祝彩英，曾麗梅

(廣寧縣人民醫(yī)院眼科，廣東廣寧526300)

小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)對(duì)角膜散光的影響

祝彩英，曾麗梅

(廣寧縣人民醫(yī)院眼科，廣東廣寧526300)

目的研究小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)對(duì)角膜散光的影響。方法收集行小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)32例41眼作為觀察組，以同期行青光眼、白內(nèi)障分期手術(shù)的患者35例42眼作為對(duì)照組，比較兩組患者術(shù)后角膜散光度變化。結(jié)果兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d的角膜散光度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月角膜散光度明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月角膜散光軸向分布變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后1 d、1周角膜散光軸向分布變化明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)能較好地保持了角膜原有的功能形態(tài)，降低了術(shù)后角膜散光，值得臨床推廣應(yīng)用。

小梁切除術(shù)；超聲乳化白內(nèi)障摘除；人工晶體植入；角膜散光

近年來隨著我國(guó)醫(yī)療生活水平的提高，社會(huì)人口預(yù)期壽命延長(zhǎng)，年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并青光眼的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)。白內(nèi)障合并青光眼手術(shù)一般分二期執(zhí)行，但是隨著顯微手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的不斷成熟完善，超聲乳化技術(shù)和折疊式人工晶體的廣泛應(yīng)用，小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入因其能夠安全、有效減輕患者的痛苦及減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而受到日益重視[1]。術(shù)后散光是影響白內(nèi)障術(shù)后裸眼視力恢復(fù)的重要因素之一，改善術(shù)源性角膜散光，提升術(shù)后視覺質(zhì)量，是實(shí)現(xiàn)真正意義上的白內(nèi)障屈光手術(shù)的主要目標(biāo)[2]。本研究主要探討小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)對(duì)角膜散光的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2014年12月期間因青光眼合并白內(nèi)障在本院進(jìn)行小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)者32例41眼作為觀察組，以同期于我院行青光眼、白內(nèi)障分期手術(shù)者35例42眼作為對(duì)照組。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：慢性閉角型青光眼患者合并晶體混濁，最大劑量抗青光眼藥物治療后眼壓仍持續(xù)＞21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；存在進(jìn)行性視功能下降；既往沒有眼科手術(shù)史。觀察組32例，其中男性17例，女性15例；年齡54～83歲，中位年齡63.2歲；術(shù)前眼壓24.3～44.9 mmHg，平均(3415±5.38)mmHg；晶體核硬度Ⅰ級(jí)2眼，Ⅱ級(jí)18眼，Ⅲ級(jí)16眼，Ⅳ級(jí)5眼。對(duì)照組35例，其中男性18例，女性17例；年齡53～81歲，中位年齡62.3歲；術(shù)前眼壓24.6～45.2 mmHg，平均(35.32±6.23)mmHg；晶體核硬度Ⅰ級(jí)3眼，Ⅱ級(jí)19眼，Ⅲ級(jí)17眼，Ⅳ級(jí)3眼。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論決定，向所有患者告知本研究之目的、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，獲得患者的知情同意，并簽署相關(guān)同意書。兩組患者的年齡、性別、術(shù)前眼內(nèi)壓、晶狀體核硬度等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法觀察組接受小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，手術(shù)步驟依次為：采用鹽酸丙美卡表面麻醉、利多卡因眼球周圍浸潤(rùn)麻醉。麻醉成功后以穹窿部為基底沿上方角膜緣剪開結(jié)膜約6 mm，然后距角鞏膜緣后2 mm做平行角膜的角鞏膜通道，其長(zhǎng)度根據(jù)欲植入的人工晶狀體大小確定。在前房用3.2 mm穿刺刀做活瓣式內(nèi)口，注入黏彈劑，依次連續(xù)環(huán)形撕囊或開罐氏截囊，以注水鈍針頭從9點(diǎn)鐘位置的前囊膜瓣下注入平衡鹽溶液進(jìn)行水分離和水分層，擴(kuò)大內(nèi)切口后伸入超聲乳化頭，按預(yù)定方式依次乳化吸除晶狀體核，用注吸器清除皮質(zhì)后，注入適量黏彈劑，然后植入人工晶狀體，調(diào)整人工晶狀體位置至合適。最后在隧道內(nèi)切除1 mm×3 mm的竇小梁組織和周邊虹膜組織，抽吸黏彈劑完畢后，平復(fù)虹膜之后縮瞳，恢復(fù)前房。手術(shù)完成后在結(jié)膜下注射地塞米松注射液2.5 mg用來防止炎癥黏連。對(duì)照組則依次分期進(jìn)行青光眼、白內(nèi)障手術(shù)，先行小梁切除術(shù)，4周后擇期另選切口位置，進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障吸除折疊式IOL植入術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)兩組分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、1周以及1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，對(duì)角膜散光度評(píng)價(jià)。角膜散光度采用角膜曲率計(jì)測(cè)量，手術(shù)源性角膜散光的轉(zhuǎn)向分布參考文獻(xiàn)方法[3]將散光軸向≥45°或＜135°定位順規(guī)性散光，散光軸向＜45°或≥135°定位逆規(guī)性散光。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后角膜散光度比較兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d角膜散光度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月角膜散光度顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后角膜散光度比較（±s，D)

表1 兩組患者術(shù)后角膜散光度比較（±s，D)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)32 35術(shù)前1 d 0.85±0.15 0.83±0.17 1.241 0.122術(shù)后1 d 3.52±0.44 3.22±0.57 2.251 0.067術(shù)后1周1.85±0.38 2.25±0.42 8.571 0.003術(shù)后1個(gè)月0.83±0.32 1.37±0.28 4.222 0.012術(shù)后6個(gè)月0.61±0.15 0.96±0.15 6.158 0.006

2.2 兩組患者術(shù)后角膜散光軸向分布情況比較兩組患者術(shù)前1 d，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月角膜散光順規(guī)性分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后1 d、1周角膜散光軸向分布明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后角膜散光軸向分布情況比較（%）

3 討論

老年人白內(nèi)障合并青光眼發(fā)病率高，是目前導(dǎo)致老年人視力降低乃至失明的重要原因。白內(nèi)障合并青光眼的臨床特征是房水循環(huán)不通暢引起眼壓升高，高眼壓壓迫視神經(jīng)誘發(fā)視野缺損、甚至視神經(jīng)萎縮，最終出現(xiàn)視銳度下降、視野缺損等視覺損害。白內(nèi)障合并青光眼常規(guī)保守治療療效有限，手術(shù)治療是目前最佳的治療方法。其中小梁切除術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于臨床30余年，療效肯定，其減壓效果明顯[4]。但在不良反應(yīng)及并發(fā)癥方面，小梁切除術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率明顯增加，患者往往需在短時(shí)間內(nèi)再次行白內(nèi)障手術(shù)，不僅加重了患者眼部損傷及并發(fā)其他損害的風(fēng)險(xiǎn)，而且加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。超聲乳化術(shù)是治療白內(nèi)障的重要微創(chuàng)手術(shù)措施，隨著超聲乳化設(shè)備、手術(shù)操作熟練程度、人工晶體的不斷改良，術(shù)后角膜散光控制改善[6]。一般認(rèn)為手術(shù)引起的角膜形態(tài)改變導(dǎo)致的角膜散光是影響術(shù)后視力恢復(fù)的重要因素之一[7-8]。

本研究結(jié)果表明白內(nèi)障合并青光眼應(yīng)用小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，與分期手術(shù)相比較，術(shù)后1 d角膜散光度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月隨著手術(shù)切口引起的角膜水腫逐漸消退，角膜散光度開始明顯改善，速度快于分期手術(shù)，且末次隨訪觀察組患者平均散光度0.61 D，優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后散光度得到了良好的控制。究其機(jī)制可能在于小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)一次完成，雖然對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧要求高，但它避免了分期手術(shù)二次角膜切口引起的損傷累積，較好地保持了角膜原有的功能形態(tài)[9]。分期手術(shù)組患者可能由于兩次切口的影響累積，導(dǎo)致術(shù)后角膜散光軸向分布變化亦不同于聯(lián)合手術(shù)組，表現(xiàn)為術(shù)后1 d、1周順規(guī)性分布比例降低，但是其與角膜散光度之間的確切關(guān)系尚有待于進(jìn)一步研究觀察[10]。

綜上所述，小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)能夠較好地保持了角膜原有的功能形態(tài)，有效減輕術(shù)源性角膜散光，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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R772.2

B

1003—6350（2016）01—0143—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.052

2015-06-01)

祝彩英。E-mail：caiyz@126.com