鄔予儉，徐彩潔，譚江海，陳興棣，李夢幻，林寶舉，劉榮

(1.玉林市第二人民醫(yī)院骨科，廣西 玉林 537000；2.玉林市中醫(yī)院骨科，廣西 玉林 537000)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮療效觀察

鄔予儉1，徐彩潔2，譚江海1，陳興棣1，李夢幻1，林寶舉1，劉榮1

(1.玉林市第二人民醫(yī)院骨科，廣西 玉林 537000；2.玉林市中醫(yī)院骨科，廣西 玉林 537000)

目的 探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮的臨床療效。方法選取玉林市第二人民醫(yī)院及玉林市中醫(yī)院2012年6月至2014年6月收治的60例股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮患者作為研究對象，所有患者均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，回顧性分析患者手術(shù)治療過程、手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果所有患者術(shù)后6個月隨訪的Harris評分為(92.4±2.9)分，較術(shù)前[(43.0±4.7)分]明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；末次隨訪的Harris評分為(91.8±4.3)分，與術(shù)后6個月的Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；與術(shù)前比較，患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、屈曲角度均明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術(shù)后3個月復查均達到骨性穩(wěn)定。52例患者術(shù)后雙下肢等長，5例患肢短縮不足1 cm，3例患肢短縮1～2 cm。結(jié)論人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮能夠有效松解髖關(guān)節(jié)囊及周圍攣縮軟組織，療效顯著。

頭頸吸收短縮；股骨頭壞死；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；療效

股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮多由感染和外傷引起，患者除了存在髖臼和股骨頭頸骨性結(jié)構(gòu)異常外，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織還伴有嚴重攣縮與粘連[1]。臨床治療股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是假體植入后髖關(guān)節(jié)復位困難和手術(shù)暴露是該療法面臨的一大難題，因此臨床對本病的臨床分類及處理還存在較大爭議。我院在股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮的臨床治療中，采用了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并在髖關(guān)節(jié)復位后對周圍軟組織及髖關(guān)節(jié)囊行梯次松解術(shù)，最終取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院及協(xié)作單位2012年6月至2014年6月收治的60例晚期股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮患者?；颊叩呐R床表現(xiàn)以活動受限、髖部疼痛、跛行為主，其中男性36例，女性24例，年齡20～65歲，平均(44.3±4.8)歲。致病原因：股骨頸骨折保守治療10例，股骨頸骨折螺絲釘固定14例，股骨頭骨折并脫位閉合復位5例，類風濕性關(guān)節(jié)炎7例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良14例，陳舊性髖關(guān)節(jié)感染10例。髖關(guān)節(jié)感染患者的感染靜止期平均為(10.2±3.5)年，感染菌株、治療情況不明，均有髖部手術(shù)史。排除活動性感染者。所有患者均行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前均行C反應蛋白、紅細胞沉降率檢查和核素掃描。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 術(shù)前進行骨盆正位、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片，為明確患者髖臼骨性結(jié)構(gòu)的破壞及磨損情況，個別患者需行髖關(guān)節(jié)CT檢查。在影像學檢查過程中，測量健側(cè)及患側(cè)股骨頭頂點到小粗隆上緣之間的相對距離，將測量到的數(shù)值進行比較，以明確有無股骨頭頸短縮，測出短縮長度。按照頭頸短縮長度進行分級，包括輕度(不足2 cm)、中度(2～3 cm)、重度(超過3 cm)。本組患者中，頭頸短縮輕度、中度、重度分別有10例、41例、9例。股骨上移程度評價通過骨盆正位X線片下的小粗隆近端與兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)下端水平連線的垂直距離進行判定，分級標準為：＜2 cm為輕度，2～4 cm為中度，＞4 cm為重度。本組患者股骨輕度上移6例，中度上移47例，重度上移7例。

1.2.2 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路方式，均由同一組手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施手術(shù)。將關(guān)節(jié)囊和外旋肌群切開，使髖關(guān)節(jié)充分暴露出來，脫出股骨頭，注意動作要輕柔。注意觀察髖臼及股骨頭形態(tài)，按照預定平面截取股骨頸并取出股骨頭。牽引下肢的同時查看髖關(guān)節(jié)囊及軟組織攣縮情況，由深及淺地松解關(guān)節(jié)囊及攣縮組織。繼續(xù)對下肢進行牽引，明確股骨下移到真髖臼平面的距離，刮除髖臼內(nèi)增生組織，確定真性髖臼的位置并銼磨髖臼(同心圓方向)。對于存在骨缺損或呈橢圓形的髖臼，要在修整股骨頭后將植骨填塞進髖臼窩中，以克氏針固定，再根據(jù)真性髖臼位置繼續(xù)銼磨髖臼，然后將髖臼置入生物型髖臼杯中。使用錐形擴髓鉆經(jīng)股骨髓腔近端開口鉆通髓腔，依次增加鉆頭直徑直至髓腔直徑達到計劃尺寸。以前傾角逐級打入不同型號的髓腔銼，確定頭頸長度、假體型號。若髖關(guān)節(jié)周圍組織攣縮嚴重，在松解后仍未達到滿意的關(guān)節(jié)復位，就在髓腔中置入小1#的股骨試模，然后安裝短頸股骨頭試模，牽引下肢復位髖關(guān)節(jié)，獲得滿意復位效果后恢復髖關(guān)節(jié)張力，并在直視下進一步對髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織、攣縮部位進行松解。操作中，對于髂腰肌過度緊張者，可部分切斷延長，對于臀中肌，可使用電刀點狀切斷法對肌肉內(nèi)緊張的纖維條索進行松解、延長。對股骨頭頸試模長度做梯次延長，在髖關(guān)節(jié)間隙逐漸增大的過程中松解周圍軟組織，然后對股骨柄和股骨頭試模進行安裝，安裝后向多個方向活動一下，以確定關(guān)節(jié)穩(wěn)固與否。最后對下肢長度、股骨偏心距進行測量，待髖關(guān)節(jié)松緊度調(diào)試滿意后，置入對應的股骨頭柄假體，復位。

1.3 療效評價 采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準評價療效。骨-假體界面骨愈合根據(jù)術(shù)后隨訪的X線片表現(xiàn)進行評估。骨長入明顯，未見透光或硬化帶者，判定為骨性固定；X線片有部分不穩(wěn)定表現(xiàn)但無明顯臨床癥狀，判定為纖維性穩(wěn)定；假體進行性下沉或內(nèi)翻，有廣泛性硬化或透光帶，判定為松動。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪時間12～36個月，平均(17.6±3.1)個月，無失訪病例。本組患者手術(shù)用時57～93 min，平均(70.8±6.4)min，術(shù)中出血量245～388 mL，平均(336±50)mL。術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷和劈裂骨折，術(shù)后未發(fā)生感染、骨溶解、磨損、假體移位、斷裂等并發(fā)癥。

2.2 患者手術(shù)前后的Harris評分和髖關(guān)節(jié)活動度比較 本組患者術(shù)前的Harris髖關(guān)節(jié)評分為(43.0±4.7)分，術(shù)后6個月為(92.4±2.9)分，術(shù)后6個月的Harris評分較術(shù)前顯著升高(P＜0.05)。末次隨訪的Harris評分為(91.8±4.3)分，與術(shù)后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.896，P＞0.05)。與術(shù)前比較，本組患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、屈曲角度均明顯增加(P＜0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后的Harris評分和髖關(guān)節(jié)活動度比較(±s)

表1 患者手術(shù)前后的Harris評分和髖關(guān)節(jié)活動度比較(±s)

時間Harris評分 髖關(guān)節(jié)活動度(°)外旋 內(nèi)旋 屈曲術(shù)前術(shù)后6個月t值P值43.0±4.7 92.4±2.9 69.287＜0.05 21.7±2.6 40.0±2.7 37.817＜0.05 19.8±2.0 31.9±1.9 33.976＜0.05 75.4±4.7 128.7±5.4 57.671＜0.05

2.3 患者對手術(shù)效果滿意情況 本組患者術(shù)后即實現(xiàn)了股骨柄及髖臼的生物性壓配，患者對手術(shù)效果滿意。術(shù)后3個月復查顯示，所有患者均達到骨性穩(wěn)定。股骨柄假體下沉0～2.3 mm，平均(0.5±0.1)mm。股骨頭頂點到小粗隆上緣的水平距離變短判定為繼發(fā)性股骨頭頸短縮，小粗隆下緣與坐骨結(jié)節(jié)連線距離為股骨上移程度(圖1)。術(shù)后雙下肢等長52例，患肢短縮不足1 cm者5例，患肢短縮1～2 cm者3例。

圖1 股骨頭頸短縮（a'-a）與股骨上移程度判定示意圖

3 討論

股骨頭頸短縮為股骨近端畸形，股骨頭壞死合并頭頸短縮是髖部感染或外傷引起的并發(fā)癥。股骨頭頸短縮患者多合并股骨頭壞死和缺損，由于股骨頭形狀不規(guī)則，對髖部造成長時間磨損，就容易引起髖臼骨性缺損、髖臼杯變形，從而導致股骨頭明顯移位[2]。此外，伴頭頸短縮的股骨頭壞死患者，髖關(guān)節(jié)周圍組織多存在廣泛性攣縮、粘連，尤其是是髖關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織在縱向更存在著嚴重的緊張與攣縮。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死合并頭頸短縮，在恢復股骨頭頸長度以后，對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織進行常規(guī)松解和下肢牽引都很難將股骨頭下移到真性髖臼的水平，髖關(guān)節(jié)復位往往不甚理想[3]。此外，股骨頭壞死合并頭頸短縮還常伴有股骨前傾角異常、股骨近端髓腔結(jié)構(gòu)及形態(tài)變化，所以更增加了人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的難度。

由于股骨頭壞死合并頭頸短縮的解剖特殊，所以其手術(shù)治療比普通的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更為復雜，除了要讓髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心恢復正常外，還需要將關(guān)節(jié)囊及其周圍攣縮、粘連的組織進行充分松解，并正確選擇、安放股骨頭柄假體。股骨頭壞死合并頭頸短縮的髖臼缺損是因股骨頭磨損造成的，多為上緣結(jié)構(gòu)性骨缺損，軟骨面硬化、骨化明顯。因此，重建髖臼不僅要恢復髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，還要恢復髖臼結(jié)構(gòu)的完整性，同時還要為人工髖臼杯提供有力的支撐[3]。股骨頭明顯上移者行高位髖臼重建，其優(yōu)點在于無需植骨且操作簡單，同時還不會過度牽拉坐骨神經(jīng)，但有術(shù)后松動率高的缺陷[4-6]。所以為降低術(shù)后髖臼松動發(fā)生風險，就需要在植骨的同時選用生物型假體，通過重建髖臼來保持髖關(guān)節(jié)的生物學穩(wěn)定性，并且髖臼植骨也能修復骨缺損，為髖臼環(huán)提供一定的支撐力。本組患者中，存在髖臼上緣結(jié)構(gòu)性缺損者，均進行了結(jié)構(gòu)性植骨，再置入髖臼杯假體，有效地實現(xiàn)了生物壓配[7]。保留有效股骨距，同時根據(jù)股骨髓腔形態(tài)選擇合適的股骨假體是頭頸短縮伴股骨頭壞死行股骨重建術(shù)的關(guān)鍵。假體的置入可使短縮頭頸的長度恢復正常，但因髖關(guān)節(jié)周圍組織的攣縮、粘連較嚴重，所以要實現(xiàn)髖關(guān)節(jié)復位有較大難度，再加上肢體過度延長(＞5 cm)也容易牽拉、損傷坐骨神經(jīng)，因此術(shù)前需要精確測量股骨頭頸短縮距離，以及髖關(guān)節(jié)置換后可恢復的長度，如有必要可使用短頸股骨頭以利于關(guān)節(jié)復位[8]。股骨頭壞死合并頭頸短縮引起的攣縮、粘連集中在髖關(guān)節(jié)囊周圍，關(guān)節(jié)囊以外的股骨粗隆下截骨無法讓股骨頭部有效下移，所以必須徹底松解髖關(guān)節(jié)囊及周圍組織攣縮，才能夠讓股骨頭移至真臼水平，但在松解過程中要盡可能保留關(guān)節(jié)周圍肌肉功能，以防止因過度松解而發(fā)生關(guān)節(jié)脫位[9-10]。在本次研究中，我們使用了逐層、梯次松解法使關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、粘連得到了充分松解，使髖關(guān)節(jié)有效復位。本組患者經(jīng)手術(shù)治療后Harris評分較術(shù)前顯著升高，術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度明顯增加，術(shù)后3個月復查均達到骨性穩(wěn)定，手術(shù)治療效果滿意。

綜上所述，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮，通過術(shù)前測量、評估，術(shù)中定位測量來選擇合適的假體，關(guān)節(jié)復位后進行梯次松解，能夠有效松解髖關(guān)節(jié)囊及周圍攣縮軟組織，成功治愈合并頭頸吸收短縮的股骨頭壞死，值得推廣。

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R739.41

B

1003—6350（2016）14—2355—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.041

2016-01-23)

鄔予儉。E-mail：wyujian@126.com