徐方，沈渝，齊永靈

(崇州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 崇州 611230)

低鈣透析液聯(lián)合骨化三醇沖擊治療維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥療效觀察

徐方，沈渝，齊永靈

(崇州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 崇州 611230)

目的 觀察維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)采用低鈣透析液聯(lián)合骨化三醇沖擊治療的療效。方法將2013年11月至2015年11月我院血液透析合并SHPT的患者中隨機選取132例作為研究對象。按照簡單數(shù)字隨機表分組法分為觀察組和對照組各66例。對照組實施磷鈣結合劑與骨化三醇治療，觀察組實施低鈣透析液聯(lián)合骨化三醇沖擊治療，持續(xù)治療10周。比較兩組患者治療前后的磷、鈣水平以及臨床癥狀的變化情況。結果觀察組患者治療前的血清中的磷、全段甲狀旁腺素(iPTH)水平為(2.52±0.15)mmol/L、(961.22± 62.51)mmol/L2，治療后為(1.84±0.12)mmol/L、(359.21±45.26)mmol/L2，對照組患者治療前為(2.57±0.18)mmol/L、(961.25±62.23)mmol/L2，治療后為(2.21±0.12)mmol/L、(735.44±60.25)mmol/L2，觀察組治療后磷、iPTH明顯低于治療前和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者治療前后的鈣水平分別為(2.61±0.25)mmol/L、(2.55±0.24)mmol/L，對照組患者分別為(2.54±0.83)mmol/L、(2.49±0.92)mmol/L，兩組患者治療前后的鈣水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后觀察組中的四肢無力者占6.06% (4/66)、骨痛者占12.12%(8/66)、關節(jié)疼痛者占4.55%(3/66)，皮膚瘙癢者占10.61%(7/66)，明顯低于對照組的18.18%(12/66)、27.27%(18/66)、16.67%(11/66)、28.79%(19/66)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者出現(xiàn)高鈣與高磷者占4.55%(3/66)、眩暈惡心者占3.03%(2/66)、腎功能減退者占3.03%(2/66)，iPHT濃度過低者占1.52% (1/66)，明顯低于對照組的19.70%(12/66)、13.64%(9/66)、9.09%(6/66)、10.61%(7/66)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論采用低鈣滲析液聯(lián)合骨化三醇沖擊治療維持性血液透析合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥能顯著改善患者臨床癥狀，減少不良反應發(fā)生率，安全性高，值得推薦。

維持性血液透析；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥；低鈣透析液；骨化三醇；療效

隨著臨床上血液透析的技術逐漸完善，患者采用血液透析可促使其生存時間顯著增加。然而，患者并發(fā)癥發(fā)生率也顯著增加，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(Secondary hyperparathyroidism，SHPT)是該并發(fā)癥中的一種，其不但會損傷患者骨骼，致使腎性骨的營養(yǎng)不良，而且易促使鈣磷代謝出現(xiàn)異常，引發(fā)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、神經(jīng)系統(tǒng)損傷與貧血等現(xiàn)象[1]。SHPT已成為促使血液透析患者的生活質量下降與高死亡率的一大主要因素。因此，對血液透析患者合并SHPT的治療尤為重要。臨床上治療SHPT多采用含磷鈣結合劑與骨化三醇，然而該治療方式常促使患者血磷與血鈣均升高，致使轉移性鈣化的出現(xiàn)，嚴重影響預后[2]。鑒于此，筆者對血液透析合并SHPT的患者采用低鈣滲析液聯(lián)合骨化三醇沖擊進行治療，旨在探究其臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年11月至2015年11月期間在我院血液透析合并SHPT的患者中隨機選取132例作為研究對象。所選患者都符合WHO關于SHPT的診斷標準[3-4]。132例患者中，糖尿病腎病、梗阻性腎病、高血壓腎病患者分別為45例、43例、44例。按照簡單數(shù)字隨機表分組法分為觀察組和對照組各66例，觀察組中女性33例，男性33例；年齡26～60歲，平均(45.2±6.8)歲；透析時間27～100個月，平均(74.2±27.4)個月。對照組中女性31例，男性35例；年齡27～58歲，平均(42.8±6.9)歲；透析時間26～98個月，平均(75.4±28.1)個月。兩組患者的性別、年齡、透析時長等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者實施常規(guī)磷鈣結合劑與骨化三醇進行治療，觀察組患者則實施低鈣透析液聯(lián)合骨化三醇沖擊治療。采用德國貝朗DIALOG+血液透析機，以及德國的金寶公司制造的14 L的透析器；河北天成藥業(yè)公司制造的碳酸氫鈉低鈣透析液。透析液濃度均為含鈣濃度為1.25 mol/L的透析液。骨化三醇依據(jù)患者自身情況進行服用：①若患者的甲狀旁腺激素含量在300～550 pg/mL時，患者每晚的睡前服用骨化三醇膠丸，1次/d，每次0.25 μg。②若患者的甲狀旁腺激素含量在550～950 pg/mL時，患者透析完的睡前服用骨化三醇膠丸，一周3次，每次1～1.5 μg。③若患者的甲狀旁腺激素含量高于950 pg/mL時，患者透析完的睡前服用骨化三醇膠丸，一周3次，每次1.5～4.5 μg。

1.3 觀察指標[5](1)治療前與治療10周后血清中的磷、鈣與iPTH水平含量；(2)治療后各臨床癥狀情況；(3)不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后血清中的磷、鈣與iPTH水平比較 治療后，觀察組患者血清中的磷、iPTH水平明顯低于治療前，且低于對照組治療后，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療前后的鈣水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后血清中的磷、鈣與iPTH水平比較(±s)

表1 兩組患者治療前后血清中的磷、鈣與iPTH水平比較(±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

組別 時間 磷(mmol/L)鈣(mmol/L)iPTH(mmol/L2)觀察組(n=66)對照組(n=66)治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值2.52±0.15 1.84±0.12a28.759 0.000 2.57±0.18 2.21±0.12 13.519 0.000 2.61±0.25 2.55±0.24 1.407 0.162 2.54±0.83 2.49±0.92 0.328 0.744 961.22±62.51 359.21±45.26a63.372 0.000 961.25±62.23 735.44±60.25 21.179 0.000

2.2 兩組患者治療后的臨床癥狀比較 治療后，觀察組患者的四肢無力、骨痛、關節(jié)疼痛與皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后的臨床癥狀比較[例(%)]

2.3 兩組患者的不良反應比較 治療后，觀察組患者出現(xiàn)高鈣與高磷、眩暈惡心、腎功能減退與iPHT濃度過低發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的不良反應比較[例(%)]

3 討 論

SHPT是腎衰竭患者采取維持性血液透析過程中引發(fā)的一大并發(fā)癥，是一種尿毒癥毒素。其不但會嚴重損傷人體骨骼，而且常引發(fā)磷、鈣代謝異常及神經(jīng)損傷等癥狀[6]。據(jù)臨床資料顯示，近幾年隨著透析方法治療尿毒癥的普及，我國慢性腎功能障礙患者的壽命大大延長，然而SHPT的發(fā)生率也逐漸增加，患者發(fā)生皮膚瘙癢、關節(jié)骨頭等概率逐漸升高，嚴重影響患者生活質量。因此對SHPT患者實施有效治療刻不容緩，也是當前臨床面臨的主要問題之一[7]。骨化三醇是治療SHPT最常用且最有效的方式，臨床上多采用骨化三醇聯(lián)合磷鈣結合劑進行治療，但此方式易促使患者的血磷與血鈣升高，從而發(fā)生轉移性鈣化而影響預后。

本文研究結果顯示，治療后觀察組血清中的磷、iPTH水平顯著低于治療前，且顯著低于對照組，與李惠等[8]報道一致。提示采用骨化三醇聯(lián)合低鈣滲析液治療SHPT，可顯著降低患者血清中磷、iPTH濃度。同時，治療后觀察組患者出現(xiàn)四肢無力、骨痛、關節(jié)疼痛和皮膚瘙癢的比例顯著低于對照組。這可能是因為骨化三醇是當前治療SHPT的有效方式，其主要是通過作用甲狀旁腺，減少iPTH基因轉錄，從而抑制甲狀旁腺的增殖，阻止iPTH的進一步合成與分泌。同時，骨化三醇可促使甲狀旁腺維生素D的受體數(shù)量增加，調節(jié)其對鈣的敏感度，從而使鈣調定點恢復正常[9]。此外，其通過間接性地作用小腸，有利于小腸對鈣的吸收，從而增加鈣含量，并通過反饋作用阻礙iPTH的分泌，促使CDR數(shù)量和敏感性增加，以達到調節(jié)骨代謝和促使骨形成的作用。此外，治療后觀察組患者出現(xiàn)高鈣與高磷、眩暈惡心、腎功能減退與iPHT濃度過低的比例顯著低于對照組。骨化三醇沖擊治療顯著降低了iPTH的合成與分解，阻礙細胞的增生與肥大，能快速且有效緩解患者臨床癥狀，因此降低了患者的不良反應發(fā)生率[10]。

綜上所述，采用骨化三醇聯(lián)合低鈣滲析液治療SHPT能顯著改善患者臨床癥狀，減少不良反應發(fā)生率，有效避免了轉移性鈣化與高鈣血癥的出現(xiàn)，安全性高，值得推薦。

[1]曲軍,梁斌,張輝,等.原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的外科處理問題[J].中華普通外科雜志,2015,30(3):223-226.

[2]葉白如,谷禾,楊午紅,等.老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者醫(yī)院感染相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,10(3): 2247-2249.

[3]李凱宇.骨化三醇治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察[J].中外女性健康研究,2015,4(1):220-226.

[4]陽雨頎,廖家賢.骨化三醇沖擊治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者的療效觀察[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,8(3): 1335-1339.

[5]Vulpio C,Bossola M,De Gaetano A,et al.Usefulness of the combination of ultrasonography and 99mTc-sestamibi scintigraphy in the preoperative evaluation of uremic secondary hyperparathyroidism [J].Head Neck,2010,32(9):1226-1235.

[6]馮嘉麟,周秦毅,陳雋,等.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進外科治療的療效分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,50(8):661-667.

[7]Tatsumi R,Komaba H,Kanai G,et al.Cinacalcet induces apoptosis in parathyroid cells in patients with secondary hyperparathyroidism: histological and cytological analyses[J].Nephron Clin Pract,2013, 124(3):224-231.

[8]李惠,楊光,王寧寧,等.長期規(guī)律透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥合并甲狀腺癌二例報告[J].中華腎臟病雜志,2014,30(5): 397-398.

[9]許俊,彭紅英,馮志鵬,等.血液灌流聯(lián)合血液透析對維持性血液透析患者鈣磷代謝與感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,8 (2):1808-1810.

[10]葛益飛,任海濱,劉佳,等.甲狀旁腺全切除加前臂移植術治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥[J].中華腎臟病雜志,2013,29(1): 16-20.

Effect of low calcium dialysate combined with calcitriol in the treatment of patients with maintenance hemodialysis complicated with secondary hyperparathyroidism.

XU Fang,SHEN Yu,QI Yong-ling.Department of Nephrology,Chongzhou Municipal People's Hospital,Chongzhou 611230,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of low calcium dialysate combined with calcitriol in the treatment of patients with maintenance hemodialysis complicated with secondary hyperparathyroidism(SHPT).MethodsA total of 132 patients with hemodialysis combined with SHPT in our hospital from November 2013 to November 2015 were selected as the research subjects.The patients were divided into the observation group(n=66)and the control group(n=66) according to the simple digital random number table.The control group was treated with calcium-containing phosphate binder and calcitriol,and the observation group was treated with low calcium dialysate combined with calcitriol therapy, with the treatment lasted for 10 weeks.The levels of phosphorus,calcium and changes in clinical symptoms were compared between the two groups.ResultsBefore treatment,the phosphorus,intact parathyroid hormone(iPTH)levels in serum of the observation group were(2.52±0.15)mmol/L,(961.22±62.51)mmol/L2,and those after treatment were (1.84±0.12)mmol/L,(359.21±45.26)mmol/L2.Before treatment,the phosphorus,iPTH levels in serum of the control group were(2.57±0.18)mmol/L,(961.25±62.23)mmol/L2,and those after treatment were(2.21±0.12)mmol/L, (735.44±60.25)mmol/L2.The phosphorus,iPTH of observation group after treatment were significantly lower than those of before treatment and control group,with no significant difference between before treatment and after treatment of control group(P＞0.05).The calcium levels of observation group before and after treatment were(2.61±0.25)mmol/L, (2.55±0.24)mmol/L,and the calcium levels of control group before and after treatment were(2.54±0.83)mmol/L, (2.49±0.92)mmol/L,respectively,with no statistically significant difference before and after treatment in the two groups (P＞0.05).After treatment,the limb weakness,bone pain,joint pain and itch of skin in the observation group were significantly lower than those in the control group[6.06%(4/66)vs 18.18%(12/66),12.12%(8/66)vs 27.27%(18/66),4.55%(3/66)vs 16.67%(11/66),10.61%(7/66)vs 28.79%(19/66)],and the differences were statistically significant(P＜0.05). The high calcium and high phosphorus,dizziness and nausea,renal dysfunction,low concentration of iPHT of the observation group were significantly lower than those of control group[4.55%(3/66)vs 19.70%(12/66),3.03%(2/66)vs 13.64%(9/66),3.03%(2/66)vs 9.09%(6/66),1.52%(1/66)vs 10.61%(7/66)],and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionLow calcium dialysate combined with calcitriol in the treatment of patients with maintenance hemodialysis complicated with secondary hyperparathyroidism can significantly improve clinical symptoms, which reduces the incidence of adverse reactions and has high safety.It is worthy of recommendation.

Maintenance hemodialysis;Secondary hyperparathyroidism;Low calcium dialysate;Calcitriol; Effect

R459.5

A

1003—6350（2016）14—2286—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.017

2016-02-01)

四川省崇州市衛(wèi)生局基金(編號：cz201834)

徐方。E-mail：zhaoyanvip110@163.com