張曉磊，廉富，王冠，安偉偉

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科1、神經外科2，天津 300150)

納美芬聯(lián)合亞低溫治療對心肺腦復蘇患者預后的影響

張曉磊1，廉富1，王冠2，安偉偉1

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科1、神經外科2，天津 300150)

目的 探討納美芬聯(lián)合亞低溫治療對心肺腦復蘇患者預后的影響。方法選取2013年1月至2014年12月本院急診及臨床科室轉入我科ICU的80例心肺復蘇成功患者，按照不同病因分別采用隨機數字表法分為觀察組對照組各40例，觀察組應用納美芬聯(lián)合亞低溫治療，對照組僅應用亞低溫治療，觀察兩組患者的預后情況。結果兩組心肺復蘇患者即刻血乳酸、格拉斯哥昏迷指數(GCS評分)、急性生理與慢性健康-Ⅱ評分(APACHEⅡ)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者治療72 h均能明顯改善心肺復蘇患者的血乳酸水平及APACHEⅡ評分，并能提高GCS評分，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且治療后觀察組與對照組比較，血乳酸[(3.72±1.02)mmol/L vs (4.00±0.84)mmol/L]，GCS評分[(7.12±2.14)分vs(5.03±1.62)分]，APACHEⅡ評分[(16.00±3.73)分vs(18.90±2.54)分]的治療效果更佳，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；7 d內觀察組病死率為20.0%(8/40)，低于對照組的40.0%(16/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論納美芬聯(lián)合亞低溫治療能改善心肺腦復蘇患者的神經功能和組織臟器功能衰竭狀態(tài)，降低神經系統(tǒng)的后遺癥，提高患者短期預后。

心肺復蘇；納美芬；亞低溫治療；預后

心肺復蘇(CPR)是針對心臟、呼吸驟停而采取的搶救措施。包括通過持續(xù)胸外按壓形成人工循環(huán)，電除顫恢復自主心律，人工呼吸糾正缺氧狀態(tài)[1]。心臟呼吸驟停作為危害人類健康最嚴重的疾病之一，伴隨著心肺復蘇技術(CPR)的出現(xiàn)，使人類生存率顯著提高，有近三成患者能迅速恢復自主循環(huán)，但由于腦組織對低氧耐受度差，使復蘇后腦組織缺血缺氧產生再灌注損傷，而出現(xiàn)不可逆的神經功能損害。故腦復蘇決定著搶救能否成功的關鍵。本研究對心肺復蘇后患者應用納美芬聯(lián)合亞低溫治療進行腦保護，促進腦復蘇，并與單純亞低溫治療患者進行對照研究，旨在探討納美芬對于心肺腦復蘇患者臨床預后的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月本院急診及臨床科室轉入我科ICU的80例心肺復蘇成功患者(發(fā)病年齡30～83歲)，全部病例符合呼吸心跳驟停的診斷標準[1]，按照不同病因分別采用隨機數字表法分為觀察組40例與對照組40例。觀察組中男性22例，女性18例，年齡30～83歲，平均(57.4±13.5)歲，復蘇開始時間為(11.78±10.52)min；對照組中男性24例，女性16例，年齡35～81歲，平均(52.6±11.5)歲，復蘇開始時間為(11.13±7.52)min。兩組患者性別、年齡及復蘇開始時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。80例患者中急性呼吸系統(tǒng)疾病26例，占32.5%；循環(huán)系統(tǒng)疾病25例，占31.25%；急性腦血管病18例，占22.5%；腦外傷4例，占5%；急性中毒3例，占3.75%；其他4例，占5%，見表1。兩組患者的病因比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組一般資料比較[例(%)]

1.2 方法 對照組所有救治均參照《國際心肺復蘇和心血管急救指南2000》，即對心臟及呼吸驟?；颊哌M行有效CPR(包括持續(xù)胸外按壓、氣管插管連接呼吸機輔助呼吸，電除顫，靜脈注射腎上腺素等復蘇藥物)。復蘇成功后應用冰帽局部亞低溫治療，使中心溫度維持在32℃～34℃之間，持續(xù)72 h。同時應用穩(wěn)定生命體征(包括血壓、心率、呼吸、體溫)、改善腦供血，營養(yǎng)腦神經，控制顱內壓，糾正水電解質以及酸堿平衡，預防感染，維持營養(yǎng)平衡等。觀察組本組在對照組復蘇成功后應用冰帽局部亞低溫治療基礎上，于復蘇后即刻應用0.9%氯化鈉10 ml+納美芬0.2 mg靜推，并于72 h內每12 h靜推1次。同時應用穩(wěn)定生命體征(包括血壓、心率、呼吸、體溫)、改善腦供血，營養(yǎng)腦神經，控制顱內壓，糾正水電解質以及酸堿平衡，預防感染，維持營養(yǎng)平衡等。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者復蘇后的血乳酸、GCS評分、APACHEⅡ評分、病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者心肺復蘇成功后即刻各項指標比較 心肺復蘇成功后即刻兩組患者的血乳酸，GCS評分，APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者心肺復蘇成功后即刻檢測指標比較(±s)

表2 兩組患者心肺復蘇成功后即刻檢測指標比較(±s)

組別 例數 乳酸(mmol/L)GCS(分)APACHEⅡ(分)觀察組對照組t值P值40 40 9.50±1.26 9.37±0.95 0.526＞0.05 4.73±1.24 4.65±1.12 0.451＞0.05 24.83±2.80 24.63±2.76 0.322＞0.05

2.2 兩組患者治療后72 h各項指標比較 心肺復蘇后72 h觀察組的血乳酸及APACHEⅡ評分明顯低于對照組，GCS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療72 h后檢測指標比較(±s)

表3 兩組治療72 h后檢測指標比較(±s)

組別 例數 乳酸(mmol/L)GCS(分)APACHEⅡ(分)觀察組對照組t值P值40 40 3.72±1.02 4.00±0.84 -1.136＜0.05 7.12±2.14 5.03±1.62 5.182＜0.05 16.00±3.73 18.90±2.54 -4.006＜0.05

2.3 兩組治療后檢測指標比較 兩組患者復蘇后即刻和復蘇后72 h的血乳酸及APACHEⅡ評分顯著降低，GCS評分顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組治療后檢測指標比較(±s)

表4 兩組治療后檢測指標比較(±s)

組別 乳酸(mmol/L)GCS(分)APACHEⅡ(分)觀察組復蘇后即刻復蘇后72 h t值P值對照組復蘇后即刻復蘇后72 h t值P值9.50±1.26 3.72±1.02 25.310＜0.05 4.73±1.24 7.12±2.14 -14.067＜0.05 24.83±2.80 16.00±3.73 14.680＜0.05 9.37±0.95 4.00±0.84 35.182＜0.05 4.65±1.12 5.03±1.62 -4.098＜0.05 24.63±2.76 8.90±2.54 14.078＜0.05

2.4 7 d內死亡率比較 7 d內觀察組8例死亡，死亡率為20.0%，對照組16例死亡，死亡率為40.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.810，P＜0.05)。

3 討 論

腦是人體內對缺血、缺氧最敏感、且耐受能力最差的器官，心臟驟停出現(xiàn)5～6 s后患者即可出現(xiàn)意識喪失，腦組織因為失去正常血液灌流，使神經細胞所需能量生成減少，無氧代謝產生了乳酸等代謝產物增加，在腦細胞內堆積。伴隨著自主循環(huán)恢復，腦組織重新恢復血液灌注，產生腦缺血-再灌注損傷(CIRI)，使缺血損傷程度進一步加重。其產生機制是細胞自由基損傷作用、鈣細胞內超載、微血管與白細胞功能障礙等共同作用的結果。鈣細胞內超載被認為是細胞毒性作用的關鍵因素，而能量代謝障礙是最初的啟動因素[2]。Zhao等[3]認為心肺復蘇恢復自主循環(huán)后，出現(xiàn)的炎癥反應是級聯(lián)反應，是由于缺血應急，腦局部產生腫瘤壞死因子及白細胞介素等細胞因子，激活腦血管的內皮細胞，隨后內皮細胞與白細胞相互作用，白細胞通過釋放蛋白水解酶，阻塞微循環(huán)等機制，加重腦細胞損害。這些因素互相影響，最終導致腦組織出現(xiàn)不可逆的神經功能損害，故腦復蘇成功與否決定著心肺復蘇患者的最終預后。

亞低溫治療是公認的腦復蘇中減少腦神經損傷的有效手段之一，治療性亞低溫一般指將患者中心溫度降至32℃～34℃的淺低溫[4]。姚文瑜等[5]對各種亞低溫治療方法進行總結，提示其在腦保護方面的重要作用。武登華等[6]動物實驗也提示通過針刺和亞低溫治療能提高試驗大鼠Bcl-2表達，降低Bax表達，干預腦缺血，并對神經元起到保護作用，在腦缺血再灌注早期，應該及時進行針刺和亞低溫治療。汪潤民等[7]研究表明亞低溫治療能夠通過抑制大腦水通道蛋白-4在腦細胞的表達，避免腦細胞蛋白受損，促進腦細胞功能及結構的恢復。還可降低腦血管的通透性，使血腦屏障維持其功能及結構的完整性，降低顱內壓，改善患者腦神經功能。陳智峰[8]將亞低溫治療聯(lián)合控制性液體復蘇應用于失血性休克大鼠，證實低溫控制液體復蘇組較常溫控制液體復蘇組生存時間明顯延長，24 h存活率明顯提高，從而有效改善失血性休克大鼠的預后。

納洛酮作為阿片類受體拮抗劑能夠競爭性的阻止并取代β-內啡肽與阿片類受體結合，阻斷了其所介導的對中樞神經系統(tǒng)的抑制[9]。藍穗新等[10]對心肺復蘇患者應用納洛酮與常規(guī)單純心肺復蘇進行比較，表明應用納洛酮后心肺復蘇患者自主循環(huán)呼吸恢復時間明顯縮短(P＜0.01)，自主循環(huán)、自主呼吸恢復率和復蘇成功率均明顯提高(P＜0.05)。納美芬作為納洛酮的替代品，是新一代高選擇性和特異性純阿片受體拮抗劑，能夠通過與各亞型阿片受體結合，阻斷應激狀態(tài)下由阿片肽引起的中樞神經和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀。早期應用納美芬治療重型顱腦損傷可以明顯減輕損傷后腦組織損傷程度，促進腦神經功能恢復[11]。張興超等[12]觀察納美芬對大鼠顱腦創(chuàng)傷后生存素的表達，證實納美芬可能通過增加抗凋亡蛋白生存素的表達抑制Caspase-3激活，減少顱腦創(chuàng)傷后細胞凋亡，發(fā)揮神經保護作用。

納美芬在抗休克，藥物及酒精中毒解救，治療麻醉意外等方面研究較多，但針對心肺復蘇后患者國內研究極少，故希望本研究能證實其在腦復蘇中也有很好療效。研究結果表明納美芬聯(lián)合亞低溫治療，及單純亞低溫治療都能夠顯著改善心肺復蘇患者的血乳酸水平及APACHEⅡ評分，并能提高GCS評分，且納美芬聯(lián)合亞低溫治療效果更佳。提示納美芬能改善心肺腦復蘇患者的神經功能和組織臟器功能衰竭狀態(tài)，降低神經系統(tǒng)的后遺癥，提高患者短期(7 d)預后。但納美芬對心肺腦復蘇患者長期預后及隨訪康復出院患者的生存狀況影響等方面，有待進一步證實及研究。

[1]孟凡民,張國生,許金生.心肺腦復蘇[M].鄭州:河南醫(yī)科大學出版社,2001:372.

[2]Kristian T,Siesj BK.Calcium in ischemic cel death[J].Stroke,1998, 29(3):705-718.

[3]Zhao H,Li CS,Gong P,et al.Molecular mechanisms of therapeutic hypothermia on neurological function in a swine model of cardiopulmonary resuscitation[J].Resuscitation,2012,83(7):913-920

[4]Polderman KH,Herald I.Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive care unit:practical considerations,side efects,and cooling methods[J].Crit Care Med,2009,37(3): 1101-1120.

[5]姚文瑜,張山,姚淑萍.淺低溫腦保護降溫方法及其作用機制研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2011,32(5):592-596

[6]武登華,王光義.針刺結合亞低溫對局灶性腦缺血再灌注大鼠Bcl-2及Bax蛋白表達的影響[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2011,31 (11):1506-1509

[7]汪潤民,高萍,張更偉,等.亞低溫治療對心肺復蘇患者預后的影響[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2013,8(9):794-796.

[8]陳智峰.亞低溫聯(lián)合控制性液體復蘇對失血性休克大鼠的影響[J].海南醫(yī)學,2014,25(21):3133-3135.

[9]馮橋顯,韓天旺,郭付有,等.鹽酸納洛酮對急性重型腦外傷后腦水腫的療效觀察[J].四川醫(yī)學,2005,26(1):751-752.

[10]藍穗新,王宗強,徐志強,等.納洛酮在心肺腦復蘇中的應用效果觀察[J].海南醫(yī)學,2012,23(14):55-56.

[11]王洪亮,劉海濤,于凱江.納美芬治療急性重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學,2011,31(8):740-742.

[12]張興超,張紹政,彭龍鋒,等.鹽酸納美芬對大鼠顱腦創(chuàng)傷后Survivin表達的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(3):255-258.

Effect of nalmefene combined with mild hypothermia therapy on the prognosis of patients with cardiopulmonary resuscitation.

ZHANG Xiao-lei1,LIAN Fu1,WANG Guan2,An Wei-wei1.Intensive Care Unit1,Department of Neurosurgery2,the Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300150,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of nalmefene combined with mild hypothermia therapy on the prognosis of patients with cardiopulmonary resuscitation(CPR).MethodsEighty patients with successful cardiopulmonary resuscitation who were transferred from clinical departments and Emergency Department into ICU from January 2013 to Dec.2014 were included in the study.The patients were divided into the observation group and the control group according to a random number table,with 40 cases in each group.The observation group applied nalmefene combined with mild hypothermia therapy for treatment,while the control group only used mild hypothermia therapy.The prognosis of the patients in the two groups was observed.ResultsAfter CPR,blood lactic acid,Glasgow Coma Scale (GCS)score,acute physiology and chronic health evaluation(APACHEⅡ)score showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).72 h treatment can significantly improve the blood lactate level and APACHEⅡscore,as well as the GCS score(P＜0.05).Compared with control group,the observation group had significantly better blood lactic acid[(3.72±1.02)vs(4.00±0.84)],GCS score[(7.12±2.14)vs(5.03±1.62)],APACHEⅡscore[(16.00±3.73) vs(18.90±2.54)],P＜0.05.The mortality within 7 days of the observation group(20.0%,8/40)was significantly lower than that of the control group(40.0%,16/40),P＜0.05.ConclusionNalmefene combined with mild hypothermia therapy can improve cardiopulmonary cerebral resuscitation in patients with neurological function and organ failure,reduce neurological sequelae,and improve the short-term prognosis.

Cardiopulmonary resuscitation;Nalmefene;Mild hypothermia therapy;Prognosis

R605.97

A

1003—6350（2016）06—0901—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.014

2015-06-08)

天津中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結合科研專項(編號：13103)

廉富。E-mail：goodgoodherry@163.com