楊立宇，楊禮慶，付勤

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110003)

人工髖關節(jié)置換術后感染翻修治療臨床觀察

楊立宇，楊禮慶，付勤

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110003)

目的 探討人工髖關節(jié)置換術后感染翻修治療的臨床效果，以期提高臨床治療水平。方法回顧性分析2012年3月至2015年3月16例人工全髖關節(jié)置換術后感染患者的臨床資料，其中1例采用一期翻修，15例采用二期翻修。二期翻修分為兩個步驟，一期徹底清創(chuàng)，取出感染假體，置入抗生素骨水泥間隔器，二期植入骨水泥型或非骨水泥型假體，對患者的實驗室檢查、影像學檢查結果進行分析，并評價髖關節(jié)功能。結果翻修治療術后患者的Harris評分為(78.60±5.17)分，較術前(31.59±5.26)分有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后C反應蛋白為(9.19±2.83)mg/L，較術前（15.32±2.73)mg/L有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；16例患者中除1例死亡外，其余15例患者術后隨訪均恢復良好。結論人工髖關節(jié)置換術后感染翻修治療術后臨床效果較為良好，應根據(jù)患者的全身情況、感染情況以及局部皮膚條件等選擇翻修治療方案與假體，C反應蛋白可作為術后感染控制監(jiān)測的重要指標。

人工髖關節(jié)置換；術后感染；翻修術

人工髖關節(jié)置換術在我國起步于20世紀70年代，廣泛開展于20世紀90年代，歷經(jīng)40多年的發(fā)展，如今已成為關節(jié)外科的常規(guī)手術。隨著我國老齡化的進程，這一手術的開展例數(shù)正以每年10%～15%的速度遞增，隨之而來的是術后發(fā)生人工髖關節(jié)周圍感染的患者也在逐年增多。究其原因，一是術中操作不當，無菌觀念不強，預防措施不到位，造成髖關節(jié)置換術后感染的發(fā)生[1]；二是患者術后自身抵抗力下降，給感染創(chuàng)造了可乘之機。據(jù)報道，現(xiàn)在髖關節(jié)置換術后感染率基本控制在1%左右[2-3]。主要的治療方案包括一期與二期感染翻修[4]，其中二期感染翻修被認為主要的治療方式[5]。現(xiàn)有的研究仍無統(tǒng)一意見來明確清創(chuàng)術后何時進行二期翻修治療，同時骨水泥間隔器在二期翻修使用過程中存在著感染復發(fā)、間隔器斷裂、脫位等問題。本研究回顧了于我院2012年3月至2015年3月診斷為人工髖關節(jié)置換術后感染行翻修手術的患者，共16例，總結手術治療經(jīng)驗，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2015年3月于我院骨科行人工髖關節(jié)術后感染翻修治療的患者16例，其中男性11例，女性5例，年齡52～88歲，平均為67歲。首次髖關節(jié)置換為人工股骨頭置換7例，全髖關節(jié)置換9例。初次置換術后1個月內發(fā)生髖關節(jié)周圍感染患者6例，1個月后發(fā)生10例。從首次置換至發(fā)生感染的平均時長為19.8個月(1～60個月)。根據(jù)人工髖關節(jié)術后感染的分類標準[6]，將收集到的患者資料進行總結，見表1。

表1 髖關節(jié)置換術后感染的患者基本情況

1.2 臨床診斷 對于人工髖關節(jié)置換術后1個月內出現(xiàn)切口附近局部紅腫熱痛、皮膚破潰、滲液以及形成竇道等癥狀的患者，可診斷為髖關節(jié)置換術后感染；而對于慢性感染的患者則按以下標準診斷：(1)髖關節(jié)置換術后功能恢復正常之后突然出現(xiàn)關節(jié)疼痛、功能減退等癥狀。(2)髖關節(jié)置換術后紅細胞沉降率以及C反應蛋白水平反復多次升高或髖關節(jié)置換術后一直未達到正常。(3)髖關節(jié)置換術后X線檢查顯示骨質密度改變、假體或骨水泥周圍組織透亮。

1.3 手術治療及術后處理 根據(jù)患者的具體情況術前給予患者全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉；16例髖關節(jié)置換術后感染患者中有1例采取一期翻修，徹底清創(chuàng)后即時植入骨水泥假體翻修術，其余15例則采用二期翻修術，一期清創(chuàng)后向髖關節(jié)及股骨側髓腔內植入含抗生素骨水泥制作的臨時占位器來維持軟組織的張力，按術前以及術中的病原菌培養(yǎng)結果，給予患者靜脈抗生素進行抗感染治療。第一期清創(chuàng)術后連續(xù)間隔三次檢查紅細胞沉降率、C反應蛋白等生化項目，若化驗指標處于正常值范圍之內，則確定無感染現(xiàn)象，行第二期手術，即臨時占位器取出、翻修假體植入術，兩次手術間隔時間一般為3～6個月。翻修假體如用骨水泥假體，則選擇相應敏感抗生素預混的骨水泥固定假體；如使用非骨水泥型假體，則術后選用相應敏感抗生素靜脈輸注抗感染治療。翻修術后切口內放置引流管，術后48 h內后拔除，靜脈應用敏感抗生素治療2～4周后口服抗生素藥物約8周，根據(jù)翻修術后具體恢復情況決定患者髖關節(jié)活動和負重時間。

1.4 術后隨訪 所有患者術后2周內定期復查血常規(guī)、C反應蛋白、血沉等生化項目，出院時對患者髖關節(jié)功能進行Harris評分，術后3個月、6個月、1年于門診復查髖關節(jié)正位像，電話隨訪患者翻修術后髖關節(jié)及大腿有無腫脹疼痛等癥狀，對其他系統(tǒng)感染是否應用有效、足療程的抗生素，以防止感染的再次發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 髖關節(jié)感染翻修術臨床效果 16例患者中除1例患者二期翻修術后發(fā)生大面積腦梗死亡，其余15例患者均得到隨訪，平均隨訪時間為14.5個月(3～29個月)。16例髖關節(jié)置換術后感染患者中只有6例患者其病原菌培養(yǎng)為陽性：其中5例為金黃色葡萄球菌，1例為表皮葡萄球菌。第一期清創(chuàng)、抗生素骨水泥占位器植入術至占位器取出、二期翻修假體植入術的平均時間間隔為77.68 d(49～142 d)；二期翻修假體植入術中，7例患者使用骨水泥型假體而9例患者使用了非骨水泥型假體(見圖1～3)。在15例患者隨訪過程中，翻修術后均無感染情況復發(fā)，但1例患者發(fā)生切口愈合不良，行清創(chuàng)縫合術。15例隨訪患者術后無體溫明顯升高，髖關節(jié)活動性下降以及靜息性痛等情況發(fā)生?；颊咝蟹扌g前Harris評分為(31.59±5.26)分，翻修術后2周Harris評分為(78.60±5.17)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.872 9，P＜0.05)，翻修術后患者的髖關節(jié)功能得到了明顯提高。

2.2 實驗室檢查結果 患者行髖關節(jié)感染翻修術前與術后，與炎癥反應情況相關的白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比這兩項生化指標相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而髖關節(jié)感染翻修術后C反應蛋白較翻修術前有著較為明顯地降低；血沉指標在翻修術前與術后的變化不大，特異性較差，見表2。

圖1 人工股骨頭置換術后3個月，股骨近端出現(xiàn)透亮帶伴有骨膜反應，提示髖關節(jié)感染

圖2 一期清創(chuàng)，取出假體，安裝抗生素骨水泥間隔器

圖3 一期清創(chuàng)術后3個月行非骨水泥型翻修假體植入

表2 15例患者術前與術后相關指標比較(±s)

表2 15例患者術前與術后相關指標比較(±s)

時間 白細胞計數(shù)(×109/L)中性粒細胞百分比(%) CRP (mg/L) ESR (mm/h)術前術后t值P值6.74±1.67 6.69±1.66 1.706 0.093 63.24±5.12 64.87±8.48 1.359 0.179 15.32±2.73 9.19±2.83 7.2573 0.001 43.2±23.7 47.6±14.98 1.655 0.103

3 討 論

髖關節(jié)置換術后感染被視為人工髖關節(jié)置換術后災難性的并發(fā)癥，根據(jù)目前文獻的報道，發(fā)生率為1%左右，但隨著我國人均壽命的不斷延長、抗生素濫用的情況愈演愈烈以及髖關節(jié)置換術后隨訪時間的增加，人工髖關節(jié)術后感染的檢出率勢必要不斷升高[7]。針對這一現(xiàn)狀，需要我們關節(jié)外科醫(yī)生盡早盡快地給予患者明確診斷，根據(jù)患者的癥狀和感染情況進行臨床分類，并根據(jù)分類情況指導患者髖關節(jié)置換術后感染的翻修治療，提高髖關節(jié)置換術后感染翻修手術的成功率、翻修術后患者髖關節(jié)功能的恢復程度與患者的遠期生存率。

3.1 假體周圍感染的分型與診斷 目前，根據(jù)感染產(chǎn)生的機制和時間對人工髖關節(jié)置換術后感染進行分類。急性感染指由髖關節(jié)置換手術過程中的細菌污染、手術后的深部傷口血腫以及淺表切口感染向深部擴散等情況引起的感染，發(fā)生的時間為術后1個月之內；而遲發(fā)感染則指由手術過程中的空氣、使用的手術器械或植入假體本身滅菌不嚴格等途徑發(fā)生的細菌污染引起，一般發(fā)生于髖關節(jié)置換術后1個月以后；而血源性感染指由尿道、皮膚、粘膜等其他系統(tǒng)的細菌，經(jīng)血流擴散至假體置換區(qū)域而形成的感染。Hanssen等[4]將假體周圍感染分為四型：Ⅰ型為假體翻修術中術區(qū)采取的標本細菌培養(yǎng)為陽性者；Ⅱ型為髖關節(jié)置換術后早期感染；Ⅲ型為急性血源性感染；Ⅳ型為遲發(fā)性慢性感染，在臨床中以Ⅱ型、Ⅳ型多見。

髖關節(jié)置換術后感染與髖關節(jié)置換術后無菌性松動在治療原則上存在著根本性的不同，在翻修術前給予患者明確的診斷尤為重要。當患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，同時合并切口周圍紅腫、滲液、流膿，甚至切口裂開及竇道形成等情況，即可診斷感染。對于深部遲發(fā)性感染或晚期血源性感染的患者，在出現(xiàn)急性感染征象前，診斷較為困難。目前臨床上使用綜合的診斷方案：如患者術后髖關節(jié)功能已恢復正常，突然出現(xiàn)不明原因的髖關節(jié)疼痛及髖關節(jié)功能減退應值得醫(yī)生警惕；進一步應完善影像學檢查，包括X線、MRI、核素顯像等檢查。若顯示假體或骨水泥周圍局灶性骨吸收、骨水泥斷裂，同時合并髖關節(jié)置換術后紅細胞沉降率、C反應蛋白再次升高，或術后紅細胞沉降率、C反應蛋白一直未恢復正常，或伴有髖關節(jié)腔穿刺細菌培養(yǎng)陽性等情況，則考慮診斷髖關節(jié)置換術后感染。除此之外，另一項血清學檢查是患者血清中白介素-6 (IL-6)的測定。IL-6是由單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生的因子。Di Cesare等[8]研究結果顯示IL-6對于髖關節(jié)置換術后感染具有較高的敏感性和特異性，具有關節(jié)置換手術后的48 h內恢復正常、假體無菌性松動者不會升高等特點，但目前仍需更多研究來確定這種生化指標的可靠性，該指標還未大范圍應用于臨床。本研究結果顯示，對于常規(guī)檢查來說，C反應蛋白是診斷髖關節(jié)置換術后感染的診斷和判別感染翻修治療效果比較敏感的一種指標，而血沉則特異性較低。

3.2 髖關節(jié)置換術后感染的分類與治療方案選擇 由McPherson等[6]于2002年提出的髖關節(jié)置換術后感染分類系統(tǒng)正被越來越多的醫(yī)生應用起來。他將該分類系統(tǒng)應用于50例髖關節(jié)置換術后感染患者的翻修治療中，并將患者類別與翻修手術選擇以及翻修術后療效進行了相關性分析。結果發(fā)現(xiàn)，翻修術前存在局部軟組織損害嚴重或翻修術中切口局部軟組織受損嚴重的患者，易于發(fā)生翻修失敗、截肢以及死亡等嚴重后果，而全身皮膚狀態(tài)健康以及髖關節(jié)初次置換切口局部軟組織狀況良好的患者髖關節(jié)感染翻修成功率更高。按照相同的分類標準，Oussedik等[9]將50例患者分為兩組，給予11例軟組織較好、骨質條件尚可的感染患者行一期翻修手術，而對另外39例軟組織較差或全身狀態(tài)、骨質條件較差的患者行二期翻修手術。結果顯示一期翻修手術患者術后隨訪6.8年無一例感染復發(fā)情況，成功率為100%，而二期感染翻修手術患者則出現(xiàn)2例復發(fā)感染，成功率為95%。從以上文獻可以看出，對于髖關節(jié)置換術前患者，術區(qū)皮膚條件的嚴格評估、術區(qū)皮膚的嚴格消毒以及術中切口附近的軟組織保護是預防髖關節(jié)初次置換感染發(fā)生的重要條件，也是確保感染翻修手術成功率的重要因素。

現(xiàn)臨床上普遍認為二期翻修術為髖關節(jié)置換術后感染治療的標準治療方案[10]。其優(yōu)點包括清創(chuàng)徹底；根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗生素；評估關節(jié)假體摘除后功能喪失程度；可減少翻修時置入新假體所產(chǎn)生的并發(fā)癥。但我們不能忽視的是，二期翻修術存在著住院時間長、術后康復鍛煉的推遲、和用藥劑量以及時間過長等弊端。

對人工髖關節(jié)置換術后感染的患者進行術前合理的分類是十分必要的。一期翻修不是絕對不可行，但二期翻修也不是適用于所有患者。有學者指出，髖關節(jié)置換術后慢性感染伴竇道形成是一期翻修術的禁忌證，常采用二期翻修術；而能否行一期翻修應根據(jù)患者髖關節(jié)、股骨側感染程度以及致病菌種類確定。毒力低的急性革蘭陽性菌感染可行一期翻修術，若感染細菌毒力較強則建議行二期翻修術較為穩(wěn)妥[11]。Hanssen等[12]研究發(fā)現(xiàn)，加載預混抗生素骨水泥的患者翻修術后感染清除率達83%，而未加載抗生素骨水泥行翻修手術的患者，術后感染清除率僅為60%。鑒于以上，我們認為一期翻修術適用于髖關節(jié)置換術后4周內發(fā)生深部感染的患者，同時翻修術中最好加用預混抗生素的骨水泥。

針對二期翻修中，一期清創(chuàng)、抗生素骨水泥占位器植入術至占位器取出、二期翻修假體植入術的時間間隔與抗生素使用時長目前仍存在爭議。根據(jù)我科經(jīng)驗，一期清創(chuàng)、植入骨水泥占位器術后連續(xù)三次C反應蛋白和血沉生化指標恢復正常范圍，同時切口局部軟組織無明顯炎癥表現(xiàn)時，可考慮行二期翻修假體植入術。若兩次手術間隔較短，抗生素骨水泥占位器無法起到作用；手術間隔時間較長，則容易引起患髖關節(jié)功能障礙、肌肉萎縮以及軟組織攣縮引起的肢體短縮，從而加大了翻修假體植入術的難度。有研究表明，二期翻修兩次手術間隔時間為3個月左右比較合適[13-14]，在此期間髖關節(jié)及股骨側感染可得到有效地控制，同時患者髖關節(jié)功能尚保存良好，肌肉尚未萎縮攣縮，對患者翻修術后的康復鍛煉影響不大。我們研究中的二期翻修兩次手術的平均時間間隔為77 d，納入研究的隨訪患者翻修術后康復鍛煉順利，無明顯不良并發(fā)癥。

3.3 翻修假體的選擇 二期翻修中假體的使用類型一直存在著爭議。在二期翻修剛開始臨床應用的初期，絕大多數(shù)的假體都是骨水泥型翻修假體，應用預混抗生素的骨水泥被認為有利于減少感染的復發(fā)。然而，近些年來的研究表明非骨水泥型翻修假體同樣有著較好的翻修成功率[15]。在我們的研究中，非骨水泥型假體的使用率達到了近60%。究其原因，骨水泥可能為細菌提供了粘附和固定的理想載體，而且近些年來隨著術者技術的提高及手術室條件的改善，非骨水泥型翻修假體的感染機會大大減少。有前瞻性研究表明，對35例行二期翻修的髖關節(jié)置換術后感染患者，翻修術中股骨側植入非骨水泥型假體，術后隨訪35個月，無一例患者感染復發(fā)[16]。與此同時，有文章指出，針對術后假體下沉、松動及關節(jié)脫位等翻修術后并發(fā)癥情況，非骨水泥型假體的并發(fā)癥發(fā)生率[17]更低。但如果患者首次髖關節(jié)置換使用骨水泥假體導致一期清創(chuàng)后皮質變薄嚴重，或合并較為嚴重的骨質疏松、髖臼及股骨骨質條件較差的患者，我們建議使用骨水泥型假體。

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Clinical research of revision surgery in treating postoperative infection after hip arthroplasty.

YANG Li-yu,YANG Li-qing,FU Qin.Department of Orthopedics,the Shengjing Hospital of China Medical University,Liaoning 110003, Shenyang,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of revision surgery in treating postoperative infection after hip arthroplasty.MethodsA retrospective analysis of clinical outcomes of 16 patients diagnosed with postoperative infection after hip arthroplasty during March 2012 to March 2015 were performed.One case received one-stage revision surgery with cement hip prosthesis,and other 15 cases received two-stage revision surgery with cement or cementless hip prosthesis.Two steps were performed in the two-stage revision surgery,including debriding clearly,taking infected prosthesis out and placing cement separator firstly,then implanting hip revision prosthesis after several weeks.A comparative analysis of preoperative and postoperative hip function,laboratory tests,and X-rays was conducted.ResultsAfter the revision surgery for postoperative infection of hip arthroplasty,the average Harris score was(78.60±5.17),which was significantly better than preoperative Harris score[(31.59±5.26),P＜0.05].C-reactive protein(CRP)decreased after the revision surgery from(15.32±2.73)mg/L to(9.19±2.83)mg/L,with statistically significant difference(P＜0.05).Among the 16 patients,one died after one-stage antibiotic bone cement separator implanted,and 15 obtained well recovery during the follow-up.ConclusionThe revision surgery for postoperative infection of hip arthroplasty can achieve a significant effect.It's important to choose an appropriate treatment according to the basic overall condition,infection of hip joint,and skin condition of patients.CRP can be used as a sensitive indicator to monitor the situations of infection and recovery after the revision surgery.

Hip arthroplasty;Postoperative infection;Revision surgery

R687.4

A

1003—6350（2016）14—2295—055

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.020

2015-12-04)

付勤。E-mail：fuq@sj-hospital.org