梁偉健(中國人民解放軍201醫(yī)院呼吸神經(jīng)內(nèi)科，遼寧遼陽111000)

胸穿誘發(fā)分水嶺腦梗死一例

梁偉健(中國人民解放軍201醫(yī)院呼吸神經(jīng)內(nèi)科，遼寧遼陽111000)

胸腔穿刺；胸膜反應(yīng)；分水嶺腦梗死

胸膜反應(yīng)是胸腔穿刺的常見并發(fā)癥，絕大多數(shù)為一過性，屬良性過程，而誘發(fā)分水嶺腦梗死罕見，現(xiàn)報(bào)道1例。

1 病例簡介

患者男性，71歲，因進(jìn)行性呼吸困難半月余于2012年4月20日入院。入院查體：體溫：36.7℃，脈搏：102次/min，呼吸26次/min，血壓：155/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，消瘦，頸靜脈怒張，右腋窩、右側(cè)鎖骨上窩可及腫大淋巴結(jié)，右肺叩診實(shí)音，聽診呼吸音消失，心率105次/min，胸部CT及彩色多普勒超聲檢查(彩超)示：右側(cè)胸腔大量積液。為了明確胸腔積液的性質(zhì)，減輕胸水對心肺的壓迫癥狀，行胸腔穿刺術(shù)；患者反坐于靠背椅上，手臂交叉放置于靠背上，以B超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因局部麻醉，持12#穿刺針沿肋骨上緣穿刺，在穿刺過程中患者突然出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、惡心、出冷汗、四肢發(fā)涼、面色蒼白、呼之無反應(yīng)；隨即撥出穿刺針，讓患者平臥，保暖、吸氧，當(dāng)即測血壓為70/50 mmHg，心率122次/min，皮下注射0.1%腎上腺素0.5 ml，靜滴10%葡萄糖注射液500 ml，10 min后癥狀減輕，測血壓100/70 mmHg，可正確回答問話；30 min。后測血壓110/75 mmHg，仍覺頭暈、乏力、心慌、胸悶，繼續(xù)吸氧、補(bǔ)液、臥床休息，密切觀察神志及命體征變化；2 h后患者覺左側(cè)肢體麻木、無力，查體：語言流利，口角不歪，伸舌不偏，左側(cè)上下肢肌力Ⅳ級，左側(cè)Hoffmann(+)，左Babinski(+)。當(dāng)即做頭顱CT平掃未見明顯異常，考慮急性腦梗死，口服阿斯匹林200 mg，靜滴丹紅注射液改善腦循環(huán)；次日經(jīng)充分的心理干預(yù)，術(shù)前20 min給予阿托品0.5 mg肌肉注射，以預(yù)防胸膜反應(yīng)[1]，讓患者側(cè)臥位，抬高床頭，再次穿刺，無明顯不良反應(yīng)，抽液800 ml送檢。再查頭顱MRI平掃示：右側(cè)半卵圓中心呈串珠樣異常信號?？紤]皮質(zhì)下型分水嶺腦梗死。頭顱MRA提示右側(cè)頸內(nèi)動脈輕度狹窄(＜50%)右側(cè)大腦中動脈中度狹窄(＞50%)。治療兩周后左側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，行走自如，但遺留左側(cè)肢體麻木感。

2 討論

胸膜反應(yīng)為穿刺過程中穿刺針對胸膜的刺激引起副交感神經(jīng)反射過度所致[2]，胸穿針刺激胸膜，引起迷走神經(jīng)過度興奮，從而引起一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。也可能與患者情緒緊張、疼痛、操作不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)[3]。由于患者對手術(shù)恐懼，緊張及術(shù)中麻醉不徹底造成疼痛等不良刺激反射性引起血管中樞被抑制，結(jié)果出現(xiàn)外周血管阻力降低，回心血量急劇減少，血壓下降，導(dǎo)致神經(jīng)源性休克，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)[4]。分水嶺腦梗死(Cerebral watershed infarction)是指相鄰2條或3條腦動脈供血區(qū)或基底節(jié)區(qū)深穿動脈供血的邊緣帶局限性缺血造成的梗死，其發(fā)病率占缺血性腦血管病的10%。有研究顯示，顱內(nèi)、外血管的狹窄對于CWI的形成起著至關(guān)重要的作用[5]。當(dāng)動脈狹窄程度達(dá)50%以上時(shí)，動脈遠(yuǎn)端的壓力就會受到影響，此時(shí)一旦血壓降低，腦動脈終端血流就會隨之減少；而分水嶺區(qū)腦血管距離心臟最遠(yuǎn)，屬終末血管，最易受累[6-7]。本患者高齡，有高血壓及腦動脈硬化，腦部慢性供血不足，血管自身調(diào)節(jié)功能差，當(dāng)發(fā)生胸膜反應(yīng)時(shí)，迷走神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)，外周血管擴(kuò)張，體循環(huán)低血壓、有效循環(huán)血量不足，當(dāng)缺血達(dá)到一定程度，持續(xù)一定時(shí)間，就可以引起分水嶺區(qū)腦組織缺血壞死；另外，患者右側(cè)大量胸腔積液，右心受壓，回心血量不足，不僅右心充盈受限，而且左心充盈和每搏量也減少，腦灌注減少，加重腦缺血，延長缺血時(shí)間。同時(shí)因回心血量減少，胃腸道瘀血，導(dǎo)致進(jìn)食減少，循環(huán)血量減少。

通過本病例，筆者認(rèn)為，對有顱內(nèi)大動脈狹窄的老年患者，胸穿時(shí)應(yīng)避免胸膜反應(yīng)發(fā)生，詳細(xì)詢問是否有暈針病史，加強(qiáng)心理干預(yù)，必要時(shí)可在穿刺前預(yù)防性注射安定[8]或阿托品；同時(shí)補(bǔ)充血容量、口服阿司匹林預(yù)防分水嶺腦梗死發(fā)生。

[1]王照品.肌注阿托品防治胸腔穿刺術(shù)的胸膜刺激反應(yīng)(附5例報(bào)告) [J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),1997,2(1):50-51.

[2]宋業(yè)勝,右桂香,龔材.自發(fā)性氣胸患者胸腔穿刺抽氣過程中并發(fā)癥的分析[J].實(shí)用肺科雜志,1999,6(1):22-23.

[3]潘永泉,周一民,岳世昌.胸膜反應(yīng)的臨床探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2007,28(3):79.

[4]陳文彬.診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:581.

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R743.33

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1003—6350（2016）01—0164—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.060

2015-05-24)

梁偉健。E-mail：liangwj001@163.com