譚祖林，郭睿，王戈

(北京空軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100142)

單純扁桃體切除術(shù)治療成人FriedmanⅠ型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的安全性

譚祖林，郭睿，王戈

(北京空軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100142)

目的 觀察單純扁桃體切除術(shù)治療成人FriedmanⅠ型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的臨床效果。方法選取2007年2月至2014年6月在我院耳鼻咽喉頭頸外科治療的FriedmanⅠ型OSAHS患者119例，其中行單純扁桃體切除術(shù)51例(觀察組)，行懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)68例(UPPP組)，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后1 d咽部疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分、Epworth嗜睡評(píng)分、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)指標(biāo)、治療療效等。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)分別為(25.73±2.58)min和(5.46±1.53)d，明顯短于UPPP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組術(shù)后VAS評(píng)分為(9.13±1.71)分，明顯高于UPPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療總有效率為84.31%(43/51)，UPPP組為80.88%(55/68)，兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組和UPPP組治療前、治療后兩組間的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、血氧飽和度(SaO2)和Epworth評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后AHI和Epworth評(píng)分均較本組治療前有所降低(P＜0.05)，而SaO2較治療前升高(P＜0.05)；觀察組術(shù)后咽部不適比例為11.76%(6/51)，低于UPPP組的25.00%(17/68)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論單純扁桃體切除術(shù)治療成人FriedmanⅠ型OSAHS療效確切，更為簡(jiǎn)便、安全、易行，是一種有效的手術(shù)方式。

FriedmanⅠ型；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；扁桃體切除術(shù)；懸雍垂腭咽成形術(shù)；療效

成人FriedmanⅠ型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是以睡眠結(jié)構(gòu)紊亂與反復(fù)發(fā)作的低氧血癥為特征的睡眠障礙性疾病，常由扁桃體肥大所致呼吸暫停、通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、白天嗜睡等臨床病癥，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。手術(shù)是治療該疾病的常規(guī)方式，懸雍垂咽成形術(shù)(Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)是臨床常見(jiàn)術(shù)式，雖然能夠切除病變組織，但術(shù)中創(chuàng)傷較大，預(yù)后效果有限。單純扁桃體切除術(shù)作為手術(shù)的一種，能夠解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素，完整保留腭咽肌，保護(hù)其生理功能[2]。本研究對(duì)我院收治的119例FriedmanⅠ型OSAHS患者分別實(shí)施懸雍垂腭咽成形術(shù)與單純扁桃體切除術(shù)，并對(duì)比分析其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后效果情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年2月至2014年6月在我院治療的FriedmanⅠ型OSAHS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為FriedmanⅠ型OSAHS患者；(2)OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2009年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[3]；(3)均經(jīng)整夜7h以上多道睡眠監(jiān)測(cè)圖(PSG)確診；(4)均經(jīng)Mullers試驗(yàn)確定阻塞平面位于軟腭區(qū)域；(5)患者及家屬知情同意，并簽署同意書(shū)；(6)臨床病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯顱頜面畸形或其他頭頸部疾??；(2)有上氣道手術(shù)史；(3)伴有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病。本次研究共納入OSAHS患者119例，其中行單純扁桃體切除術(shù)患者51例(觀察組)，行懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)患者68例(UPPP組)。全部手術(shù)經(jīng)同一術(shù)者完成。

1.2 治療方法 觀察組患者行單純扁桃體切除術(shù)，經(jīng)鼻插管全身麻醉后，于舌腭弓前方黏膜0.6～0.8 cm處行切口，采用剝離法切除雙側(cè)腭扁桃體，但此處手術(shù)應(yīng)輕柔，避免損傷咽腭弓黏膜組織，縫合消除扁桃體窩，縫合咽腭弓黏膜和擴(kuò)大切除舌腭弓黏膜，覆蓋手術(shù)創(chuàng)面。懸雍垂中線旁兩側(cè)的軟腭口腔面軟硬腭交界處，向后方橫向梭形切除軟腭黏膜與黏膜下組織，并對(duì)黏膜下脂肪組織與結(jié)締組織進(jìn)行充分清理，此處手術(shù)操作應(yīng)輕柔，不要對(duì)懸雍垂肌、腭帆張肌造成損傷，切勿穿透軟腭鼻腔面。對(duì)肌層進(jìn)行前后縫合，對(duì)位縫合切口黏膜，游離軟腭緣，并向前方縮短。UPPP組患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)，實(shí)施全麻后，于舌腭弓根部切開(kāi)黏膜，并沿舌腭弓外緣0.5 cm切開(kāi)咽腭弓與扁桃體交界處黏膜，充分剝離切除扁桃體。對(duì)舌腭弓、軟腭與咽腭弓黏膜組織進(jìn)行銳性剝離，保留肌肉組織，切除軟腭部分，保留其鼻咽側(cè)黏膜。采用可吸收線縫合腭舌肌，并拉攏腭弓，封閉扁桃體窩。將軟腭黏膜從鼻咽側(cè)提至口腔側(cè)，并將其縫合，切除多余軟腭黏膜，覆蓋創(chuàng)面。分離切緣內(nèi)側(cè)黏膜，縫合切緣內(nèi)外側(cè)黏膜。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷 兩組患者術(shù)后第1天行咽部疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分，同時(shí)記錄患者手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)，術(shù)后1年復(fù)查患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血氧飽和度(SaO2)、Epworth嗜睡評(píng)分和多導(dǎo)睡眠圖(PSG)等。療效判斷參照2009年指南，術(shù)后呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)＜5次/h為治愈，AHI＜20次/h且降低幅度≥50%為顯效，AHI降低幅度≥50%為有效，不符合上述條件則為無(wú)效?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 觀察組和UPPP組患者年齡、性別、BMI、病情等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1?；颊卟∏榕袛?009年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》，以AHI在5～15次/h為輕度，16～30次/h為中度，＞30次/h為重度。

表1 兩組患者的一般治療比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般治療比較[±s，例(%)]

組別 年齡(歲)男/女(例)BMI(kg/m2)病情 高血壓 糖尿病觀察組(n=51) UPPP組(n=68) t/χ2值P值36.02±10.83 35.94±9.77 0.042＞0.05 32/19 48/20 0.814＞0.05 24.68±8.43 25.01±9.50 -0.197＞0.05輕度21(41.18) 27(39.71)中度19(37.25) 23(33.82)重度11(21.57) 18(26.47) 0.499＞0.05 5(9.80) 8(11.76) 0.115＞0.05 2(3.92) 3(4.41) 0.017＞0.05

2.2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)和術(shù)后VAS評(píng)分比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)均明顯短于UPPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組術(shù)后第1天咽部疼痛VAS評(píng)分明顯高于UPPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)和術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)和術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)住院天數(shù)(d)術(shù)后VAS評(píng)分觀察組(n=51) UPPP組(n=68) t值P值25.73±2.58 91.64±3.72 -108.424＜0.05 5.46±1.53 11.20±2.38 -15.041＜0.05 9.13±1.71 7.22±1.09 7.422＜0.05

2.3 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為84.31%(43/51)，UPPP組總有效率為80.88%(55/68)，兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.014，P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的治療效果比較[例（%）]

2.4 兩組患者治療前后的各臨床參數(shù)比較 兩組患者治療前及治療后BMI、AHI、SaO2和Epworth評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后AHI和Epworth評(píng)分均較治療前有所降低(P＜0.05)，而SaO2較治療前升高(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后均無(wú)鼻咽腔狹窄或粘連，無(wú)不可逆鼻咽返流等并發(fā)癥。觀察組術(shù)后出血3例(5.88%)，其中1例給予雙氧水清洗、棉球壓迫后緩解，2例局麻下扁桃體窩縫扎止血；術(shù)后咽部不適6例(11.76%)，1年內(nèi)緩解。UPPP組術(shù)后出血2例(2.94%)，均為麻醉恢復(fù)室拔管后出血，重新插管再次止血；術(shù)后咽部不適17例(25.00%)，1年內(nèi)緩解。兩組術(shù)后咽部不適比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.047，P＜0.05)。

表4 兩組患者治療前后的各臨床參數(shù)比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的各臨床參數(shù)比較(±s)

注：a與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前術(shù)后1年觀察組(n=51) UPPP組(n=68) t值P值BMI(kg/m2) 24.68±8.43 25.01±9.50 0.982＞0.05 AHI(次/h) 23.12±9.82 23.08±9.09 0.202＞0.05 SaO2(%) 84.23±5.62 85.01±6.95 1.032＞0.05 Epworth評(píng)分11.03±4.20 11.42±3.82 0.718＞0.05 BMI(kg/m2) 24.65±7.83 24.97±9.30 0.883＞0.05 AHI(次/h) 10.91±3.20a11.13±4.09a0.941＞0.05 SaO2(%) 95.20±4.82a94.18±6.47a1.147＞0.05 Epworth評(píng)分6.08±3.03a6.22±3.05a0.429＞0.05

3 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是臨床常見(jiàn)并具有潛在危險(xiǎn)的疾病，上氣道部分狹窄與阻塞使得患者機(jī)體內(nèi)血氧飽和度(SaO2)水平下降，形成低氧血癥、高碳酸血癥，并對(duì)患者心、肺、血管及其他重要器官造成病變，甚至?xí)谒邥r(shí)猝死，危害患者生命[4-5]。OSAHS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與患者上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)-肌肉代償功能、呼吸調(diào)控、肥胖相關(guān)[6]。成人FriedmanⅠ型OSAHS患者具有明顯的口咽部狹窄，扁桃體是構(gòu)成口咽部狹窄的主要因素[7]。懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)是臨床治療成人FriedmanⅠ型OSAHS疾病的常規(guī)術(shù)式，可以切除病變組織，緩解臨床病癥，但術(shù)中出血量較多，機(jī)體創(chuàng)傷性較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，遠(yuǎn)期療效有限[8]，本研究選擇單純扁桃體切除術(shù)，以提高其臨床療效。

成人FriedmanⅠ型OSAHS患者顯著增大的扁桃體構(gòu)成了口咽部最重要的結(jié)構(gòu)負(fù)荷，單純扁桃體切除術(shù)緩解了口咽部的結(jié)構(gòu)負(fù)荷，但未對(duì)上氣道黏膜與肌肉造成干擾，有效保護(hù)了局部神經(jīng)肌肉功能，術(shù)后解剖符合了患者生理需求[9]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，該術(shù)式可以維持上氣道通暢，改善患者睡眠缺氧狀態(tài)，阻斷因呼吸暫停及低通氣所致低氧血癥與高碳酸血癥，提高患者睡眠質(zhì)量，降低心血管病變風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究顯示，兩組治療后AHI和Epworth評(píng)分均較治療前有所降低，而SaO2較治療前升高，觀察組患者的改善更為顯著，這說(shuō)明單純扁桃體切除術(shù)可以有效去除最主要結(jié)構(gòu)負(fù)荷，完整保留腭咽肌，緩解上氣道黏膜與肌肉感染，最大限度保護(hù)其生理功能。本研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)均明顯短于UPPP組患者，這提示與UPPP手術(shù)比較，單純扁桃體切除術(shù)對(duì)患者的機(jī)體創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低，術(shù)后無(wú)需送入ICU病房，平均住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低，符合患者的心理承受能力。但觀察組患者術(shù)后咽部不適比例低于UPPP組患者，其原因可能為UPPP手術(shù)會(huì)損失過(guò)多的腭舌弓黏膜，導(dǎo)致術(shù)后瘢痕收縮，縮小口咽腔左右徑，對(duì)患者正常的咽腔結(jié)構(gòu)與形態(tài)造成干擾，影響口咽黏膜的感覺(jué)功能，而單純扁桃體手術(shù)更符合機(jī)體的生理解剖結(jié)構(gòu)，保留組織的正常生理功能，達(dá)到微創(chuàng)及功能性手術(shù)的目的[11]。但單純扁桃體手術(shù)的創(chuàng)面較大，觀察組患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯高于UPPP組，其原因可能為UPPP手術(shù)封閉了患者扁桃體窩創(chuàng)面，減輕疼痛感，利于吞咽與進(jìn)食。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者接受手術(shù)治療后的總有效率高于UPPP組患者，這表明成人FriedmanⅠ型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者應(yīng)用單純扁桃體切除術(shù)治療的臨床療效顯著優(yōu)于懸雍垂腭咽成形術(shù)，完整保留了懸雍垂，也擴(kuò)大了軟腭成形范圍，有效拓展了口咽腔通氣截面積，保留咽腔正常生理形態(tài)與功能，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相一致[12]。

綜上所述，單純扁桃體切除術(shù)治療成人FriedmanⅠ型OSAHS療效確切，是一種安全有效的手術(shù)方式，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間與住院天數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical effect of tonsillectomy in the treatment of adult FriedmanⅠtype obstructive sleep apnea hypopnea syndrome.

TAN Zu-lin,GUO Rui,WANG Ge.Department of Otorhinolaryngology,Head and Neck Surgery,Air Force General Hospital,PLA,Beijing 100142,CHINA

Objective To investigate the clinical effect of tonsillectomy in the treatment of adult FriedmanⅠtype obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsAtotal of 119 patients of FriedmanⅠOSAHS in our hospital from February 2007 to June 2014 were selected,of which 51 patients undergone tonsillectomy were enrolled as the observation group,and 68 patients undergone uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)were enrolled as UPPP group.The operation duration,length of hospital stay,VAS score for pharyngeal pain 1 d after operation,Epworth sleepiness score,multichannel sleep monitor(PSG),and clinical effect were compared between the two groups.ResultsThe operation duration and length of hospital stay were(25.73±2.58)min and(5.46±1.53)d in the observation group,which were significantly shorter than those in the UPPP group(P＜0.05).The postoperative VAS score in the observation group was(9.13±1.71),significantly higher than that in the UPPP group(P＜0.05).The total effective rate was 84.31%(43/51)in the observation group and 80.88%(55/68)in the UPPP group,with no statistically significant difference(P＞0.05).There was no statistically significant difference in the two groups between before treatment and after treatment in body mass index(BMI),respiratory pause hypopnea index(AHI),oxygen saturation(SaO2)and Epworth score(P＞0.05).The scores of AHI and Epworth in the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment(P＜0.05),while SaO2was significantly higher than before treatment(P＜0.05).11.76%(6/51)patients in the observation group had postoperative throat discomfort,compared with 25.00%(17/68)in the UPPP group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionTonsillectomy has definite effect in the treatment of adult FriedmanⅠtype OSAHS,which is a safe and effective.

Friedman typeⅠ;Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;Tonsillectomy;Uvulopalatopharyngoplasty;Clinical effect

R766.9

A

1003—6350（2016）06—0926—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.023

2015-09-19)

譚祖林。E-mail：tanzulinys@163.com