王丹心，韓健美

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，海南 ?？?570102)

HFMEA模式在護(hù)理用藥安全不良事件中的應(yīng)用

王丹心，韓健美

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，海南 ?？?570102)

目的 觀察失效模式和效應(yīng)分析法(HFMEA)在護(hù)理用藥安全中的應(yīng)用效果。方法成立HFMEA小組，繪制流程圖，找出護(hù)理用藥安全不良事件的失效模式及相關(guān)原因，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警進(jìn)行分級(jí)，優(yōu)化流程，改進(jìn)措施。結(jié)果實(shí)施HFMZA后，護(hù)理人員在處理醫(yī)囑、配藥、給藥的環(huán)節(jié)錯(cuò)誤率明顯下降，2015年與2014年比較，護(hù)理用藥安全不良事件風(fēng)險(xiǎn)值降低了39.58%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論運(yùn)用HFMEA模式對(duì)護(hù)理用藥安全進(jìn)行管理可有效降低臨床患者用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，確?；颊哂盟幇踩?。

失效模式；效應(yīng)分析；用藥安全；不良事件

近年來(lái)，有關(guān)患者的用藥安全問(wèn)題已經(jīng)成為世界各國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，提高用藥安全是世界衛(wèi)生組織提出的患者十大安全目標(biāo)之一。護(hù)理人員是臨床一線用藥的具體實(shí)施者，是正確合理用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。失效模式及效應(yīng)分析(HFMEA)為前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程的方法，通過(guò)根本原因分析及流程改進(jìn)，以達(dá)到杜絕或減少缺陷發(fā)生的目的。由于它是以前瞻性的觀點(diǎn)分析問(wèn)題，在不良事件發(fā)生前洞察可能會(huì)做錯(cuò)什么事，重在預(yù)防缺失、促進(jìn)安全而被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中[1]。筆者運(yùn)用HFMEA模式對(duì)護(hù)理用藥安全進(jìn)行管理，有效地降低了護(hù)理用藥安全不良事件發(fā)生率，保證患者的用藥安全，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1～7月實(shí)施HFMZA前全院51個(gè)科室護(hù)理用藥安全不良事件分析結(jié)果作為干預(yù)前的統(tǒng)計(jì)資料，2015年1～7月實(shí)施HFMZA后護(hù)理用藥安全不良事件分析結(jié)果作為干預(yù)后的統(tǒng)計(jì)資料。

1.2 方法

1.2.1 成立HFMZA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 成立臨床給藥護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織，人員構(gòu)成有主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、不同層級(jí)的護(hù)理人員、臨床藥師、電子信息工程人員。小組成員均接受過(guò)HFMZA的系統(tǒng)培訓(xùn)，曾參與或運(yùn)用HFMZA的管理工具解決工作中流程的失效問(wèn)題。

1.2.2 列出臨床給藥護(hù)理流程 團(tuán)隊(duì)成員運(yùn)用HFMZA的分析步驟，畫(huà)出臨床護(hù)理給藥流程圖，列出給藥流程的6個(gè)環(huán)節(jié)23個(gè)步驟：①醫(yī)囑處理：醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑，護(hù)士選擇需要執(zhí)行的醫(yī)囑，雙人核對(duì)電子醫(yī)囑與紙制醫(yī)囑正確，審核與分解醫(yī)囑到中心藥房；②藥物發(fā)放：藥劑師登陸藥房的工作站，提取醫(yī)囑，核對(duì)醫(yī)囑，打印病區(qū)藥物匯總單，發(fā)放好藥品；③藥品核對(duì)：藥品配送人員與中心藥房藥劑師核對(duì)藥品后將藥品送到護(hù)士站和護(hù)理人員進(jìn)行交接；④藥品配置：護(hù)理人員擺放好各種藥品，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確的配制各種藥品，進(jìn)行雙人核對(duì)；⑤護(hù)士給藥：護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，按照不同的給藥途徑操作流程，準(zhǔn)確的進(jìn)行給藥，給藥前進(jìn)行身份識(shí)別；⑥用藥觀察：護(hù)士告訴患者用藥的注意事項(xiàng)和各種禁忌，定期的巡視患者，觀察患者使用藥物后的臨床療效和不良反應(yīng)，如果患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，及時(shí)的報(bào)備給醫(yī)生[2]。

1.2.3 識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)失效模式 通過(guò)收集相關(guān)資料，由臨床給藥護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織成員回顧分析2014年1～7月給藥護(hù)理安全的不良事件。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合給藥護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)檢查和專(zhuān)項(xiàng)的質(zhì)量檢查，依據(jù)給藥的具體流程，運(yùn)用魚(yú)骨圖討論分析以確定臨床給藥護(hù)理中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)失效模式。依據(jù)每一項(xiàng)失效模式的嚴(yán)重度、發(fā)生的概率、不容易探測(cè)度對(duì)各個(gè)失效模式進(jìn)行對(duì)比分析，分值為1～10分。1表示非常不可能產(chǎn)生傷害，10表示可以產(chǎn)生嚴(yán)重的災(zāi)難性事件。

1.2.4 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警進(jìn)行分級(jí) 計(jì)算每個(gè)失效模式的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)：嚴(yán)重度(S)、發(fā)生概率(O)、不容易探測(cè)度(D)三個(gè)數(shù)值相乘即是RPN，失效模式的RPN≥125，表示此模式需要改進(jìn)，某個(gè)失效模式S≥ 9，表示需要優(yōu)先進(jìn)行解決。臨床護(hù)理用藥環(huán)節(jié)步驟較多，以計(jì)算失效模式S≥9的項(xiàng)目為改善項(xiàng)目，歸納為：醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、藥物配置錯(cuò)誤、患者給藥錯(cuò)誤、藥物劑量錯(cuò)誤，對(duì)著四個(gè)失效模式建立預(yù)警機(jī)制，制定改進(jìn)措施。

1.2.5 建立預(yù)警干預(yù)機(jī)制，制定改進(jìn)措施

1.2.5.1 正確執(zhí)行醫(yī)囑 ①處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)精力集中，制作防打擾紅背心減少外在因素的感染，執(zhí)行醫(yī)囑中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯(cuò)或有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師或藥師溝通確認(rèn)或更正。對(duì)于一些特殊藥物的使用及時(shí)與醫(yī)師或藥師溝通；②電腦錄入信息時(shí)要正確，并且在用藥前查對(duì)到位；③用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后應(yīng)標(biāo)明執(zhí)行時(shí)間；④整理治療卡、輸液卡、服藥卡、護(hù)理單后，須經(jīng)第二人核對(duì)后方可使用；⑤醫(yī)囑處理后要及時(shí)查對(duì)，做到班班查對(duì)，每周總核對(duì)兩次，并在相應(yīng)的位置簽名。

1.2.5.2 正確配置正確給藥 ①醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理信息化建設(shè)，使用護(hù)理移動(dòng)系統(tǒng)，護(hù)士用PDA移動(dòng)終端對(duì)患者進(jìn)行床邊操作，對(duì)患者進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴、泵入、霧化吸入、口服藥發(fā)放、病情巡視操作時(shí)，運(yùn)用PDA的條形碼掃描對(duì)患者進(jìn)行身份核查，提高識(shí)別和查對(duì)的準(zhǔn)確性，確保治療過(guò)程中患者、時(shí)間、診療行為的一致性和正確性；②中心藥品口服藥配置使用包藥機(jī)，對(duì)每個(gè)患者每袋藥每種藥物均進(jìn)行二維碼識(shí)別。

1.2.5.3 建立護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng) 建立自愿報(bào)告系統(tǒng)，提倡無(wú)懲罰的護(hù)理不良事件上報(bào)，鼓勵(lì)護(hù)士若在工作中一旦出現(xiàn)護(hù)理用藥不良事件或重大護(hù)理安全隱患，通過(guò)上報(bào)系統(tǒng)及時(shí)主動(dòng)上報(bào)事情發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、后果，護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)士進(jìn)行討論、分析，使護(hù)士對(duì)不良事件或重大安全隱患有共同的認(rèn)識(shí)，并采取相應(yīng)措施改善不良環(huán)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前和干預(yù)后給藥護(hù)理失效模式比較 依據(jù)公式，降低百分率=(干預(yù)前RPN-干預(yù)后RPN)/干預(yù)前RPN，計(jì)算得出，干預(yù)后總風(fēng)險(xiǎn)值相對(duì)于干預(yù)前風(fēng)險(xiǎn)值降低了39.58%，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前和干預(yù)后給藥護(hù)理失效模式比較(±s)

表1 干預(yù)前和干預(yù)后給藥護(hù)理失效模式比較(±s)

項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑醫(yī)囑遺漏錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑配制藥品錯(cuò)誤劑量配制錯(cuò)誤時(shí)間配制過(guò)長(zhǎng)患者識(shí)別錯(cuò)誤藥物識(shí)別錯(cuò)誤遺漏給藥重復(fù)性給藥給藥時(shí)間錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤給藥速度錯(cuò)誤沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)設(shè)備儀器產(chǎn)生故障不良反應(yīng)的記錄不完善總失效模式風(fēng)險(xiǎn)值失效模式的嚴(yán)重度9.44 9.43 9.34 9.55 9.51 6.01 9.64 9.64 9.24 9.64 6.00 9.66 6.52 8.52 8.00 8.51 2692.46發(fā)生的概率3.51 5.02 5.31 3.01 2.60 5.53 3.44 3.35 4.03 3.59 5.36 3.01 5.75 4.31 4.01 4.21 2692.46不容易探測(cè)度5.81 3.51 3.50 6.51 6.81 4.11 6.00 5.60 4.80 5.00 5.00 5.00 3.60 4.51 4.50 4.50 2692.46失效模式風(fēng)險(xiǎn)值191.82 165.52 173.42 186.41 180.06 137.64 199.74 187.48 179.81 172.72 162.42 145.21 142.26 164.48 144.71 160.64 2692.46失效模式的嚴(yán)重度9.44 9.45 9.35 9.55 9.51 6.03 9.55 9.55 9.25 9.64 6.00 9.68 6.51 8.51 8.01 8.51 1628.53發(fā)生的概率2.20 3.02 3.30 2.50 2.21 3.34 2.24 2.51 2.51 2.21 3.51 2.21 3.46 3.51 3.21 3.04 1628.53不容易探測(cè)度5.01 3.40 3.40 5.00 4.60 4.50 5.20 5.00 4.40 4.00 4.60 4.50 4.30 3.40 4.01 4.00 1628.53失效模式風(fēng)險(xiǎn)值103.92 107.10 108.21 119.87 100.93 100.45 113.32 120.62 113.65 104.93 94.40 90.51 99.16 119..58 102.30 103.70 1628.53

2.2 干預(yù)前和干預(yù)后給藥護(hù)理安全不良事件發(fā)生概率比較 干預(yù)后給藥護(hù)理安全不良事件的發(fā)生概率顯著低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.031，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前和干預(yù)后給藥護(hù)理安全不良事件發(fā)生概率比較(±s)

表2 干預(yù)前和干預(yù)后給藥護(hù)理安全不良事件發(fā)生概率比較(±s)

組別 患者例數(shù) 不良事件發(fā)生例數(shù) 發(fā)生率(%)干預(yù)前干預(yù)后40 010 46 312 52 22 0.13 0.04

3 討 論

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的改革和醫(yī)療政策改革的不斷完善發(fā)展，人口老齡化，醫(yī)院就醫(yī)的患者不斷的增加，用藥是治療患者疾病普遍的治療手段。對(duì)所使用的藥物進(jìn)行科學(xué)合理的控制，才能最大可能的保障人民群眾的用藥安全性[3]。用藥期間各流程中的諸多環(huán)節(jié)與護(hù)理息息相關(guān)，把控好每個(gè)環(huán)節(jié)的流程，才能做到準(zhǔn)確用藥，保證患者的用藥安全。

本文通過(guò)運(yùn)用HFMZA模式對(duì)護(hù)理用藥進(jìn)行預(yù)警干預(yù)與改進(jìn)措施，以達(dá)到減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。HFMZA強(qiáng)調(diào)的是事前預(yù)防而非事后糾正，是在第一道防線上堵住缺陷的源頭[4]。本研究中我們對(duì)護(hù)理用藥的安全不良事件潛在失效原因進(jìn)行分析，對(duì)制定的改進(jìn)措施進(jìn)行多次實(shí)施與驗(yàn)證，確保措施的可行性與有效性。通過(guò)團(tuán)隊(duì)對(duì)RPN計(jì)算與嚴(yán)重度的分析，提示醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、藥物配置錯(cuò)誤、患者給藥錯(cuò)誤、藥物劑量錯(cuò)誤是護(hù)理用藥發(fā)生安全不良事件的關(guān)鍵。針對(duì)這些高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)，采取建立預(yù)警機(jī)制與改進(jìn)措施進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施HFMZA后，干預(yù)后總風(fēng)險(xiǎn)值相對(duì)于干預(yù)前風(fēng)險(xiǎn)值降低了39.58%，有效降低了護(hù)理用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)踐證明，HFMZA作為一種風(fēng)險(xiǎn)管理工具，能前瞻性地發(fā)現(xiàn)流程中潛在的漏洞，降低護(hù)理用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，確保醫(yī)療護(hù)理安全，減少醫(yī)療護(hù)理不良事件的發(fā)生，從而充分發(fā)揮系統(tǒng)防御作用[5]。

綜上所述，臨床給藥護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警干預(yù)機(jī)制在很大程度上保障了給藥護(hù)理安全性，盡可能的降低了給藥護(hù)理安全不良事件發(fā)生的幾率，確保了患者治療的安全和效果，達(dá)到臨床的作用價(jià)值，因此這種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警干預(yù)機(jī)制是可得到積極推廣發(fā)展。

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R472.9

B

1003—6350（2016）05—0854—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.061

2015-09-08)

王丹心。E-mail：13807588257@126.com