0.68±0.30a5.46＜0.01 2.51±0.44c1.37±0.39b2.75 0.032 PCT(ng/mL) 6.54±0.36 0.71±0.08a10.29＜0.01 6.49±0.35c2.68±0.28b5.64＜0.01

2.3 兩組患者的臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者的抗生素靜脈用藥時(shí)間、感染控制時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、平均住院時(shí)間、病死率均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者的臨床各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組(n=50)對(duì)照組(n=50) t/χ2值P值抗生素靜脈用藥時(shí)間(d) 9.54±3.32 17.15±4.42 9.45＜0.01感染控制時(shí)間(d) 10.48±2.51 18.72±3.48 8.36＜0.01肺部啰音消失時(shí)間(d) 3.26±0.82 6.75±1.46 5.79＜0.01平均住院時(shí)間(d) 13.76±3.85 24.15±3.67 15.48＜0.01病死率(%) 2(4.00) 5(10.00) 5.33＜0.01

2.4 兩組患者的痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 結(jié)果顯示，觀察組細(xì)菌清除率為87.04%(47/54)，對(duì)照組為52.17%(24/46)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.52，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

3 討 論

重癥肺炎是呼吸科常見(jiàn)的急危重癥，由細(xì)菌感染引起，其來(lái)勢(shì)兇猛，可累及多個(gè)器官，病死率較高。隨著廣譜抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用，抗生素的濫用加重，細(xì)菌耐藥性普遍，導(dǎo)致原本有效的抗生素變得效果差甚至無(wú)效，且出現(xiàn)交叉耐藥，因此抗生素的選擇顯得尤為重要[7]?？股乜煞譃閺V譜抗生素和窄普抗生素，其中廣譜抗生素主要以第三代頭孢菌素為主，窄譜抗生素針對(duì)性強(qiáng)，但能對(duì)抗的細(xì)菌種類相對(duì)少，容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性[8]。傳統(tǒng)上抗生素的治療原則為“逐代升級(jí)、分別襲擊”，意思是在開(kāi)始治療時(shí)先選用某一類普通抗生素，病情惡化或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確后再使用廣譜抗生素，但臨床研究證實(shí)此升級(jí)治療方案并不能及時(shí)有效地控制感染，可導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，免疫力和抵抗力下降，進(jìn)一步加重炎癥，使病情惡化[9]。

降階梯治療方案是近年來(lái)提出的治療方案，其療法與傳統(tǒng)抗生素恰好相反，在治療的初始選用最佳的廣譜抗生素，及時(shí)迅速的控制感染，在3 d內(nèi)將感染控制后，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用窄譜抗生素進(jìn)行針對(duì)性的治療[10]。其有效縮小了抗生素的靶向使用范圍，從而減少細(xì)菌耐藥，有效降低并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而提高療效。采用降階梯治療方案，主要是強(qiáng)調(diào)用藥的早期性和及時(shí)性，在開(kāi)始治療時(shí)由于無(wú)確切的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，此時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素可有效抑制可能感染的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌，但廣譜抗生素不可長(zhǎng)期使用，長(zhǎng)期使用可促使真菌感染的發(fā)生，還可增加二重感染和耐藥菌的發(fā)生率，在明確感染的病原菌后，針對(duì)性的使用窄譜抗生素治療，能最大限度的避免抗生素不及時(shí)或不恰當(dāng)使用造成的副反應(yīng)[11-12]。本研究對(duì)象多數(shù)為老年患者，其肝腎功能差，因此應(yīng)用抗生素后不良反應(yīng)相應(yīng)多，美羅培南為碳青霉烯類藥物，其具有腎毒性小的特點(diǎn)，可減輕抗生素應(yīng)用的不良反應(yīng)發(fā)生率[13-14]。本研究結(jié)果證實(shí)，重癥肺炎在早期及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素可縮短患者的住院時(shí)間、抗生素的靜脈用藥時(shí)間、感染控制的時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間，減少病死率，并減少耐藥菌的產(chǎn)生，避免了細(xì)菌耐藥造成的反復(fù)更換抗生素，可盡快控制病情，減少不良反應(yīng)，縮短病程，從而改善患者預(yù)后。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，采用降階梯治療方案的患者在臨床療效和血液學(xué)指標(biāo)的改善方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)抗生素方案的患者。

綜上所述，采用抗生素降階梯治療方案治療重癥肺炎，其總有效率顯著高于傳統(tǒng)抗生素方案的患者，且二次感染率低于傳統(tǒng)方案患者。同時(shí)，還可縮短患者的住院時(shí)間、抗生素的靜脈用藥時(shí)間、感染控制的時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間，減少病死率，值得在臨床上推廣使用。

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Clinical efficacy and safety of de-escalation therapy of antibiotics for severe pneumonia.

LI Hua,LIU Chang. Department of Respiratory Medicine,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570100,Hainan,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of de-escalation therapy of antibiotics for severe pneumonia.MethodsA total of 100 cases of severe pneumonia,who admitted to the Department of Respiratory Medicine of our hospital from January 2013 to January 2015,were divided into observation group and control group according to the random number table method,with 50 cases in each group.The observation group received antibiotics de-escalation therapy of antibiotics.The control group was given traditional antibiotic regimens.After seven days of treatment,the clinical efficacy,C reactive protein(CRP),D-dimer(D-D),procalcitonin(PCT)changes,intravenous antibiotic medication time,infection control time,mortality,pulmonary rales disappearance time,average hospitalization time,sputum bacterial culture and drug sensitivity detection results of two groups were compared.ResultsThe total effective rate of the observation group[88.00%(41/50)]was significantly higher than that of the control group[72.00% (36/50)];The rate of second infection of the observation group[8.00%(4/50)]was significantly lower than that of the control group[28.00%(14/50)],P＜0.05.Before treatment,there was no significant difference between the two groups in CRP,D-D and PCT(P＞0.01).After treatment,CRP,D-D,PCT of two groups decreased,and the decrease of CRP,D-D and PCT of the observation group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).The intravenous antibiotics time,medication time control time,pulmonary rales disappeared time,average hospitalization time and mortality of observation group were significantly lower than those of control group(P＜0.05).The bacterial clearance rate of observation group[87.04%(47/54)]was significantly higher than that of control group[52.17%(24/46)],P＜0.05.ConclusionAntibiotic de-escalation therapy in the treatment of severe pneumonia is safe and effective,which is better than the traditional method and worthy of clinical promotion.

Antibiotics;De-escalation therapy;Severe pneumonia;Clinical efficacy;Safety

R563.1

A

1003—6350（2016）11—1773—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.017

2015-11-24)

李華。E-mail：lihua23020025@163.com