劉宏偉，蘇勁，黃興端，柳建軍

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524001)

經(jīng)皮腎鏡超聲碎石聯(lián)合腎盞頸切開治療腎盞憩室結(jié)石25例

劉宏偉，蘇勁，黃興端，柳建軍

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524001)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡超聲碎石聯(lián)合腎盞憩室頸切開術(shù)在腎盞憩室結(jié)石治療中的安全性及療效。方法回顧性分析2009年7月至2015年7月我院泌尿外科收治的25例腎盞憩室結(jié)石患者的臨床資料，在B超引導(dǎo)下穿刺結(jié)石所在的腎盞憩室，予以超聲碎石，采用鈥激光切開憩室頸口，術(shù)后留置腎造瘺管及雙J管。評(píng)價(jià)結(jié)石清除率、并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)后腎功能變化。結(jié)果25例患者均采用一期單通道成功碎石。手術(shù)時(shí)間為30～130 min，平均(70.4±29.9)min；術(shù)中出血20～200 ml，平均(49.6±41.9)ml。無大出血或周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，結(jié)石清除率為92%(23/25)，隨訪3～24個(gè)月，所有患者憩室消失或變小；患者術(shù)后血肌酐(68.40±13.82)μmol/L、尿素氮值(5.64±2.31)mmol/L明顯低于術(shù)前[(90.12±19.68)mmol/L，(7.92±2.82)mmol/L]，24 h尿量高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(1 515.28±272.59)ml vs(1 214.56±304.14)ml，P＜0.05]。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡超聲碎石聯(lián)合腎盞頸切開治療腎盞憩室結(jié)石創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，效果確切。

腎盞憩室結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石；鈥激光；安全性；療效

腎盞憩室(Caliceal diverticuli，CD)是位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊腔，其覆蓋尿路移行上皮，憩室頸一般較細(xì)長(zhǎng)，尿液長(zhǎng)期引流不暢、潴留可導(dǎo)致50%的腎盞憩室并發(fā)結(jié)石[1]，治療上比較棘手，泌尿外科微創(chuàng)方法如體外沖擊波碎石(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)、輸尿管鏡、腹腔鏡等均可處理，但在結(jié)石清除率和癥狀緩解率方面，PCNL最具優(yōu)勢(shì)[2]。2009年7月至2015年7月，我院通過經(jīng)皮腎鏡超聲碎石聯(lián)合腎盞頸切開處理腎盞憩室結(jié)石25例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男性15例，女性10例，年齡22～63歲，平均(44.76±14.03)歲。16例患者有不同程度的患側(cè)腰痛不適，5例有排間歇性肉眼血尿，4例有反復(fù)泌尿系感染病史，所有患者均無既往手術(shù)史，7例曾行體外沖擊波碎石治療，但均無結(jié)石排出。所有患者均為單側(cè)后組腎盞結(jié)石，左側(cè)11例，右側(cè)14例，其中上盞憩室結(jié)石8例，中盞憩室結(jié)石10例，下盞憩室結(jié)石7例，均為，結(jié)石直徑1.0～3.5 cm，平均直徑(2.2±0.7)cm。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位，于患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，接生理鹽水滴入造成“人工腎積水”。改俯臥位，腰部墊高，以患側(cè)肩胛線與腋后線之間作為穿刺點(diǎn)，B超監(jiān)視下于第11肋間或第12肋下穿刺腎盞憩室穹窿部，穿刺成功后拔除針芯，見尿液流出，置入專用導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下先用筋膜擴(kuò)張器由F8擴(kuò)張至F16，然后用疊套式金屬擴(kuò)張器，依次擴(kuò)張至F24，將F26腎鏡短鞘置入腎集合系統(tǒng)，F(xiàn)24Wolf腎鏡入鏡，置入超聲探桿予碎石清石，取凈結(jié)石后尋找憩室頸出口，鏡下用鈥激光(頻率20 Hz，脈沖能量1.0 J)將盞頸沿后外側(cè)切開并止血(腎盞頸的處理方法詳見討論部分)。經(jīng)切開的憩室頸口常規(guī)留置F5雙J管1條，F(xiàn)18腎造瘺管跨過切開的盞頸放置于腎盂內(nèi)。

1.3 術(shù)后檢查與治療 術(shù)后3～5 d復(fù)查KUB平片了解結(jié)石清除率，必要時(shí)Ⅱ期取石或ESWL，若無結(jié)石殘留，術(shù)后7 d夾閉腎造瘺管，1個(gè)月后拔除腎造瘺管，3個(gè)月后復(fù)查腎功能，復(fù)查B超及IVU了解腎盞憩室大小，行膀胱鏡下拔除雙J管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄圍手術(shù)期情況，如手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率等。對(duì)比術(shù)前術(shù)后的腎功能指標(biāo)：血鉀、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24 h尿量等。觀察并記錄患者術(shù)后臨床癥狀有無好轉(zhuǎn)、術(shù)后3個(gè)月腎盞憩室變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，術(shù)前術(shù)后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況 25例患者均一期完成手術(shù)，均采用單通道，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，無腎盞頸撕裂、大出血、周圍臟器損傷、尿外滲、尿源性敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，無輸血病例。手術(shù)時(shí)間30～130 min，平均(70.4±29.9)min，術(shù)中出血20～200 ml，平均(49.6±41.9)ml，術(shù)后第三天復(fù)查KUB，有2例結(jié)石殘留，最大長(zhǎng)徑7 mm，雙J管、腎造瘺管位置良好，結(jié)石清除率為92%，術(shù)后住院時(shí)間4～10 d，平均(6.6±1.9)d。

2.2 腎功能指標(biāo) 患者術(shù)后血肌酐、血尿素氮值明顯低于術(shù)前，24 h尿量高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而血鉀相比術(shù)前未發(fā)生顯著變化(P＞0.05)；術(shù)后腎盞憩室平均最大徑較術(shù)前有了顯著縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后腎功能及腎盞憩室大小比較(±s)

表1 手術(shù)前后腎功能及腎盞憩室大小比較(±s)

時(shí)間術(shù)前(n=25)術(shù)后(n=25) t值P值Scr(μmol/L) 90.12±19.68 68.40±13.82 4.516 0.000 BUN(mmol/L) 7.92±2.82 5.64±2.31 3.127 0.003血鉀(mmol/L) 4.63±0.66 4.38±0.65 1.349 0.184 24 h尿量(ml) 1214.56±304.14 1515.28±272.59 -3.682 0.001腎盞憩室大小(cm) 2.31±0.28 2.01±0.35 3.347 0.002

2.3 術(shù)后隨訪情況 隨訪3～24個(gè)月，11例患者腰痛癥狀完全消失，5例腰痛癥狀明顯緩解，所有患者均無間斷肉眼血尿或泌尿系感染發(fā)作。3個(gè)月后復(fù)查B超及IVU，2例結(jié)石殘留患者行體外沖擊波碎石后排出，10例患者腎盞憩室?guī)缀跬耆В?5例患者腎盞憩室明顯縮小?；颊唠S訪期間均未見結(jié)石復(fù)發(fā)及盞頸再狹窄。

3 討 論

腎盞憩室無收縮及分泌功能，但尿液可以經(jīng)過狹窄的腎盞頸部反流進(jìn)入憩室內(nèi)，尿液引流不暢、長(zhǎng)期淤積容易繼發(fā)感染，與代謝因素共同作用形成結(jié)石。腎盞憩室發(fā)病少見，靜脈尿路造影報(bào)告率為0.21%～0.6%[3]，多數(shù)為單側(cè)，可位于腎的任何部位，但腎上盞更易受累及，9.5%～50.0%的腎盞憩室并發(fā)結(jié)石[4]，其中有一半以上的患者有患側(cè)腰痛、肉眼血尿或泌尿系感染等癥狀。

目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是憩室結(jié)石較大或者有明顯癥狀的患者需要外科干預(yù)，包括開放手術(shù)、ESWL、輸尿管軟鏡碎石、腹腔鏡和PCNL等方法[5-6]。ESWL對(duì)患者創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少，但由于腎盞憩室頸狹小細(xì)長(zhǎng)，即使結(jié)石擊碎，通常結(jié)石亦難以排出，本組7例患者曾行ESWL治療，但均未見有結(jié)石排出。輸尿管軟鏡可處理部分腎盞憩室結(jié)石，但憩室頸部的定位較困難，碎石效果差[7]。對(duì)于突出于腎臟表面壁薄的憩室結(jié)石采用腹腔鏡手術(shù)相對(duì)比較容易[8-9]，但是直接切開壁厚的憩室或腎實(shí)質(zhì)深部的憩室出血較多，為了減少出血，常需阻斷腎蒂，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患腎創(chuàng)傷大。隨著手術(shù)器械的不斷更新和手術(shù)技術(shù)的不斷優(yōu)化，PCNL具有損傷小、并發(fā)癥少、一期清石率高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)25例有癥狀的腎盞憩室結(jié)石患者行PCNL，結(jié)石清除率達(dá)到92%，癥狀緩解率達(dá)100%，隨訪3～24個(gè)月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)及盞頸再狹窄，與Aneesh等[2]研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后血肌酐、血尿素氮值明顯低于術(shù)前，24 h尿量高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，印證了PCNL是處理有癥狀腎盞憩室結(jié)石的有效方法。

腎盞解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)前要明確腎盞的位置、開口的方向以及與集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系[10-11]。IVU僅僅提供二維平面信息，為了確定理想的穿刺路徑，應(yīng)完善CTU檢查。本組25例患者均采用單通道碎石，穿刺中未出現(xiàn)周圍臟器損傷，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重尿外滲，筆者經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：(1)在B超動(dòng)態(tài)監(jiān)視下直接穿刺結(jié)石所在的腎盞穹窿部，穿刺角度不能過深或過淺，為了減少不必要的損傷，穿刺過程中應(yīng)注意觀察穿刺盞與周圍組織的關(guān)系，避免損傷肝臟、脾臟等臟器；(2)腎盞憩室空間有限，擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)絲容易滑出，我們主張?jiān)诔晞?dòng)態(tài)監(jiān)視下依次擴(kuò)張，確保導(dǎo)絲位于憩室內(nèi)；(3)腎盞憩室一般靠近腎臟邊緣，為了減少術(shù)后尿外滲的發(fā)生，對(duì)于憩室頂壁的腎實(shí)質(zhì)較薄者，盡量從憩室側(cè)面穿刺后擴(kuò)張。

如何處理好憩室頸是腎盞憩室結(jié)石治療的關(guān)鍵。筆者根據(jù)腎盞頸口的狹窄程度，選用不同的方法：(1)如果盞口較大，用超聲探桿擴(kuò)張后通過清除結(jié)石；(2)如果盞口過小或盞頸狹長(zhǎng)，擴(kuò)張過程中如果感覺阻力較大、應(yīng)避免強(qiáng)行擴(kuò)張導(dǎo)致盞口撕裂出血，可在斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，在憩室頸后外側(cè)方向用鈥激光光纖逐層切開，切開過程中避免盲目過深；(3)如果腎盞頸開口難以辨認(rèn)時(shí)，我們通過患側(cè)輸尿管導(dǎo)管推入亞甲藍(lán)尋找開口，看到藍(lán)染后插入斑馬導(dǎo)絲，若能通過盞頸，則在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張憩室通道。本組25例患者由于腎盞頸狹小均采用鈥激光切開，術(shù)后復(fù)查憩室均明顯縮小或消失，未出現(xiàn)再狹窄，筆者體會(huì)到留置適當(dāng)口徑的腎造瘺管作為腎盞頸支架至關(guān)重要，腎造瘺管最好留置4周左右，若過早拔除，腎盞頸的新通道未能形成，容易再次狹窄或?qū)е履蛲鉂B。鈥激光切割后，創(chuàng)面未見燒灼樣改變，通過修復(fù)、上皮化等不容易再發(fā)狹窄，筆者認(rèn)為鈥激光切開憩室頸口安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

臨床上腎盞憩室結(jié)石的發(fā)病率低，病例數(shù)不多，未能行前瞻性研究，但我們的初步研究表明經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石并應(yīng)用鈥激光切開狹窄的腎盞頸治療腎盞憩室結(jié)石具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為臨床上微創(chuàng)治療腎盞憩室結(jié)石提供了一種切實(shí)可行的方法。

[1]Ndez M,Probst CE,Fuller A,et al.Percutaneous nephrolithotomy of caliceal diverticular calculi:A single center experience[J].J Endourol,2011,25(11):1741-1745.

[2]Aneesh S,Saurabh SC,Anil M.Percutaneous management of renal caliceal diverticular stones:Ten-year experience of a tertiary care center with different techniques to deal with diverticula after stone extraction[J].Indian J Urol,2013,29(4):273-276.

[3]Amy E,Krambeck,James E.Lingeman.Percutaneous management of caliceal diverticuli[J].J Endourol,2009,23(10):1723-1729.

[4]Gross AJ.Herrmann TRW.Management of stones in calyceal diverticulum[J].Curr Opin Urol,2007,17(2):136-140.

[5]葉雄俊,梁永強(qiáng),熊六林,等.經(jīng)皮腎鏡處理腎盞憩室結(jié)石的技術(shù)改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(11):849-852.

[6]于江,張建軍,陳修德,等.經(jīng)皮腎鏡碎石聯(lián)合鈥激光治療腎盞憩室結(jié)石(附11例報(bào)告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(4):393-395.

[7]劉可,肖春雷,劉余慶,等.輸尿管軟鏡下鈥激光憩室頸部切開及碎石治療微小出口腎盞憩室結(jié)石[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015, 47(4):618-621.

[8]陳雷,林寧殊,殷民,等.腹腔鏡腎盞憩室盞頸縫扎術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(23):3881-3882.

[9]Waxman SW,Winfield HN.Laparoscopic management of caliceal diverticulum[J].J Endourol,2009,23(10):1731-1732.

[10]劉建河,齊雋,陳建華,等.超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石聯(lián)合腎盞憩室頸切開治療腎盞憩室結(jié)石[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志,2010, 19(2):110-113.

[11]郭輝權(quán),袁堅(jiān),劉冠熠,等.經(jīng)皮腎腎鏡碎石取石治療狹長(zhǎng)盞頸型腎盞結(jié)石(附22例報(bào)告)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2011,11(6):449-450.

Clinical effect of percutaneous ultrasonic nephrolithotomy combined with caliceal diverticular neck incision in the treatment of 25 cases of renal caliceal diverticular calculi.

LIU Hong-wei,SU Jin,HUANG Xing-duan,LIU Jian-jun. Department of Urology,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the safety and clinical efficacy of percutaneous ultrasonic nephrolithotomy combined with caliceal diverticular neck incision for the treatment of renal caliceal diverticular calculi.MethodsThe clinical data of 25 patients of renal caliceal diverticular calculi treated by percutaneous ultrasonic nephrolithotomy combined with caliceal diverticular neck incision were retrospectively analyzed.The corresponding diverticulum was penetrated under the guidance of B type ultrasonography.Stones were fragmented with ultrasonic nephrolithotomy by PCNL and the diverticular necks were incised with holmium laser.Trans-diverticular percutaneous drainage and double-J stent were placed postoperatively.The outcome,complications,and renal function changes were analyzed.ResultsAll the 25 patients were rendered stone-free at one session.The whole duration of the operation was 30～130 min,with an average of(70.4±29.9)min, and the blood loss was 20～200 ml,with an average of(49.6±41.9)ml.No severe complications such as massive hemorrhage or adjacent organ damage occurred,and no patient was transferred to open surgery during the operation.The total stone clearance rate was 92%(23/25).Postoperative IVU showed obliteration of diverticula or improved drainage in all cases during the follow-up of 3 to 24 months.The postoperative serum creatinine[(68.40±13.82)μmol/L]and blood urea nitrogen[(5.64±2.31)mmol/L]were significantly lower than those of the patients preoperatively[(90.12±19.68)mmol/L, (7.92±2.82)mmol/L],while the postoperative 24 h urine volume were significantly higher[(1 515.28±272.59)ml vs (1 214.56±304.14)ml,P＜0.05].ConclusionPercutaneous ultrasonic nephrolithotomy combined with caliceal diverticular neck incision is effective for caliceal diverticular calculi,with small incision and low incidence of complications.

Renal caliceal diverticular calculi;Percutaneous lithotomy;Holmium laser;Safety;Clinical efficacy

R692.4

A

1003—6350（2016）06—0923—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.022

2015-10-30)

廣東醫(yī)學(xué)院青年科研基金（編號(hào)：XQ1112）；廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院青年科研基金（編號(hào)：2009K02）

柳建軍。E-mail：liujian_jun2009@163.com