林樹楷，隋建美，韓鋒，徐源，楊明

（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州貴陽550004）

顱內(nèi)壓監(jiān)測在幕上良惡性腦腫瘤術后的應用

林樹楷，隋建美，韓鋒，徐源，楊明

（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州貴陽550004）

目的探討腦腫瘤術后圍手術期治療中顱內(nèi)壓監(jiān)測(ICP)的臨床意義。方法回顧性分析我科2014年1月至2015年1月135例幕上腦腫瘤患者。按病理WHO分級分成6組，其中膠質(zhì)瘤I級組17例，膠質(zhì)瘤II級組20例，膠質(zhì)瘤Ⅲ級組24例，膠質(zhì)瘤IV級組25例，腦膜瘤Ⅰ級組30例，腦膜瘤Ⅱ級組19例。記錄并分析各組患者術前及術后不同時間段ICP的數(shù)值，分析術后治療和預后與顱內(nèi)壓變化規(guī)律的關系。結果監(jiān)測發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤Ⅲ級患者術前ICP值為(20.92±3.88)mmHg，IV級患者為(20.84±4.51)mmHg，與其余各組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后6 h內(nèi)各組間ICP差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。5例患者術后出現(xiàn)術區(qū)出血導致顱內(nèi)壓升高給予藥物治療，其中3例因顱內(nèi)壓持續(xù)升高給予手術治療，預后可。術后6～72 h腦膜瘤I級組ICP為(17.73±4.07)mmHg，腦膜瘤Ⅱ級組為(16.68±2.60)mmHg，與其余各組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。約36.30%患者逐漸出現(xiàn)中度以上顱內(nèi)壓增高，經(jīng)積極治療后預后可。術后72 h腦膜瘤I級組ICP為(20.27±4.43)mmHg，腦膜瘤Ⅱ級組為(20.47±4.67)mmHg，與其余各組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論圍手術期使用ICP監(jiān)測，能及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，便于及時治療，有利于改善患者預后。

幕上良惡性腦腫瘤；顱內(nèi)壓監(jiān)測；圍手術期；預后

腦腫瘤是神經(jīng)外科常見病之一，性別差異不明顯，以膠質(zhì)瘤發(fā)病率最高，其次為腦膜瘤。好發(fā)部位以大腦半球為主，約90%以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。皮層功能區(qū)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最重要的區(qū)域，與各種感覺、運動、語言、文字等密切相關[1]。該區(qū)域腫瘤手術完全切除難度較大，且術后腦組織損傷或水腫造成的并發(fā)癥具有多樣性。顱骨堅硬，能代償?shù)目臻g并不多，顱內(nèi)壓的持續(xù)上升可能出現(xiàn)腦供血、血流量的改變，造成腦缺血、缺氧以及腦水腫的惡性循環(huán)，甚至腦腫脹、腦疝、呼吸循環(huán)衰竭等危及生命。對各類腦腫瘤術后進行積極的顱內(nèi)壓監(jiān)測(ICP)，對于及早發(fā)現(xiàn)并處理顱高壓具有十分重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院神經(jīng)外科2014年1月至2015年1月135例由影像學檢查，病理診斷明確的幕上腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤患者，術后在我科監(jiān)護室放置ICP監(jiān)測儀監(jiān)測顱內(nèi)壓，治療并觀察4～5 d。男性79例，女性56例，平均年齡(45.13±15.21)歲。腦膠質(zhì)瘤Ⅰ級17例，Ⅱ級20例，Ⅲ級24例，Ⅳ級25例；腦膜瘤Ⅰ級30例，Ⅱ級19例。臨床表現(xiàn)：頭暈頭痛為首發(fā)表現(xiàn)67例，偏側肢體感覺、運動障礙24例，癲癇發(fā)作7例，視力下降、視野缺損25例，無癥狀體查發(fā)現(xiàn)12例。病例排除標準：拒絕放置ICP監(jiān)測者，術后病理排除上述兩類型腫瘤者，術后監(jiān)測未滿72 h者。

1.2 圍手術期全部患者均行頭顱MRI平掃+增強、CTA或MRA等影像學檢查，以明確腫瘤的位置、大小、血供情況，擬定手術入路。(1)麻醉方式：所有患者均采用氣管插管靜吸復合麻醉。(2)手術方式：所有患者均首先鉆孔安放ICP探頭于非功能區(qū)腦實質(zhì)內(nèi)記錄術前顱內(nèi)壓，術中盡可能避開腦重要功能區(qū)和主要血供區(qū)，減少腦組織牽拉，達到顯微鏡下盡可能全部切除。術畢放置ICP探頭于瘤腔非功能區(qū)周圍腦組織內(nèi)(深度約2 cm)，并予還納骨瓣。(3)術后處理：在神經(jīng)外科重癥室監(jiān)護治療5～7 d，術后8 h予以20%甘露醇快速滴注q12 h脫水治療，補充2 000 ml等滲鹽水，并分三階段記錄ICP上升后的穩(wěn)定值，根據(jù)ICP的變化調(diào)整脫水頻次。如若出現(xiàn)ICP急劇升高，當即給予20%甘露醇快速滴注或高滲葡萄糖脫水降低顱內(nèi)壓。

1.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測采用美國強生公司Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測系統(tǒng)，切除腫瘤前鉆孔測壓，術后監(jiān)測時間為4～5 d，手術后5～7 d病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)出監(jiān)護室并拔出傳感器探頭，術后6 h內(nèi)、6～72 h間、72 h后三個時間段記錄ICP波動后的穩(wěn)定數(shù)值或調(diào)整脫水藥物前最高數(shù)值。

1.4 顱內(nèi)壓范圍顱內(nèi)壓高低標準：正常＜2.0 kPa (15 mmHg)；輕度或者中度增高2.68～5.33 kPa(20～40 mmHg)；重度升高＞5.33 kPa(40 mmHg)。臨床上以顱內(nèi)壓升高超過20 mmHg以上為采用降低顱內(nèi)壓處理的臨界值。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，多個樣本間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后不同時間段各組患者的ICP變化術前膠質(zhì)瘤Ⅲ/Ⅳ級組患者的ICP值與其余組同一時間段比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后6 h內(nèi)各組間ICP值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后6～72 h以及72 h以上腦膜瘤組患者與膠質(zhì)瘤患者ICP值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后不同時間段持續(xù)監(jiān)測觀察變化趨勢，同組患者ICP值在6 h后顱內(nèi)壓均逐步上升，接近72 h及72 h后顱壓逐步趨于平穩(wěn)，見表1。

2.2 各組患者顱內(nèi)壓改變與預后關系從ICP變化趨勢來看，膠質(zhì)瘤Ⅰ/Ⅱ級組患者術前以及術后ICP較為穩(wěn)定，膠質(zhì)瘤Ⅲ/Ⅳ級組患者術前顱內(nèi)壓較高，腫瘤切除后顱內(nèi)解除壓迫效果優(yōu)于其他組，腦膜瘤Ⅰ/Ⅱ級組患者術后顱壓較其他組患者升高顯著，故此類患者影響ICP導致預后不佳的風險更高。15例術后早期(6 h內(nèi))出現(xiàn)顱內(nèi)壓持續(xù)升高(達到20 mmHg以上，1 mmHg=0.133 kPa)，排除高血壓等改變顱灌注壓等顱外因素后發(fā)現(xiàn)術區(qū)出血、滲血者5例，6 h后因腦腫脹引起中度顱內(nèi)壓以上者49例(占總體36.30%)，其中腦膜瘤Ⅰ級組21例，腦膜瘤Ⅱ級組8例，膠質(zhì)瘤Ⅰ級組4例，膠質(zhì)瘤Ⅱ級組3例，膠質(zhì)瘤Ⅲ級組6例，膠質(zhì)瘤IV級組7例。予甘露醇控制顱內(nèi)壓同時積極復查頭顱CT，其中6例患者(4例為6 h后出現(xiàn)的遲發(fā)顱內(nèi)出血)合并術區(qū)出血，予以保守脫水治療后緩解，另3例經(jīng)保守治療壓力持續(xù)升高，采取積極手術治療后壓力明顯下降，預后均可。

表1 手術前后不同時間段各組患者ICP測定結果(n=135，mmHg，±s)

表1 手術前后不同時間段各組患者ICP測定結果(n=135，mmHg，±s)

注：術前膠質(zhì)瘤Ⅲ/Ⅳ級組與其余組顱內(nèi)壓比較，aP＜0.05；術后6 h，各組間顱內(nèi)壓比較，bP＞0.05；術后6～72 h，腦膜瘤Ⅰ/Ⅱ級組與其余組顱內(nèi)壓比較，aP＜0.05；術后72 h以上，腦膜瘤Ⅰ/Ⅱ級組與其余組顱內(nèi)壓比較，bP＜0.05。

組別術前術后6 h內(nèi)術后6～72 h 術后72 h以上膠質(zhì)瘤Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級腦膜瘤Ⅰ級Ⅱ級13.18±4.28 15.85±4.37 20.92±3.88a20.84±4.51a2.88±3.72b3.35±4.68b3.38±4.28b3.08±3.72b12.59±2.85 12.75±2.99 12.88±2.40 13.40±3.15 14.29±1.93 13.50±2.54 14.38±2.75 15.12±2.57 15.67±4.04 14.95±2.80 3.67±4.96b3.63±6.79b17.73±4.07a16.68±2.60a20.27±4.43b20.47±4.67b

3 討論

ICP監(jiān)測在各類顱腦損傷及高血壓腦出血術后已廣泛應用，而腦腫瘤術后相關應用的研究報道較少，特別是術前應用ICP對腦腫瘤治療及預后的影響的研究仍是空白。本研究采用術前非功能區(qū)鉆孔放置ICP探頭，并測量數(shù)值，對腦腫瘤患者局部/整體顱內(nèi)壓的測量提供了臨床循證資料。腦惡性腫瘤中發(fā)病率最高的是膠質(zhì)瘤，好發(fā)部位常見于大腦半球(額、顳葉為主)，占腦腫瘤發(fā)病率的40%～60%，具有侵襲性高以及低級別向高級別轉(zhuǎn)變等特點。發(fā)病率最高的良性腫瘤為腦膜瘤，好發(fā)部位常見大腦鐮旁、矢狀竇旁等位置。治療上以手術為主，近全切除(90%以上)理論上可以得到很好的效果，但術后往往存在術區(qū)滲血、出血、腦灌注壓改變以及顱外因素的影響導致了預后的多變性。因此手術后如何控制顱內(nèi)壓對預后的影響十分重要。劉子厚等[2]研究發(fā)現(xiàn)術后術區(qū)血腫顱內(nèi)壓力升高＜20 mmHg的，單純采用藥物治療即可取得滿意的治療效果，對于血腫過大的患者需采用手術治療并輔以適當?shù)乃幬?。治療結果顯示：采用藥物進行治療有效率為100.0%,行經(jīng)手術治療有效率為84.6%,治療的總有效率為88.2%。

通過臨床觀察術前及術后不同時間段的ICP變化規(guī)律，對由經(jīng)驗性脫水降壓向循證指導脫水降壓轉(zhuǎn)變具有重大意義。本研究發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤比較，雖然術前惡性程度大、顱壓高，但術后顱高壓治療效果較好且水腫較輕，6 h內(nèi)ICP壓力偏低甚至為負值。相反，腦膜瘤的體積大，周圍水腫帶在術前并不嚴重，術后6 h內(nèi)同樣壓力偏低甚至負值，但6 h后術區(qū)周圍腦組織水腫程度較高?？紤]發(fā)病時間長短造成腦水腫關系較大，腦膜瘤組患者術后顱內(nèi)壓力升高較為明顯，考慮腦膜瘤患者血供豐富，手術切除同時改變血流變化，造成血循環(huán)的重新分布引起高顱壓。出現(xiàn)以上情況的可能因素[3]：惡性腫瘤生長時間短、程度重，顱內(nèi)正常組織未得到很好的代償，良性腫瘤往往發(fā)現(xiàn)較慢，腦組織形成一定代償機制。腫瘤切除后的空腔使得顱內(nèi)空間富余，壓力得到緩解；術中或術后的腦脊液引流過多；術中為得到深部腫瘤的暴露，牽拉及電凝熱損傷周圍的腦組織造成的水腫；腦膜瘤及部分膠質(zhì)瘤術中阻斷靜脈血管造成術后靜脈回流障礙及術區(qū)周圍血供重新分布，可能出現(xiàn)腦組織缺血缺氧、再灌注等加重腦水腫情況及術后出血出現(xiàn)重度顱高壓甚至危及生命。所以研究腦腫瘤的ICP變化規(guī)律有著十分重要的臨床意義。

雖然腦室內(nèi)測量ICP十分精準[4]，但非功能區(qū)腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測是比較理想的代替方法，其準確性僅次于腦室內(nèi)監(jiān)測，同時對腦腫瘤造成的局部壓力改變較腦室內(nèi)測量更為準確，引起感染和顱內(nèi)出血的概率也較低。以往對腦腫瘤患者術后的觀察主要依賴臨床癥狀體征的變化以及影像學檢查，但過多的搬動可能會導致患者病情出現(xiàn)新的變化，如癲癇、肢體偏癱等情況，故應用ICP監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)或者排除顱內(nèi)因素，積極處理并發(fā)癥十分重要[5]。腦腫瘤術后出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高是患者預后不良最常見原因，顱高壓的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和積極處理在臨床工作中具有重要意義。本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，術前顱內(nèi)壓的高低是對于今后臨床中同類患者是否選用強效脫水降壓具有一定的指導作用，術后早期麻醉未醒、手術致功能區(qū)受損等因素造成的意識、呼吸及循環(huán)變化、肢體活動障礙等癥狀和體征很難與突發(fā)的術后出血造成顱內(nèi)壓增高相鑒別，而持續(xù)的ICP監(jiān)測可以早于癥狀/體征的出現(xiàn)，便于發(fā)現(xiàn)并及時處理，若術后6 h內(nèi)顱內(nèi)壓力急劇升高(＞20～30 mmHg)往往提示術區(qū)出血，而6～72 h及72 h后多見于術區(qū)腦脊液循環(huán)的重新建立、腦水腫或遲發(fā)性的小血管出血。腦膜瘤組患者比膠質(zhì)瘤組患者在術后6 h起升高趨勢顯著，考慮ICP改變與術中阻斷腫瘤血供造成術后靜脈回流障礙及血流重分布導致的腦水腫有關。

臨床上通常患者術后腦水腫引起顱內(nèi)壓增高會造成腦灌注壓降低、腦血流量減少，腦組織的缺血缺氧又進一步加重腦水腫，出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，如此形成一個惡性循環(huán)可引起神經(jīng)功能永久性損傷或死亡[6]。術后6 h內(nèi)顱內(nèi)壓雖然較低，但此時是繼發(fā)性術區(qū)出血的高發(fā)階段，及時處理可以減低出現(xiàn)顱高壓發(fā)生腦疝死亡的風險，而此時如果顱內(nèi)壓過低，可能是引流過多造成，需及時改變引流袋的高度，這都需要ICP的及時監(jiān)測。Olson等[7]提出術后顱內(nèi)壓上升的顱內(nèi)因素：術后顱內(nèi)出血起病急，病程短，突發(fā)急劇ICP升高；術后腦水腫起病較慢，發(fā)展較緩，ICP緩慢逐漸升高。當然術后ICP升高還受其他多種顱外因素影響[8]。

綜上所述，ICP監(jiān)測在腦腫瘤患者圍手術期的應用可為顱內(nèi)壓變化的診斷及治療提供直觀有效的證據(jù)。在出現(xiàn)相應的癥狀體征之前發(fā)現(xiàn)并及時干預，為術后顱高壓造成不可逆神經(jīng)功能缺失爭取了寶貴的治療時間，在腦腫瘤患者中應用動態(tài)的顱內(nèi)壓監(jiān)測能為臨床治療提供便捷準確的客觀依據(jù)，值得臨床推廣應用。

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2015-05-29)

隋建美。E-mail：9884593@qq.com