李曉燕，呂發(fā)金，張翱

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院放射科，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

正常腎上腺橫斷面MSCT影像研究

李曉燕1，呂發(fā)金2，張翱1

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院放射科，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

目的 利用多排螺旋CT(MSCT)觀察測量正常腎上腺，為臨床提供影像解剖數(shù)據(jù)。方法回顧性分析重醫(yī)附一院2011年7月至2013年1月上腹部CT平掃加增強患者220例的影像資料，觀察正常腎上腺形態(tài)、位置毗鄰，測量腎上腺及膈肌腳厚度和CT值。結(jié)果①均以Ⅰ型為主，右側(cè)65.5%(144/220)、左側(cè)76.8%(169/220)。②腎上腺體部、內(nèi)側(cè)肢、“/”線形厚度均是左側(cè)＞右側(cè)(P＜0.01)，外側(cè)肢、“△”形厚度左右側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；右側(cè)腎上腺內(nèi)、外側(cè)肢厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢厚度＞外側(cè)肢(P＜0.01)；膈肌腳厚度右側(cè)＞左側(cè)(P＜0.01)。以體部、側(cè)肢大于同側(cè)膈肌腳厚度假定異常，存在不同程度假陽性率。③正常厚度95%置信區(qū)間：左側(cè)體部(3.0 mm，8.4 mm)、內(nèi)側(cè)肢(1.8 mm，4.5 mm)、外側(cè)肢(1.3 mm，4.2 mm)；右側(cè)體部(2.3 mm，7.2 mm)、側(cè)肢(1.5 mm，4.0 mm)。④雙側(cè)腎上腺平掃、動脈期、靜脈期CT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；雙側(cè)腎上腺強化均勻。動靜脈期強化程度CT值差值的散點圖發(fā)現(xiàn)部分動脈期強化高于靜脈期、部分低于靜脈期，差值集中在-50～50 HU。結(jié)論MSCT能評估正常腎上腺厚度，以其厚度大于同側(cè)膈肌腳為異常的判斷標準不可靠。腎上腺強化不具規(guī)律性，因此觀察其強化是否均勻更具臨床價值。

計算機斷層掃描；腎上腺厚度；CT值

腎上腺體積小，位于腎上腺三角區(qū)。多排螺旋CT (Multi-slice computed tomography，MSCT)顯示腎上腺有獨特優(yōu)勢，能更準確的評估腎上腺厚度。近年來國內(nèi)外學(xué)者將平掃CT值結(jié)合增強后其絕對、相對洗脫率鑒別腺瘤、增生與嗜鉻細胞瘤[1-3]，也有學(xué)者通過灌注研究腎上腺病變[4-5]，但無正常腎上腺平掃及增強后CT值變化規(guī)律的研究報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重醫(yī)附一院2011年7月至2013年1月上腹部平掃加增強的住院患者220例。納入標準：無腫瘤、高血壓、腹部手術(shù)史，腹腔淋巴結(jié)無腫大，臨床無下丘腦-垂體-腎上腺軸病變。排除標準：外傷、高血糖昏迷等應(yīng)激狀態(tài)、腎上腺器質(zhì)性病變及毗鄰臟器病變影響其顯示、圖像質(zhì)量差。220例患者中，男性129例，女性91例；年齡14～82歲，平均(46.2±14.8)歲。

1.2 設(shè)備與方法 GE Light speed VCT 64層螺旋掃描，MEDEAR雙筒高壓注射器，右肘正中靜脈注入碘普羅胺(370 mg/mL)80～100 mL，生理鹽水40 mL，團注速率3 mL/s。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動毫安秒，噪聲指數(shù)8.6，旋轉(zhuǎn)速度0.5 s，螺距0.984，層厚5 mm，矩陣512×512，屏氣掃面膈上-髂骨翼上緣。掃描時相：動脈期30 s，靜脈期65 s。

1.3 圖像觀察及數(shù)據(jù)測量 PACS系統(tǒng)上由兩名經(jīng)驗豐富的放射科診斷醫(yī)師靜脈期觀察其位置形態(tài)、毗鄰結(jié)構(gòu)。腎上腺不同層面形態(tài)不一，不能用一種形態(tài)歸納，本研究根據(jù)其最大層面出現(xiàn)的形態(tài)將其分為五種類型：Ⅰ型，“Y”、“人”字形或倒置，同時具有體部及內(nèi)、外側(cè)肢；Ⅱ型，“V”或“倒V”，僅有內(nèi)、外側(cè)肢；Ⅲ型：“/”線形、“△”形；Ⅳ型，“/”線形；Ⅴ型，“△”形。厚度測量參照Vincent等[6]的方法，選取最大層面與其長軸垂直(圖1)，而“△”形找到最長邊，測量另兩條邊中點連線長度。CT值I～Ⅲ型測量分別選取體部、內(nèi)、外側(cè)肢、“/”線形、“△”形的一個感興趣區(qū)(Region of interest，ROI)測量，求平均值；Ⅳ、Ⅴ型選取不同ROI測量兩次，求平均值。結(jié)果保留整數(shù)。測量時放大圖像選取最大層面中心區(qū)設(shè)置ROI，側(cè)肢、“/”線形3～5 mm2，體部及“△”形5～10 mm2，盡量選取同一層面相同部位。膈肌腳厚度測量時選取最大層面(“結(jié)節(jié)樣”突出)，見圖2。

圖1 腎上腺厚度測量示意圖

圖2 膈肌腳厚度測量示意圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，測量數(shù)據(jù)正態(tài)分布、方差齊，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。將腎上腺體部、側(cè)肢(“/”歸為側(cè)肢，“△”歸為體部)大于同側(cè)膈肌腳厚度為假設(shè)異常，統(tǒng)計假陽性率。

2 結(jié) 果

2.1 腎上腺位置毗鄰 橫斷面從頭側(cè)向足側(cè)觀察，右側(cè)腎上腺出現(xiàn)層面70.9%(156/220)早于左側(cè)，7.3%(16/220)同一層面，21.8%(48/220)晚于左側(cè)。右側(cè)腎上腺結(jié)束層面91.8%(202/220)早于左側(cè)，1.8% (4/220)同一層面，6.4%(14/220)晚于左側(cè)。右側(cè)毗鄰：外側(cè)緣：肝右后葉，內(nèi)側(cè)緣：膈肌腳，前緣：下腔靜脈，后下方：右腎上極。左側(cè)毗鄰：內(nèi)側(cè)緣：膈肌腳，外后緣：脾臟內(nèi)下份，后下緣：左腎上極，前緣：毗鄰復(fù)雜根據(jù)其高低及層面不同可為胰、脾動靜脈、胃、網(wǎng)膜囊、脾臟。

2.2 腎上腺形態(tài) 雙側(cè)腎上腺邊緣平直光整，無鋸齒、花邊或結(jié)節(jié)。Ⅰ型為主，右側(cè)Ⅱ型次之，左側(cè)Ⅲ、Ⅳ型次之，見表1。

表1 腎上腺形態(tài)[例(%)]

2.3 腎上腺厚度 腎上腺體部、內(nèi)側(cè)肢、線形厚度左側(cè)＞右側(cè)(P＜0.001，P＜0.001，P=0.008)，外側(cè)肢、“△”形厚度左右側(cè)比較以及右側(cè)腎上腺內(nèi)外側(cè)肢厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢厚度＞外側(cè)肢(P＜0.001)，見表2。腎上腺厚度95%置信區(qū)間：左側(cè)體部(3.0 mm，8.4 mm)、內(nèi)側(cè)肢(1.8 mm，4.5 mm)、外側(cè)肢(1.3 mm，4.2 mm)；右側(cè)體部(2.3 mm，7.2 mm)、側(cè)肢(1.5 mm，4.0 mm)。膈肌腳厚度右側(cè)(6.0±1.9)mm，左側(cè)(4.8±1.7)mm，右側(cè)＞左側(cè)(P＜0.001)。以腎上腺體部或側(cè)肢厚度大于同側(cè)膈肌腳假定異常，則存在不同程度假陽性率：右側(cè)體部27.0%(40/148)，側(cè)肢1.4%(3/218)；左側(cè)體部64.1% (123/192)，側(cè)肢16.7%(35/209)。

表2 腎上腺厚度

2.4 腎上腺密度 腎上腺各期CT值見表3，雙側(cè)腎上腺平掃、動脈期、靜脈期CT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.59，P=0.74，P=0.75)。右側(cè)腎上腺55.5%(122/ 220)動脈期強化程度高于靜脈期，42.7%(94/220)低于靜脈期，1.8%(4/220)相等。左側(cè)56.8%(125/220)高于靜脈期，41.8%(92/220)低于靜脈期，1.4%(3/220)相等。(動脈期-平掃)-(靜脈期-平掃)=動脈期-靜脈期CT值(A-V)散點圖觀察動靜脈期強化程度差異，差值相對集中在-50～50 HU(圖3)。所有腎上腺強化均勻，邊緣光整。

表3 腎上腺各期CT值(n=220，±s，HU)

表3 腎上腺各期CT值(n=220，±s，HU)

掃描時相 右側(cè) 左側(cè)t值P值平掃動脈期靜脈期25±7 86±28 81±19 25±8 87±26 85±22 -0.19 -0.50 -0.41 0.59 0.74 0.75

圖3 左右側(cè)動脈期-靜脈期（A-V）散點圖

3 討 論

腎上腺因其分泌多種激素在維持正常生理狀態(tài)及疾病發(fā)生發(fā)展的病理過程中有至關(guān)重要的作用，因此一直以來是臨床及影像學(xué)研究的熱點。文靜等[7]利用超聲研究飲水前后、及多個體位、切面成像都不能100%顯示腎上腺，而MRI成像時間長、費用高、空間分辨率低，故臨床工作中大都采用MSCT檢查腎上腺。臨床工作中大多數(shù)醫(yī)院沒有薄層圖像大數(shù)據(jù)傳輸存儲，另一方面正常腎上腺厚度最大界值更具臨床意義，所以本研究仍用5 mm層厚。

3.1 正常腎上腺位置、毗鄰 右側(cè)腎上腺位置較左側(cè)固定，常先于左側(cè)出現(xiàn)、結(jié)束，左側(cè)前方毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，馬剛[8]將尸體銑切標本、CT、MRI結(jié)合多平面、多方位及VR融合觀察，腎上腺的位置及毗鄰，與本研究一致。馬剛[8]、Ghanem等[9]發(fā)現(xiàn)腎上腺不同性質(zhì)腫瘤對其毗鄰結(jié)構(gòu)推移、侵犯有相應(yīng)特征，因此識別正常腎上腺毗鄰對認識腎上腺區(qū)域腫塊的來源和性質(zhì)有重大幫助，避免將周圍臟器病灶誤診為腎上腺病變。

3.2 正常腎上腺形態(tài) 腎上腺在不同層面可有不同形態(tài)，馬剛[8]通過腎上腺VR圖像分析進一步證實了不同層面出現(xiàn)不同形態(tài)的理論，其在斷層尸體標本上觀察到腎上腺邊緣常呈2～4個鋸齒狀或花邊樣，而婁麗等[10]超聲冠狀聲像圖及馬剛[8]CT、MRI多個斷面觀察發(fā)現(xiàn)邊緣光滑平直，本研究支持后者觀點，可能是由于尸體經(jīng)過福爾馬林脫水致其邊緣萎縮或邊緣花邊太細小影像學(xué)分辨率不夠，多種影像檢查均未能發(fā)現(xiàn)。

3.3 正常腎上腺厚度 既往厚度測量多參照Vincent等[6]方法，但未提及“△”測量方法，本文明確該型測量方法。腎上腺彌漫性增生僅表現(xiàn)為腎上腺增粗，形態(tài)、密度及強化未見異常，診斷依賴于正常腎上腺厚度值。Lingam等[11]發(fā)現(xiàn)側(cè)肢厚度超過5 mm視為異常特異性為100%，超過3 mm敏感性為100%。方文強等[12]通過對比腎上腺增生與正常組對照提出左側(cè)腎上腺體部最大厚度7.95 mm，ROC曲線下面積最大，診斷的靈敏度及特分別為85.7%、76.9%，可將其作為腎上腺彌漫性增生的定量診斷標準。本研究結(jié)果左側(cè)體部＞8.4 mm、內(nèi)側(cè)肢＞4.5 mm、外側(cè)肢＞4.2 mm；右側(cè)體部＞7.2 mm、側(cè)肢＞4.0 mm應(yīng)懷疑異常，與上述學(xué)者研究較一致。研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈肌角厚度大于左側(cè)，與宋慶輪等[13]基本一致，但該文中僅將腎上腺與膈肌腳進行t檢驗，認為將右側(cè)腎上腺大于同側(cè)膈肌腳判定為異常基本可靠，左側(cè)可能為正常。本文假設(shè)將體部或側(cè)肢大于同側(cè)膈肌腳厚度判定為異常統(tǒng)計出現(xiàn)的假陽性率，左側(cè)體部高達64.1%，右側(cè)側(cè)肢最低為1.4%，故臨床不能采用此判斷標準。

3.4 正常腎上腺密度 正常腎上腺平掃及增強后CT值研究發(fā)現(xiàn)：腎上腺密度均勻，增強后中度或明顯均勻強化；通過動脈期強化程度與靜脈期強化程度差值的散點圖發(fā)現(xiàn)部分動脈期強化高于靜脈期，部分低于靜脈期。可能因為：①增強掃描非閾值觸發(fā)，腹主動脈峰值時間(Pick time，PT)、強化峰值(Pick value，PV)有個體差異，與患者的年齡、性別、心率、平均動脈壓有關(guān)[14]；②腎上腺血供豐富，由膈下動脈、腹主動脈及腎動脈分別發(fā)出腎上腺上、中、下動脈供血。

綜上所述，MSCT可評估正常腎上腺的形態(tài)、毗鄰，正常厚度范圍，以體部或側(cè)肢厚度大于同側(cè)膈肌腳為異常的標準不可靠。腎上腺強化程度不具有明顯規(guī)律性，但強化均勻一致，因此工作中觀察其強化是否均勻更具臨床意義。

[1]Northcutt BG,Trakhtenbroit MA,Gomez EN,et al.Adrenal adenoma and pheoch-romocytoma:comparison of multidetector CT venous enhancement levels and wash-out characteristics[J].J Comput Assit Tomogr,2016,40(2):194-200.

[2]Seo JM,Park BK,Park SY,et al.Characterization of lipid-poor adrenal adenoma:chemical-shift MRI and washout CT[J].AJR,2014, 202(5):1043-1050.

[3]Park SY,Park BK,Park JJ,et al.Differentiation of adrenal hyperplasia from adenoma by use of CT densitometry and percentage washout[J].AJR,2016,206(1):106-112.

[4]叢也彤,王小紅,杜江.64排螺旋CT灌注成像在腎上腺病變中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志,2010,30(20):3004-3005.

[5]袁慶城,曲雅梅,張年邱,等.螺旋CT灌注成像在腎上腺增生的診斷價值[J].CT理論與應(yīng)用研究,2011,20(2):283-289.

[6]Vincent JM,Morrison ID,Armstrong P,et al.The size of normal adrenal glands on computed tomography[J].Clin Radiol,1994,49(7): 453-455.

[7]文靜,向明.腎上腺三維超聲診斷的研究[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014,39(6):844-847

[8]馬剛.腎上腺三維斷層解剖及其在影像診斷中的應(yīng)用[D].濟南:山東大學(xué)人體解剖與組織胚胎學(xué),2008.

[9]Ghanem N,Altehoefer C,Thürl C,et al.CT and MRI in the differential diagnosis of lesions of the adrenal gland[J].Med Klin(Munich), 2004,99(8):447-452.

[10]婁麗,劉樹偉,趙振美.腎上腺的冠狀薄層斷面解剖及正常聲像圖研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2006,15(11):869-871.

[11]Lingam RK,Sohaib SA,Vlahos I,et al.CT of primary hyperaldosteronism(Conn's syndrome):the value of mesruing the adrenal gland [J].AJR,2003,181(3):843-849.

[12]方文強,陳克敏,徐學(xué)勤.腎上腺彌漫性增生的CT診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志,2005,11(4):262-264.

[13]宋慶輪,張聰,馮懷志,等.腎上腺多層螺旋CT解剖學(xué)測量(附90例分析)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19(2):184-186.

[14]Bae KT,Seeck BA,Hildebolt CF,et al.Contradt enhancement in cardiovascular MDCT:effect of body weight,height,body surface area, body mass index,and obesity[J].AJR,2008,190(3):777-784.

Multi-slice computed tomography imaging for cross-sectional normal adrenal studies.

LI Xiao-yan1,LV Fa-jin2, ZHANG Ao1.1.Department of Radiology,Yongchuan Hospital Affiliated of Chongqing Medical University,Chongqing 402160,CHINA;2.First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,CHINA

ObjectiveTo observe and measure the normal adrenal gland by the multi-slice CT(MSCT),and to provide the imaging anatomical data for clinical application.MethodsThe imaging data of 220 patients of plain and enhanced CT scan in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from July 2011 to January 2013 were retrospectively reviewed.Normal adrenal morphology,position and surrounding was observed,and the thickness of the adrenal gland and the diaphragm and CT value was measured.Results①Adrenal glands were mainly of typeⅠ,and the right side and left side were 65.5%(144/220)and 76.8%(169/220);②Adrenal gland body,medial limb,"/"linear thickness was left side＞right side(P＜0.01),and the thickness of lateral limb and"△"shape,of left and right side had no significant difference(P＞0.05).The inside lateral limb thickness of the left adrenal gland＞outside lateral limb thickness (P＜0.01),and the right side of diaphragm thickness＞left side(P＜0.01).There was no significant difference in the inside and outside lateral limb thickness of right adrenal gland(P＞0.05).There were different degrees of false positive rate in the adrenal body or the lateral limb thickness greater than that of the same side of the diaphragm.③The thickness of the adrenal about the 95%confidence interval was as follows:left adrenal body(3.0 mm,8.4 mm),medial limb(1.8 mm,4.5 mm),lateral limb(1.3 mm,4.2 mm),right side body(2.3 mm,7.2 mm),limbs(1.5 mm,4.0 mm).④Bilateral adrenal scan,arterial and venous phase CT value had no statistically significant differences(P=0.59,P=0.74,P=0.75).Bilateral adrenal strengthenings are uniform.The dispersion of the CT value difference of the degree of enhancement of the arterial and venous phase showed that some arterial phase enhancement was higher than the venous phase,and the part was lower than the venous phase,with the difference concentrated in-50～50 HU.ConclusionMSCT was able to assess the normal adrenal thickness,which is not reliable to judge whether the thickness of the diaphragm is greater than that of the same side of the diaphragm.There is no regularity about the strengthening,so to observe whether strengthening is uniform provides higher clinical value.

Computed tomography;Adrenal thickness;CT value

R445

A

1003—6350（2016）14—2309—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.025

2016-01-12)

李曉燕。E-mail：happyswollow@sina.com