袁洪志，唐莉鴻

(首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院胸心血管外科首都醫(yī)科大學(xué)胸外科學(xué)系、血管外科學(xué)系，北京102401)

支氣管內(nèi)型肺錯構(gòu)瘤一例

袁洪志，唐莉鴻

(首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院胸心血管外科首都醫(yī)科大學(xué)胸外科學(xué)系、血管外科學(xué)系，北京102401)

支氣管內(nèi)型；錯構(gòu)瘤；支氣管鏡檢查

肺錯構(gòu)瘤是最常見的良性肺腫瘤，占全部肺良性腫瘤的75%，根據(jù)發(fā)生部位分為肺內(nèi)型、支氣管道內(nèi)型和肺內(nèi)合并支氣管內(nèi)型[1]。現(xiàn)將我院2014年5月發(fā)現(xiàn)的一例支氣管內(nèi)型肺錯構(gòu)瘤病例報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者，男，49歲，因“刺激性咳嗽伴少痰一個(gè)月”于2014年5月4日入院。近5年來患者多次出現(xiàn)左肺下葉肺炎，伴咳嗽、咳痰，偶有發(fā)熱，痰中未見血，經(jīng)抗炎治療后均緩解，故均未行胸部CT檢查。反復(fù)追問病史患者否認(rèn)支氣管異物病史。本次入院查體：體溫(T) 37.0℃、呼吸(R)20次/min、心率(P)80次/min、血壓(BP)130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，精神弱，左肺下葉聽診呼吸音減低，可聞及痰鳴音。鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞9.4×109/L，中性粒細(xì)胞比例73%。

入院時(shí)胸部螺旋CT平掃+增強(qiáng)(見圖1)：左側(cè)胸廓小，左肺紋理稀疏，左肺下葉支氣管內(nèi)可見軟組織密度灶，大小約17 mm×18 mm×26 mm，CT值約-122 Hu，未見強(qiáng)化，于左側(cè)脊柱旁左肺下葉可見實(shí)變、不張，其內(nèi)可見多發(fā)囊狀透亮區(qū)、氣液平面影，縱隔居中，其內(nèi)未見異常腫大的淋巴結(jié)，未見胸腔積液?？紤]左肺炎性改變，左肺下葉支氣管內(nèi)脂肪密度灶，考慮良性病變可能。

抗炎兩周后胸部螺旋CT平掃：左側(cè)胸廓小，左肺下葉支氣管內(nèi)軟組織密度灶較前變化不明顯，CT值約-122 Hu。于左側(cè)脊柱旁左肺下葉仍見實(shí)變、不張并見囊狀透亮區(qū)，與前片比較其內(nèi)囊狀透亮區(qū)較前有所減少，縱隔居中，其內(nèi)未見異常腫大的淋巴結(jié)，未見胸腔積液?？紤]：左肺炎性病變較前有所吸收，左肺下葉支氣管內(nèi)脂肪密度灶較前變化不明顯。

支氣管鏡檢查(見圖2)：主氣管和右肺支氣管未見異常，左主支氣管通暢，于左肺下葉支氣管開口處見一黃色脂肪樣腫物堵塞，約20 mm×20 mm，表面光滑，質(zhì)地軟，表面血運(yùn)豐富，占據(jù)管腔約95%，氣管鏡不能通過。鏡檢診斷：左肺下葉支氣管新生物，考慮支氣管腺瘤，因腫物表面血運(yùn)豐富，為避免活檢后出血，未行活檢。

術(shù)中所見：左肺下葉實(shí)變，不張，插入雙腔氣管插管后自氣管插管內(nèi)吸出大量黏稠土黃色痰液，無臭味。行左肺下葉切除后，下葉開口處支氣管壁膨大性生長出一灰白色腫物，大小為4 cm×2.5 cm×1.5 cm，質(zhì)硬，呈爆米花狀，腫物在支氣管內(nèi)部分邊界光滑，黃色，質(zhì)軟無粘連，見圖3。

病理所見：(左肺下葉及支氣管內(nèi)腫物)切除一葉肺組織，12cm×7.5cm×6cm，支氣管斷端直徑1cm，肺表面臟層胸膜較光滑。切面支氣管擴(kuò)張，未見明顯腫物。另見淡黃色腫物1個(gè)，大小為4 cm×2.5 cm×1.5 cm，表面光滑，似有包膜，切面灰黃色，質(zhì)硬。

冰凍病理診斷：(左肺下葉及支氣管內(nèi)腫物)肺組織內(nèi)支氣管擴(kuò)張，伴急慢性炎。另見腫物質(zhì)硬部分無法制片，質(zhì)軟部分為脂肪樣組織，考慮為錯構(gòu)瘤，建議等待石蠟切片診斷。

石蠟病理診斷：(左肺下葉及支氣管內(nèi)腫物)另見腫物為錯構(gòu)瘤，肺組織內(nèi)支氣管擴(kuò)張，部分區(qū)域纖維化，急慢性炎細(xì)胞浸潤，肺門旁淋巴結(jié)1枚，未見著變。

圖1 入院時(shí)胸部CT顯示：左主支氣管內(nèi)可見腫物，邊界清

圖2 支氣管鏡顯示：黃色脂肪樣腫物，表面血運(yùn)豐富，占據(jù)管腔約95%

圖3 術(shù)中腫物標(biāo)本

2 討論

少數(shù)肺錯構(gòu)瘤位于肺的中心部分或支氣管內(nèi)，稱為支氣管內(nèi)型肺錯構(gòu)瘤，患者常常會出現(xiàn)支氣管腔機(jī)械性梗阻引起的癥狀，如反復(fù)肺部感染、咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難等[1]。支氣管內(nèi)型錯構(gòu)瘤是肺錯構(gòu)瘤的特殊類型，占1.4%～10%，多起病隱匿，可發(fā)生于任何年齡，主要見于40～60歲，男性多于女性，右肺多于左肺，多為單發(fā)[2]。氣管-支氣管腔內(nèi)錯構(gòu)瘤因瘤體大小、部位的不同而表現(xiàn)不同，早期生長緩慢癥狀不明顯，待病灶變大，可出現(xiàn)咳嗽、氣喘、呼吸困難、隆突部錯構(gòu)瘤常有哮喘[3]。支氣管內(nèi)型肺錯構(gòu)瘤早期可在全麻后行氣管鏡下以高頻圈套器切除，若錯構(gòu)瘤位于支氣管開口，基底寬，遠(yuǎn)端肺葉實(shí)變，反復(fù)發(fā)生阻塞性肺炎，應(yīng)考慮行肺葉切除術(shù)或肺葉袖狀切除術(shù)。本例患者反復(fù)出現(xiàn)肺炎癥狀，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)備及患者本人經(jīng)濟(jì)原因未能及早行胸部CT及支氣管鏡檢查，早期腫物較小，對氣管壁刺激小，故無明顯刺激性咳嗽，所引起的阻塞性肺炎也因氣管尚未完全閉塞和有效抗炎后得以緩解，當(dāng)腫物逐漸長大，占據(jù)氣管管腔超過2/3時(shí)，即可隨著呼吸運(yùn)動腫物刺激氣管壁，從而引起刺激性咳嗽，因此時(shí)氣管管腔已基本被腫物阻塞，下葉周圍氣管內(nèi)痰液亦不易被咳出，進(jìn)而進(jìn)一步導(dǎo)致阻塞性肺炎的進(jìn)一步加重。術(shù)中所見爆米花樣鈣化和脂肪結(jié)構(gòu)為錯構(gòu)瘤特征性表現(xiàn)，故術(shù)中診斷一般不困難；但術(shù)前應(yīng)與支氣管內(nèi)異物和支氣管內(nèi)含有鈣化的腫瘤鑒別。如軟骨瘤及中央型肺癌。支氣管異物患者應(yīng)有明確異物吸入病史；中央型肺癌可見點(diǎn)狀鈣化，氣管壁破壞，外侵，邊界不清，毛刺征，晚期可合并縱隔淋巴結(jié)腫大；而支氣管內(nèi)脂肪瘤、血管瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、乳頭狀瘤，其瘤體內(nèi)均無鈣化。但最后確診須依靠病理診斷，術(shù)中必須行快速冰凍病理檢查，做出初步診斷，以免若為惡性，殘端發(fā)生癌殘留的可能。

[1]李偉華,陳建,夏康,等.肺錯構(gòu)瘤的臨床病理學(xué)分析[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,43(6):391-393.

[2]吳匡徽.支氣管內(nèi)型錯構(gòu)瘤1例[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2015, 26(6):453-454.

[3]潘晶晶,方浩徽.支氣管腔內(nèi)型錯構(gòu)瘤3例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J/CD].中華肺部疾病雜志(電子版),2013,6(2):189-192.

R734.2

D

1003—6350（2016）01—0162—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.059

2015-04-19)

袁洪志。E-mail：yuanhongzhi1980@sohu.com