蘇維芳，劉亞麗，許曉偉

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，河北 張家口 075100)

·護(hù) 理·

細(xì)節(jié)護(hù)理對ST段抬高型急性心肌梗死行PCI治療患者預(yù)后的影響

蘇維芳，劉亞麗，許曉偉

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，河北 張家口 075100)

目的 探討細(xì)節(jié)護(hù)理對ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者預(yù)后的影響。方法選擇2012年4月至2014年12月我科收治的行PCI治療的STEMI患者86例，按數(shù)字表法隨機(jī)將入組患者分成觀察組與對照組各43例，對照組與觀察組入院后均給予PCI治療與常規(guī)護(hù)理，觀察組入院后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理措施，觀察兩組患者PCI治療后的血流分級、常見并發(fā)癥發(fā)生率以及ST段抬高值下降率。結(jié)果兩組護(hù)理后，觀察組患者的血流分級為Ⅲ級的比率為95.3%(41/43)，明顯高于對照組的65.1%(28/ 43)(P＜0.05)，觀察組患者的血流為Ⅰ級、Ⅱ級的占比分別為0、4.7%(2/43)，均明顯低于對照組的14.0%(6/43)、20.9%(9/43)(P＜0.05)；兩組PCI治療后，觀察組血小板減少率、出血率、發(fā)熱率以及并發(fā)癥總發(fā)生率分別為2.3%(1/43)、4.7%(2/43)、0以及7.0%(3/43)，均明顯低于對照組的7.0%(3/43)、11.6%(5/43)、4.7%(2/43)、23.3%(10/43)(P＜0.05)；觀察組ST段抬高值的下降率平均為86.0%，而對照組為64.0%，兩組ST段抬高值的下降率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對ST段抬高型急性心肌梗死行PCI治療的患者實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理，能有效提高患者的預(yù)后。

ST段扣高型急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；細(xì)節(jié)護(hù)理；預(yù)后

ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment entelevation myocardial infarction，STEMI)是急性冠脈綜合征的常見類型，其是因心肌長時(shí)間嚴(yán)重缺血而導(dǎo)致部分心肌的壞死，主要癥狀表現(xiàn)為持續(xù)的胸痛、發(fā)熱、心律失常、心衰、休克等[1]。近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)成為臨床治療急性心肌梗死的主要手段之一，臨床療效得到廣泛的認(rèn)可，但手術(shù)后的并發(fā)癥、患者不良行為、不良心理狀態(tài)等，均很大程度的影響PCI治療效果以及預(yù)后[2]。我院對43例行PCI治療STEMI患者實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理，在提高患者治療預(yù)后方面取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2014年12月我科收治的行PCI治療的STEMI患者86例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組與對照組各43例。觀察組患者中男性32例，女性11例；年齡47～78歲，平均(56.8±4.5)歲；心梗具體部位分布：心肌廣泛性前壁9例，心肌前壁19例，心肌下壁10例，心肌下壁并發(fā)正后壁5例。對照組患者中男性31例，女性12例；年齡45～77歲，平均(57.3±5.2)歲；心梗具體部位分布：心肌廣泛性前壁10例，心肌前壁18例，心肌下壁9例，心肌下壁并發(fā)正后壁6例。兩組患者在年齡、性別比、疾病程度、發(fā)病部位等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例篩選 入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合我國急性心肌梗死的臨床診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；②12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示存在兩個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)以上的ST段水平較前抬高現(xiàn)象；③臨床表現(xiàn)為典型的心肌缺血胸部疼痛，連續(xù)疼痛在30 min以上；④冠狀動脈造影術(shù)后，行冠狀動脈支架植入成功者。排除標(biāo)準(zhǔn)：最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過胃腸道出血、血尿、腦出血、嚴(yán)重肝腎功能損害、凝血機(jī)制不全者以及進(jìn)行過其他外科手術(shù)者。

1.3 方法 兩組均采取PCI治療，術(shù)前、術(shù)后的治療用藥一致，術(shù)前均采用鹽酸替羅非班在冠脈內(nèi)行緩慢注射，劑量是10μg/kg，在3 min內(nèi)完成注射，而后采取微量靜脈泵持續(xù)給藥24～36 h，速率為0.15μg/(kg·min)。入院后對照組實(shí)施心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，即：做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持病房內(nèi)外環(huán)境的整潔、安靜，病房內(nèi)溫濕度適宜，定時(shí)通風(fēng)換氣，定期更換床品、患者病服等，保證住院環(huán)境的舒適性；給予積極的對癥護(hù)理；做好PCI手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備、檢查等工作；手術(shù)之前對患者的飲食進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)食容易消化、富含蛋白質(zhì)與維生素的食物，多補(bǔ)充水份，訓(xùn)練患者在床上進(jìn)行排尿、排便。觀察組在上述心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，還實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理措施，內(nèi)容如下：(1)情緒細(xì)節(jié)護(hù)理。入院后，患者及家屬由于對急性心肌梗死、PCI治療方法、疾病預(yù)后等缺少一定的正確認(rèn)知，因而在情緒上往往會表現(xiàn)出焦慮、緊張、恐懼等，尤其是患者，內(nèi)心承受的壓力巨大。然而，不同患者有不同的應(yīng)激反應(yīng)，因此，需要護(hù)理人員從細(xì)節(jié)處觀察患者的情緒表現(xiàn)[3]，給予不同的心理疏導(dǎo)，如：對于治療不積極甚至反對治療的患者，要深入了解患者的內(nèi)心顧慮，針對顧慮給予疏導(dǎo)；對于治療無信心的患者，要詳細(xì)講解治療的方法、預(yù)后等，并向其介紹一些成功治療的案例，以提高治療信心；對術(shù)前緊張、恐懼的患者，要向其講解手術(shù)的方式、注意事項(xiàng)以及可能會出現(xiàn)的一些不適癥狀等，讓患者對手術(shù)有一定的了解，以消除恐懼感；對于不配合檢查者，檢查前向患者解釋此次檢查的目的、意義以及過程，以提高患者的依從性。(2)PCI術(shù)前細(xì)節(jié)護(hù)理。建立有效的靜脈通路；在術(shù)前替羅非班用藥期間，細(xì)致地觀察患者生命體征、血氧飽合度、心動圖等指標(biāo)的變化以及是否出現(xiàn)出血癥狀或征兆，若出現(xiàn)不良情況，及時(shí)停止用藥，并給予止血處理，并立即報(bào)告。此外，在此期間要盡可能的避免肌肉注射以及靜脈穿刺，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)中細(xì)節(jié)護(hù)理。嚴(yán)格把握好一些藥物如替羅非班的用量、禁忌證，注意觀察藥物不良反應(yīng)，并及時(shí)監(jiān)測血常規(guī)指標(biāo)，尤其是血小板計(jì)數(shù)等相關(guān)指標(biāo)，在運(yùn)用導(dǎo)管進(jìn)行抽吸的時(shí)候，要特別注意觀察心電圖、壓力值的變化，并嚴(yán)密觀察抽吸物內(nèi)是否含血栓一樣的物質(zhì)，詳細(xì)記錄下抽吸操作的次數(shù)、抽出物的性質(zhì)等[4]。此外，要注意維護(hù)好各導(dǎo)管，避免各導(dǎo)管出現(xiàn)移動或脫離。(4)PCI術(shù)后細(xì)節(jié)護(hù)理。手術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、心肌酶等指標(biāo)變化，患者若出現(xiàn)凝血功能指標(biāo)異常以及典型的出血癥狀，要立即上報(bào)并實(shí)施對癥護(hù)理；對穿刺的部位要著重護(hù)理，必要時(shí)可采取加壓包扎的方法，行手術(shù)一側(cè)的肢體，要進(jìn)行24 h的伸直位并且嚴(yán)格制動，并嚴(yán)密觀察穿刺的部位是否發(fā)生出血、滲血、水腫等，在沒有拔除動脈鞘管前，要每隔15 min對穿刺部位以及足背部位的動脈搏動進(jìn)行觀察，是否出現(xiàn)異常，在拔除動脈鞘管后半小時(shí)，要觀察穿刺部是否出現(xiàn)血腫情況[5]。術(shù)后要盡可能提高患者的舒適度，并注意患者的情緒變化，給予心理疏導(dǎo)，安慰、鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病。(5)健康宣教細(xì)節(jié)化。向患者詳細(xì)講解疾病常見的誘發(fā)因素，在日常生活中如何盡可能避免誘發(fā)因素，并讓患者掌握自我疾病管理的具體方法，提高治療效果，降低疾病復(fù)發(fā)率。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血流分級 PCI術(shù)后采取心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)對患者梗死血管血流灌注分級，標(biāo)準(zhǔn)：①血流0級，無血流再灌注，在造影過程中沒有造影劑經(jīng)過梗塞的動脈未被打通；②血流Ⅰ級，在造影過程中，只有少量的造影劑能經(jīng)過血管狹窄的地方，而遠(yuǎn)端的動脈顯影很不充分；③血流Ⅱ級，大量造影劑能夠經(jīng)過血管狹窄的地方，遠(yuǎn)端的動脈的顯影比較充分，但血管狹窄地方的血流速度有明顯的下降，或者血管狹窄地方的造影劑出現(xiàn)緩慢排空；④血流Ⅲ級，遠(yuǎn)端動脈顯影比較快，梗死血管的血流速度和近端血流速度相當(dāng)。

1.4.2 ST段抬高值的下降率 觀察兩組治療前后ST段抬高值變化情況，下降率=(術(shù)前ST段的抬高值-術(shù)后ST段的抬高值)/術(shù)前ST段的抬高值×100%。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察兩組PCI治療后常見并發(fā)癥如血小板減少、出血、發(fā)熱等的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的TIMI血流分級情況比較 兩組護(hù)理后，觀察組患者的TIMI血流分級為Ⅲ級者所占比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的TIMI血流分級情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者PCI治療后常見并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者PCI治療后，觀察組血小板減少率、出血率、發(fā)熱率以及并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者PCI治療后常見并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組ST段抬高值的下降率比較 觀察組ST段抬高值的下降率平均為86.0%，而對照組的下降率平均為64.0%，兩組ST段抬高值的下降率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.75，P＜0.05)。

3 討 論

目前，PCI已經(jīng)成為急性心肌梗死的臨床主要治療方法之一。其是通過心臟導(dǎo)管技術(shù)，將狹窄變形或者完全阻塞的冠狀動脈再次貫通，使得相應(yīng)的冠狀動脈恢復(fù)灌注，從而改善心肌營養(yǎng)供給。PCI對ST段抬高型急性心肌梗死的臨床治療效果相當(dāng)顯著，但在PCI治療過程中，除了心肌缺血再灌注是關(guān)鍵外，還要關(guān)注硬化斑塊發(fā)生脫離以及破裂而致使的遠(yuǎn)端栓塞。此外，患者情緒狀態(tài)、術(shù)前用藥期間的護(hù)理以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理等均可一定程度影響PCI治療效果以及患者的預(yù)后[6]。因而，對行PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者，手術(shù)前后需要更為精心的護(hù)理。

本組患者從細(xì)節(jié)處去干預(yù)護(hù)理：(1)術(shù)前用藥護(hù)理。替羅非班作為PCI術(shù)前的常用藥，其具有抑制血小板聚集的功效，與PCI治療聯(lián)合治療STEMI有非常好的臨床效果。然而，使用替羅非班要掌握好禁忌證，同時(shí)在用藥期間需要特別注意使用劑量，要保持微量泵輸入的正常，以免劑量發(fā)生變化，對患者以及陪同家屬做好宣教，囑其不可擅自調(diào)節(jié)微量泵，否則可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，充分保障PCI術(shù)的正常進(jìn)行。(2)術(shù)前對患者進(jìn)行針對性情緒護(hù)理，改善患者的心理狀態(tài)，有利于提高治療信心與配合性。(3)術(shù)中、術(shù)后密切觀察、監(jiān)測患者的生命體征以及穿刺部位的出血、滲血、水腫等情況，有利于掌握患者的病情變化，對并發(fā)癥能做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理。

從本組研究結(jié)果來看，實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理的觀察組，術(shù)后TIMI血流分級明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，常見并發(fā)癥如血小板減少、出血、發(fā)熱等發(fā)生率均明顯低于對照組(P＜0.05)，觀察組PCI治療前后ST段抬高值下降率明顯于對照組(P＜0.05)。以上觀察指標(biāo)均表明，對ST段抬高型急性心肌梗死和PCI治療患者實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理，能有效提高患者的預(yù)后，促進(jìn)患者早日康復(fù)，細(xì)節(jié)護(hù)理方法值得臨床借鑒。

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R473.5

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1003—6350（2016）06—1025—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.061

2015-11-08)

河北省衛(wèi)生廳2015年度重點(diǎn)科技研究計(jì)劃（編號：20150052）

劉亞麗。E-mail：suwifang15@163.com