盧文誼，周建，王宇博

(1.保亭縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，海南 保亭 572300；2.保亭縣人民醫(yī)院外科，海南 保亭 572300)

胃大部切除術(shù)治療上消化道大出血術(shù)后再出血相關(guān)因素分析

盧文誼1，周建1，王宇博2

(1.保亭縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，海南 保亭 572300；2.保亭縣人民醫(yī)院外科，海南 保亭 572300)

目的 探討上消化道大出血患者經(jīng)胃大部切除術(shù)治療后再出血的相關(guān)因素。方法選取我院胃腸外科于2012年6月至2014年5月期間收治的336例接受胃大部切除術(shù)治療的上消化道大出血患者，根據(jù)是否有術(shù)后再出血分為再出血組26例和無再出血組310例，比較兩組患者的性別、年齡、病種、術(shù)式、術(shù)后藥物治療依從性、術(shù)前吸煙、飲酒、術(shù)后胃腸減壓和手術(shù)操作等差異。結(jié)果再次出血組患者中吻合口出血12例，曠置潰瘍出血者8例，應(yīng)激性潰瘍出血4例，遺漏腫瘤灶出血2例。兩組患者術(shù)后藥物治療依從性、術(shù)前吸煙以及醫(yī)生手術(shù)操作比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而性別、年齡、病種、手術(shù)方式、術(shù)前飲酒、術(shù)后胃腸減壓等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論胃大部切除術(shù)能夠有效起到止血作用，但仍有術(shù)后再出血風(fēng)險，吸煙、術(shù)后藥物治療依從性差以及手術(shù)操作失誤均為術(shù)后再出血的重要原因。

上消化道大出血；胃大部切除術(shù)；再出血；原因

上消化道出血包括胃、十二指腸、食管、胰管、膽管等屈氏韌帶以上的消化道出血，是臨床較為常見的消化系統(tǒng)疾病，誤診誤治率較高。該病病因主要為胃底食管靜脈曲張破裂、胃或十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變、胃腸出血以及胃癌等疾病[1]。由于該病病因較多，且較為復(fù)雜，若癥狀不典型，較容易造成誤診或漏診，從而延誤治療[2]。對于病史清楚、癥狀典型者，胃鏡檢查即可明確出血部位及程度。對于上消化道出血，目前臨床較為常用的治療手段主要有胃鏡下治療、PCI介入治療等方法，而外科胃大部切除術(shù)則是在經(jīng)其他治療難以達到理想止血效果的情況下采取的一種治療措施[3]。該措施療效確切，但由于術(shù)中需對部分重要血管進行切斷，故術(shù)后再出血則成為該手術(shù)的一個較為嚴重的并發(fā)癥。為了探討上消化道大出血患者胃大部切除術(shù)后再出血的原因，筆者對236例患者進行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胃腸外科于2012年6月至2014年5月期間收治的上消化道大出血患者336例，其中男性208例，女性128例，年齡22～68歲，平均(42.4±21.8)歲。病因消化性潰瘍198例，胃部惡性腫瘤92例，其他46例。所有患者均因大量嘔吐新鮮血性液體或柏油樣便急診入院，出血量1 200～3 800 ml，平均(2 450±244)ml。其中胃大部切除術(shù)術(shù)式為BillrothⅠ194例、BillrothⅡ134例、其他術(shù)式8例。術(shù)后再次出血均發(fā)生于術(shù)后72 h內(nèi)。將上述336例患者根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生再次出血分為觀察組(n=26)與對照組(n=310)。排除標準：食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的上消化道出血者；嚴重肝、腎、心、腦功能不全者；凝血功能異常者；其他出血性疾病者。

1.2 胃大部切除術(shù) 所有患者均經(jīng)保守治療難以止血，繼而轉(zhuǎn)為外科胃大部切除術(shù)治療：所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡檢查以了解出血部位，內(nèi)鏡引導(dǎo)下行胃大部切除術(shù)治療。對于十二指腸潰瘍且之前已行腸內(nèi)曠置治療而難以切除者，則給予Nissan法治療，同時縫合潰瘍部位以止血；對于術(shù)中難以找出出血部位者，則經(jīng)內(nèi)鏡觀察，確定出血部位后，再行胃大部切除術(shù)治療，從而避免盲目手術(shù)導(dǎo)致的病情加重；此外，對于休克患者，則待其血壓回升之后方可進行手術(shù)治療，避免因低血壓導(dǎo)致的出血停止而造成誤診、漏診等現(xiàn)象。

1.3 相關(guān)因素調(diào)查 比較兩組患者的性別、年齡、病種、術(shù)式、術(shù)后藥物治療依從性、術(shù)前吸煙、飲酒、術(shù)后胃腸減壓、手術(shù)操作等的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組26例術(shù)后再次出血患者中吻合口出血12例，均于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生，且主要表現(xiàn)為胃管有新鮮血液不斷流出；其次為曠置潰瘍出血者8例，主要表現(xiàn)為嘔血、便血；另外術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血4例，腫瘤病灶遺漏出血2例。經(jīng)對比分析，兩組患者術(shù)后藥物治療依從性、術(shù)前吸煙以及醫(yī)生手術(shù)操作等指標比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而在性別、年齡、病種、手術(shù)方式、術(shù)前飲酒、術(shù)后胃腸減壓等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 上消化道大出血胃大部切除術(shù)后再出血的原因(例)

3 討 論

上消化道大出血最為常見的原因即為胃十二指腸潰瘍出血、肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌以及膽道出血等。食管賁門黏膜撕裂癥、十二指腸炎、胃黏膜脫垂以及空腸、十二指腸上段的腫瘤或憩室等也可導(dǎo)致上消化道大出血，但臨床相對較為少見[4-5]。關(guān)于該病的診斷，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)以及術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血灶，診斷并不困難。但因臨床上消化道病情較為危急，且病因較為復(fù)雜，來不及進行全面、系統(tǒng)的檢查，故病因誤診率仍相對較高。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)在臨床的發(fā)展，胃鏡下止血已得到了廣泛應(yīng)用，且已取得了較好效果[6]。但胃鏡止血仍有其局限性，外科胃大部切除術(shù)仍為多數(shù)上消化道大出血的最終有效解決辦法。

胃大部切除術(shù)不僅能夠有效對上消化道出血灶進行止血，同時能夠切除難治性、穿孔性及出血性潰瘍，切除造成上消化道出血的良性或惡性腫瘤，并同時對其他疾病進行手術(shù)治療。但多年的臨床應(yīng)用中得知，部分上消化道大出血患者在經(jīng)胃大部切除術(shù)后仍可發(fā)生再次出血[7]。為了探討上消化道大出血患者胃大部切除術(shù)后再出血的原因，筆者對336例接受胃大部切除術(shù)治療的上消化道大出血患者的臨床資料進行了回顧性分析，結(jié)果顯示，336例患者中術(shù)后再次出血者26例，而其中以吻合口出血最為常見(12例)，其次為曠置潰瘍出血8例，另外術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血4例，腫瘤病灶遺漏出血2例。為了探討其相關(guān)因素，筆者根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生再次出血將336例患者分為兩組，并針對一些可能的原因進行了對比分析。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后藥物治療依從性、術(shù)前吸煙以及醫(yī)生手術(shù)操作等差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而在性別、年齡、病種、手術(shù)方式、術(shù)前飲酒、術(shù)后胃腸減壓等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。且術(shù)后藥物治療依從性差、術(shù)前吸煙、醫(yī)生手術(shù)操作失誤者術(shù)后再次出血概率明顯增高。手術(shù)作為一種有效的外科治療手段，離不開術(shù)后的綜合治療，如果患者術(shù)后不能遵醫(yī)囑使用藥物治療，則出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、不良后果的可能性將明顯增高。吸煙與消化性潰瘍的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系，吸煙者消化性潰瘍發(fā)病率高于不吸煙者2倍。吸煙者胃酸及胃蛋白酶分泌增加，抑制胰腺重碳酸鹽分泌，導(dǎo)致十二指腸近端酸性液體的中和能力減弱，此外可影響幽門括約肌的閉合，引起膽汁反流，導(dǎo)致胃黏膜平展受損，影響胃腸功能[8-9]。而吸煙對于胃大部切除術(shù)患者，不僅可延遲潰瘍愈合，同時也能夠?qū)е率中g(shù)切口、吻合口等的愈合延緩，從而可能導(dǎo)致手術(shù)切面、吻合口的延遲愈合甚至不愈合，增加再次出血風(fēng)險[10]。術(shù)中操作失誤主要包括曠置的潰瘍未行縫扎、吻合口縫合過緊導(dǎo)致縫線脫落或阻止早期壞死、吻合口縫合不嚴等情況[11]，雖然臨床發(fā)生率較小，但一旦發(fā)生，則較難避免術(shù)后再次出血。

綜上所述，筆者認為胃大部切除術(shù)作為上消化道大出血的一種最終治療方法，能有效起到止血作用，同時可對相關(guān)胃部疾病手術(shù)治療。但仍應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證和禁忌證，并重視吸煙患者，做好患者的思想工作，提高術(shù)后藥物治療依從性，以降低術(shù)后再次出血或其他并發(fā)癥的發(fā)生。同時手術(shù)醫(yī)生應(yīng)不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高臨床手術(shù)能力，避免操作失誤的發(fā)生。

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R573.2

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1003—6350（2016）06—1001—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.049

2015-08-10)

盧文誼。E-mail：luwenyinh@163.com