郝成羅，廖常彬，余洪烈，楊星

(自貢市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 自貢 643020)

數(shù)字減影血管造影在維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良診斷中的應(yīng)用

郝成羅，廖常彬，余洪烈，楊星

(自貢市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 自貢 643020)

目的 探討數(shù)字減影血管造影(DSA)對(duì)維持性血液透析(MHD)患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)功能不良的診斷價(jià)值。方法回顧性分析我院自2012年1月至2014年12月收治的23例自體AVF功能不良MHD患者的臨床資料，應(yīng)用DSA明確內(nèi)瘺狹窄的部位、程度等。結(jié)果23例AVF功能不良MHD患者經(jīng)DSA檢查證實(shí)，頭靜脈狹窄15例(65.2%)，其中單處狹窄6例，多處狹窄9例，內(nèi)瘺吻合口狹窄6例(26.1%)，頭靜脈閉塞2例(8.7%)；狹窄程度大于＞75%共16例(69.6%)，狹窄＜75%共7例(30.4%)。結(jié)論數(shù)字減影血管造影可準(zhǔn)確評(píng)估維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的內(nèi)瘺血管狹窄部位和程度，且安全性較好，值得臨床推廣使用。

數(shù)字減影血管造影；維持性血液透析；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；功能不良；診斷

血管通路(Vascular access，VA)是維持性血液透析(MHD患者的“生命線”。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)與其他血管通路相比，具有更長(zhǎng)期通暢率好、并發(fā)癥少和死亡率低的優(yōu)點(diǎn)，因此不同國(guó)家(如歐洲各國(guó)，美國(guó)，澳大利亞，日本等)的疾病治療指南均強(qiáng)烈推薦AVF作為理想的長(zhǎng)期血管通路。我國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)于2014年制定的中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)也建議將AVF作為血管通路的首選[1-2]。據(jù)有關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)，目前自體AVF是我國(guó)維持性血液透析患者的主要血管通路類(lèi)型，但血管通路問(wèn)題在各個(gè)血透中心時(shí)常發(fā)生[3]，尤其自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的狹窄和血栓形成，會(huì)嚴(yán)重影響血管的通暢性，從而降低內(nèi)瘺血流量。因此，當(dāng)懷疑患者AVF血流量下降時(shí)，必須及早進(jìn)行檢查和診斷，而數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)是了解AVF血管功能的重要方法。本文就我院應(yīng)用DSA診斷MHD患者AVF功能不良的情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月我院血液凈化中心自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量下降(血流量＜150 ml/min)，經(jīng)臨床醫(yī)生檢查證實(shí)內(nèi)瘺血管震顫減弱或消失的MHD患者23例。排除有造影劑過(guò)敏史者。23例患者中，男性15例，女性8例；年齡24～68歲，平均(50.2±13.6)歲；19例為上肢頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合，4例為上肢頭靜脈與橈動(dòng)脈端端吻合；左上肢15例，右上肢8例；慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病2例，多囊腎1例?；颊邇?nèi)瘺使用年限0.5～4年。

1.2 檢查方法 (1)檢查前準(zhǔn)備：為減少造影藥可能引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，檢查前常規(guī)抽取1 ml原液皮試，檢查中準(zhǔn)備地塞米松針10 mg，腎上腺素5 mg備用；同時(shí)向患者交代檢查中的注意事項(xiàng)，如檢查時(shí)不能隨意挪動(dòng)受檢肢體，以免損傷血管及影響成像效果，告知患者此檢查為微創(chuàng)檢查，緩解患者的緊張情緒。(2)造影檢查：采用菲利普大C臂機(jī)對(duì)23例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量不佳的血透患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈血管造影檢查。穿刺針選用18G內(nèi)瘺穿刺針，穿刺前用5%聚維酮碘(艾力克)消毒穿刺皮膚周?chē)?～10 cm，由我院血透中心有長(zhǎng)期行動(dòng)脈直接穿刺經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作，在內(nèi)瘺瘺口約2 cm處順利穿刺，成功后連結(jié)高壓注射器注入非離子型造影劑碘伏醇，造影劑總量15～30 ml。分別行正側(cè)位造影，必要時(shí)加斜位。(3)檢查后處理：造影結(jié)束后，局部傷口由穿刺護(hù)士加壓包扎，檢查結(jié)束當(dāng)天行高通量血液透析，共4 h。安排專(zhuān)人觀察并記錄患者術(shù)前、術(shù)后尿量及穿刺后局部血腫等情況。

2 結(jié) 果

2.1 整體造影情況 23例患者均順利完成檢查，其中21例患者1次穿刺成功，2例經(jīng)調(diào)整穿刺針?lè)较蚣吧疃群蟮诙未┐坛晒?。所有患者全部獲得滿(mǎn)意的內(nèi)瘺造影圖像，包括動(dòng)脈流入道、吻合口和靜脈流出道等影像，血管狹窄程度、部位均得到清晰顯示。

2.2 診斷結(jié)果 頭靜脈狹窄15例(65.2%)，單處狹窄6例，多處狹窄9例；內(nèi)瘺吻合口狹窄6例(26.1%)；頭靜脈閉塞2例(8.7%)，包括1例血管鈣化致血管閉塞。血管狹窄程度大于＞75%共16例(69.6%)，狹窄＜75%共7例(30.4%)。其中，頭靜脈鈣化、血管完全閉塞、無(wú)血流見(jiàn)圖1；頭靜脈閉塞、周?chē)鷤?cè)支靜脈狹窄見(jiàn)圖2。

2.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況 (1)穿刺疼痛：劇烈疼痛2例，輕微疼痛17例，4例感覺(jué)無(wú)明顯疼痛；(2)穿刺處血腫：22例患者術(shù)后局部無(wú)明顯血腫，1例患者穿刺處輕微腫脹，給予局部理療后好轉(zhuǎn)；(3)尿量變化：造影前后，患者尿量均無(wú)明顯變化，經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1；(4)藥物不良反應(yīng)：1例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，感輕度惡心，經(jīng)地塞米松針5 mg靜脈注入后好轉(zhuǎn)，無(wú)其他造影劑毒副反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 頭靜脈鈣化、血管完全閉塞、無(wú)血流

圖2 頭靜脈閉塞、周?chē)鷤?cè)支靜脈狹窄

表1 患者造影前后尿量變化(±s)

表1 患者造影前后尿量變化(±s)

注：與造影前比較，aP＞0.05。

尿量0～500 ml 500～1 000 ml＞1 000 ml造影后(ml) 348.4±140.7a760.5±160.8a1176.7±278.2a例數(shù)16 5 2造影前(ml) 357.6±130.9 754.8±159.7 1278.4±266.8

3 討 論

目前，終末期腎臟病(ESRD)患者數(shù)量增長(zhǎng)迅猛[4]，已經(jīng)成為全世界的公共衛(wèi)生問(wèn)題。而大部分ESRD患者僅能依靠血液透析維持生命，因此血管通路(VA)對(duì)維持性血液透析患者(MHD)至關(guān)重要。當(dāng)前臨床常用的長(zhǎng)期血管通路主要為自體AVF、移植物內(nèi)瘺(AVG)及帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(TCC)。但由于MHD患者常合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、血壓不穩(wěn)定、心功能不全等并發(fā)癥，所以容易導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的狹窄或閉塞。此外，內(nèi)瘺血管特別是流出靜脈長(zhǎng)期的穿刺、局部損傷、剪切應(yīng)力等因素，均可導(dǎo)致內(nèi)瘺局部血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，從而造成血管狹窄、血栓形成。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道AVF功能不良占醫(yī)院血液透析患者的20%～25%[3]，因此及早發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管功能異常，并給予干預(yù)治療，對(duì)延長(zhǎng)內(nèi)瘺的壽命十分關(guān)鍵。

雖然內(nèi)瘺影像檢查方法較多，如彩色多普勒超聲(CDU)、CT血管成像(CTA)及DSA，但DSA是診斷血管內(nèi)瘺的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。其原因?yàn)椋?1)CDU準(zhǔn)確性取決于彩超醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平，容易導(dǎo)致漏診[5]；且無(wú)法提供完整的生物血管走行影像，故其僅能用于內(nèi)瘺的初步篩查。(2)CTA費(fèi)用昂貴、需造影劑量大，臨床應(yīng)用受限。(3)DSA檢查具有以下優(yōu)勢(shì)：①造影劑用量少、毒副作用小。因橈動(dòng)脈穿刺造影距離瘺口較近，故僅需10～20 ml造影劑便能清楚顯影；且所用造影劑碘海醇(分子量為821道爾頓)是一種非離子水溶性物質(zhì)，其與蛋白的結(jié)合力小于2%或幾乎不與蛋白結(jié)合，易于行血液透析尤其是高通量透析所清除[6]。而本研究結(jié)果顯示患者行造影檢查前后的尿量無(wú)明顯變化，證實(shí)其安全性較高；②經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺行DSA造影相對(duì)容易。國(guó)內(nèi)有經(jīng)皮肱動(dòng)脈穿刺行內(nèi)瘺造影的報(bào)道[7]，但橈動(dòng)脈較肱動(dòng)脈表淺，穿刺成功率高，術(shù)后易于壓迫止血，發(fā)生血腫及假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)小；③DSA可直觀顯示血管狹窄的部位、長(zhǎng)度及狹窄與瘺口的距離，并能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靜脈狹窄、靜脈閉塞、動(dòng)脈狹窄、瘺口狹窄及靜脈動(dòng)脈瘤等AVF并發(fā)癥情況，因此對(duì)于觀察內(nèi)瘺的血流動(dòng)力學(xué)十分有利。本組患者靜脈狹窄及閉塞占所有患者的73.9%，與國(guó)內(nèi)季曙明等[8]報(bào)道一致。在本組造影檢查中，發(fā)現(xiàn)多例患者因長(zhǎng)期血液透析不充分及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂(高鈣、鈣磷)合并高iPTH(1 500～3 000 pg/ml)導(dǎo)致頭靜脈(靜脈流出道)鈣化或閉塞，證實(shí)終末期腎臟病患者的高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等使血管鈣化、血管順應(yīng)性降低而導(dǎo)致血栓形成。

綜上所述，經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺行AVF數(shù)字減影血管造影具有圖像清晰、操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、造影劑用量少、能動(dòng)態(tài)顯影，且敏感性高，能直接顯示相關(guān)血管的全景，對(duì)血管異常病變的診斷準(zhǔn)確率高，因此更能全面、客觀、準(zhǔn)確評(píng)估患者的內(nèi)瘺情況，且局部疼痛、腫脹、藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)少，值得臨床使用推廣。

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R459.5

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1003—6350（2016）05—0814—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.045

2015-07-30)

郝成羅。E-mail：724326212@qq.com