劉寧，陳一明，呂云福，王葆春，黃海，伍海鷹，黃偉偉，邱慶安，常順伍

(海南省人民醫(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570311)

腹腔鏡胃癌根治術治療肥胖胃癌患者的近期療效評價

劉寧，陳一明，呂云福，王葆春，黃海，伍海鷹，黃偉偉，邱慶安，常順伍

(海南省人民醫(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570311)

目的 探討肥胖胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術的近期療效。方法回顧性分析我院胃腸外科2012年1月至2015年6月期間經腹腔鏡行胃癌根治術的362例患者的臨床資料。按體質指數(shù)將患者分為三組，其中正常體質量組207例，超重組119例，肥胖組36例。比較三組患者的一般情況、術前分期、手術指標、術后恢復指標及相關并發(fā)癥情況。結果三組患者在年齡、性別、術前分期方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；三組患者的手術時間[(187.6±37.4)min vs(196.9±35.3)min vs(208.2±38.2)min]、術中出血量[(82.7±26.2)mL vs(89.7±22.7)mL vs (103.5±32.2)mL]、排氣時間[(3.7±1.2)d vs(4.1±1.3)d vs(4.3±1.4)d]、淋巴結清掃數(shù)[(27±6.3)個vs(25±4.5)個vs(24± 5.6)個]、住院時間[(12.9±4.8)d vs(13.9±4.2)d vs（14.7±5.5)d]比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后三組患者吻合口瘺發(fā)病率(4.83%vs 4.20%vs 5.56%)、切口感染率(2.42%vs 3.36%vs 11.11%)、腸梗阻發(fā)病率(3.38%vs 3.36%vs 5.56%)等比較差異亦均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論腹腔鏡胃癌根治術在肥胖胃癌患者中應用是安全可行的。

肥胖；胃癌；腹腔鏡；療效

自日本Kitano等[1]報道世界首例腹腔鏡輔助胃部分切除術治療早期胃癌以來，腹腔鏡胃癌根治術得到越來越多學者的肯定，同時隨著腹腔鏡技術的日漸成熟，越來越多的胃癌患者也選擇這種微創(chuàng)技術。腹腔鏡胃癌根治術目前主要適用于早期及進展期胃癌，而在晚期胃癌患者中應用極少。在世界范圍內，肥胖患者越來越多且有逐年上升的趨勢，腹腔鏡胃癌根治術在肥胖胃癌患者中的應用也逐漸增多，同時逐漸引起人們的關注。無論是開腹胃癌根治術或是腹腔鏡胃癌根治術均有可能造成嚴重的并發(fā)癥，有研究表明近22%的胃癌患者術后有相關并發(fā)癥[2]，吻合口瘺是胃癌根治術后常見的并發(fā)癥之一。肥胖是胃癌的一個高危因素，國內外相關報道，年齡、肥胖、腫瘤的部位等因素均影響吻合口瘺的發(fā)生。本研究旨在探討肥胖胃癌患者在腹腔鏡下行胃癌根治術的安全性及近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取我院2012年1月至2015年6月期間在我院胃腸外科經腹腔鏡行胃癌根治術且符合納入與排除標準的患者共362例。按照世界衛(wèi)生組織關于肥胖的定義分為三組，正常體重組[體重指數(shù)(BMI)＜25.0 kg/m2]中男性124例，女性83例，平均年齡62.1歲；超體重組(25.0 kg/m2＜BMI＜29.9 kg/m2)中男性72例，女性47例，平均年齡64.2歲；肥胖組(BMI≥30.0 kg/m2)中男性24例，女性12例，平均年齡61.7歲。所有胃癌患者術前均行超聲胃鏡、腹部平掃及增強CT檢查，依據CT提示周圍淋巴結轉移情況或超聲內鏡提示浸潤深度行術前分期。納入標準：①行胃鏡檢查并取活檢，病理確診為惡性腫瘤(間質瘤除外)；②腫瘤在胃內為單發(fā)腫瘤；③行腹腔鏡手術。排除標準：①既往有上腹部手術病史，不宜行腹腔鏡下胃癌根治術；②TNM分期術前超過Ⅲ期或CT提示周圍淋巴結轉移或有遠處轉移；③患者有嚴重心腦血管疾病等，術前評估不能耐受腔鏡手術。

1.2 吻合口瘺診斷標準 ①消化道造影、美蘭或胃鏡檢查提示吻合口瘺；②患者術后持續(xù)不明原因的發(fā)熱、同時有典型的腹部體征(腹脹、腹痛等)；③腹腔引流管或切口可見胃腸道內容物引出；④輔助檢查提示吻合口周圍有積液或積氣。

1.3 方法 患者取全身麻醉，于臍下切口插入15 mm戳卡，行腹腔鏡探查無明顯轉移后于左側腋前線肋緣下2 cm水平植入15 mm戳卡，于右側腋前線肋緣下2 cm水平及雙側鎖骨中線臍水平線分別植入5 mm戳卡。助手牽拉大網膜，主刀沿橫結腸邊緣切除大網膜，向左分離并切斷胃網膜左動靜脈、胃短血管清掃第4組淋巴結；向右分離橫結腸系膜前葉，同時清掃14組淋巴結；分離并切斷胃網膜右動靜脈并清掃第6組淋巴結；打開肝十二指腸韌帶并清掃12組淋巴結；同時助手將胃頂起，分離并切斷胃左動、靜脈及胃右動脈，然后沿血管走向清掃第7、第8、第9組淋巴結；沿脾動脈清掃11組淋巴結；最后沿胃小彎側清掃第1及第3組淋巴結，根據胃腫瘤切除原則用腔鏡下直線切割閉合器離斷胃后于上腹部開口約5 cm，保護切口后取出腫瘤組織，行消化道重建。

1.4 觀察指標 觀察患者的年齡、性別、術前分期等臨床指標，同時統(tǒng)計術中相關指標(手術時間、術中出血量)、腫瘤根治指標(周圍淋巴結清掃數(shù))、術后恢復相關指標(術后排氣時間和住院天數(shù))及術后并發(fā)癥相關指標(吻合口瘺、切口感染、腸梗阻等)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者術前一般資料比較 三組患者術前的年齡、性別及腫瘤學分期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者術前一般資料比較(±s)

表1 三組患者術前一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)腫瘤分期(例)Ⅰ期女性別(例)男Ⅱ期 Ⅲ期56 34 7 62.1±8.7 64.2±7.6 61.7±8.1 F=1.421 0.891正常體重組(n=207)超重組(n=119)肥胖組(n=36)檢驗值P值124 72 24 83 47 12 χ2=0.594 0.743 128 61 21 23 24 8 χ2=7.708 0.103

2.2 三組患者手術相關指標及術后恢復相關指標比較 所有患者均順利完成腹腔鏡胃癌根治術，無手術死亡。三組患者的平均手術時間和平均出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組患者在術后排氣時間、平均住院時間及淋巴結清掃數(shù)量比較差異也均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者手術相關指標及術后恢復指標的比較(±s)

表2 三組患者手術相關指標及術后恢復指標的比較(±s)

組別 手術時間(min)術中出血(mL)排氣時間(d)淋巴結數(shù)(個)住院時間(d)正常體重組(n=207)超重組(n=119)肥胖組(n=36) F值P值187.6±37.482.7±26.23.7±1.227±6.312.9±4.8 196.9±35.389.7±22.74.1±1.325±4.513.9±4.2 208.2±38.2103.5±32.24.3±1.424±5.614.7±5.5 2.765 0.078 1.982 0.108 1.723 0.161 1.234 1.212 1.376 0.981

2.3 三組患者術后并發(fā)癥比較 術后吻合口瘺、切口感染及腸梗阻的發(fā)生率三組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者術后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討 論

胃癌是的消化道常見的惡性腫瘤之一，在我國的發(fā)病率一直居高不下，我國每年新增胃癌的人數(shù)占全球新增胃癌患者數(shù)量的40%以上[3]。目前治療的首選方法是行胃癌根治術，包括胃大部分或全胃切除同時行區(qū)域淋巴結清掃，腹腔鏡胃癌根治術是隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展而新興的一門新技術，由于其創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點越來越被外科醫(yī)生所認知和接收[4]，同時隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和進步，其手術適應證不斷擴大，既往的研究表明，腹腔鏡胃癌根治術在治療早期及進展期胃癌的效果上與傳統(tǒng)的開腹手術有一定的優(yōu)勢[5]，但在肥胖胃癌患者中的研究較少。

隨著人們生活方式和飲食方式的改變，我國肥胖患者的數(shù)量逐年增多，同時一些肥胖相關疾病如高血脂、冠心病、糖尿病等的發(fā)病率明顯增高，而伴隨的疾病可能影響手術結果[6]。盡管體重指數(shù)增加與手術的危險因素相關，但肥胖作為一個獨立因素對于腹腔鏡胃癌手術的影響尚無定論。既往一些研究表明，肥胖胃癌患者在行腹腔鏡胃癌根治術上與正常體重患者相比具有中轉開腹率高、手術時間長、術中出血多、死亡率高、并發(fā)癥多等特點[7]，但也有一些學者指出：無論是手術整個操作或是術后療效，體重指數(shù)增加對于患者行腹腔鏡胃癌手術無明顯影響[8]。

隨著近年來對膜的解剖認知和發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術更能顯示出其微創(chuàng)的優(yōu)勢，腹腔鏡具有手術視野的放大作用，可直觀地觀察整個手術過程，解剖層次更加清晰，且隨著操作熟練程度及手術技巧的不斷提高，腹腔鏡下胃癌根治術與開腹胃癌根治術手術時間大致相當[9]。肥胖胃癌患者因皮下脂肪厚限制了手術操作空間、腹腔內脂肪堆積造成解剖辨認困難，開腹手術難度可能更大。本研究采用回顧性分析，納入研究的手術患者均是順利完成腹腔鏡手術的患者，因此不存在中轉開腹手術的情況。超重組及肥胖組患者行腹腔鏡胃癌根治術的手術時間、術中出血、術后排氣時間、淋巴結清掃數(shù)量、住院時間上與正常體重組相比差異無統(tǒng)計學意義。一些報道稱患者的手術時間、術中出血、術后排氣時間在肥胖胃癌患者中顯著增加[10]，還有一些報道稱肥胖與中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關[11]。三組間比較差異雖無統(tǒng)計學意義，但從平均手術時間和平均出血量上來看，超重、肥胖組患者還是有遞增趨勢，這與既往的研究一致[12]。本人的體會如下：肥胖患者因組織肥厚，組織解剖辨認需要一定的技巧；另外一重要因素在于助手的配合，關鍵是一助三角牽拉對手術操作空間上的影響，其次是扶鏡手提供穩(wěn)定的手術操作視野。

淋巴結清掃的數(shù)量和質量作為評價胃癌根治術是否徹底及評估近期及遠期療效的一個重要指標，同時淋巴結清掃的總數(shù)量及陽性淋巴結的數(shù)量與預后具有明顯的相關性[13]。Hiki等[14]通過大宗病例研究指出，胃癌清掃淋巴結的數(shù)量與體重指數(shù)無明顯相關性。本研究中，超重及肥胖組患者的淋巴結清掃的數(shù)量與正常體重組差異無統(tǒng)計學意義。既往大多研究指出肥胖組與非肥胖組術后并發(fā)癥的發(fā)生率是相當?shù)腫15]。三組間在術后并發(fā)癥如吻合口瘺、腸梗阻、切口感染等比較差異無統(tǒng)計學意義，提示肥胖并不會增加腹腔鏡胃癌根治術后的并發(fā)癥。當然，為超重及肥胖胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術前提是術者有豐富的開腹經驗且必需經過長期的規(guī)范化培訓，同時還需整個團隊的配合。本研究的局限性在于非前瞻性研究且均是順利完成腹腔鏡胃癌根治術的患者，同時缺乏大樣本、多中心及遠期療效的觀察。

綜上所述，肥胖胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術是安全可行的，只要嚴格遵循手術操作流程、把握腫瘤根治的原則，可以和非肥胖胃癌患者達到同樣的療效。

[1]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopic-assisted BillrothⅠgastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

[2]Etoh T,Inomata M,Shiraishi N,et al.Minimally invasive approaches for gastric cancer-Japanese experiences[J].Surg Oncol,2013,107 (3):282-288.

[3]Lin Y,Ueda J,Kikuchi S,et al.Comparative epidemiology of gastric cancer between Japan and China[J].World J Gastroenterol,2011,17 (39):4421-4428.

[4]Vinuela EF,Gonen M,Brennan MF,et al.Laparoscopic versus open distal gastrectomy for gastric cancer:a meta-analysis of randomized controlled trials and high-quality nonrandomized studies[J].Ann Surg,2012,255(3):446-456.

[5]Oki E,Sakaguchi Y,Ohgaki K,et al.The impact of obesity on the use of a totally laparoscopic distal gastrectomy in patients with gastric cancer[J].J Gastric Cancer,2012,12(2):108-112.

[6]Kim MG,Kim KC,Kim BS,et al.A totally laparoscopic distal gastrectomy can be an effective way of performing laparoscopic gastrectomy in obese patients(body mass index≥30)[J].World J Surg, 2011,35(6):1327-1332.

[7] Noshiro H,Shimizu S,Nagai E,et al.Laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer:is it beneficial for patients of heavier weight?[J].Ann Surg,2013,238(5):680-685.

[8]Bracale U,Rovani M,Bracale M,et al.Totally laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:meta-analysis of short-term outcomes[J]. Minim Invasive TherAllied Technol,2012,21(3):150-160.

[9]Guzman EA,Pigazzi A,Lee B,et al.Totally laparoscopic gastric resection with extended lymphadenectomy for gastric adenocarcinoma [J].Ann Surg Oncol,2009,16(8):2218-2223.

[10]Ikeda O,Sakaguchi Y,Aoki Y,et al.Advantages of totally laparoscopic distal gastrectomy over laparoscopically assisted distal gastrectomy for gastric cancer[J].Surg Endosc,2009,23(10):2374-2379.

[11]Kunisaki C,Makino H,Takagawa R,et al.Predictive factors for surgical complications of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer[J].Surg Endosc,2009,23(9):2085-2093.

[12]Ojima T,Iwahashi M,Nakamori M,et al.The impact of abdominal shape index of patients on laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer[J].Langenbecks Arch Surg,2012,397(3): 437-445.

[13]Natsume T,Shuto K,Yanagawa N,et al.The classification of anatomic variations in the perigastric vessels by dual-phase CT to reduce intraoperative bleeding during laparoscopic gastrectomy[J].Surg Endosc,2011,25(5):1420-1424.

[14]Hiki N,Fukunaga T,Yamaguchi T,et al.Increased fat content and body shape have little effect on the accuracy of lymph node retrieval and blood loss in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer [J].J Gastrointest Surg,2009,13(4):626-633.

[15]胡軍紅,楊德生,王晨宇,等.腹腔鏡輔助胃癌根治術在老年肥胖患者的應用[J].中國普通外科雜志,2013,23(10):1261-1265.

Short term efficacy of laparoscopic radical gastrectomy for obese patients with gastric cancer.

LIU Ning,CHEN Yi-ming,LV Yun-fu,WANG Bao-chun,HUANG Hai,WU Hai-ying,HUANG Wei-wei,QIU Qing-an,CHANG Shun-wu. Department of Gastrointestinal Surgery,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570301,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the short-term efficacy of laparoscopic radical gastrectomy for obesity patients with gastric cancer.MethodsThe clinical data of 362 patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer in Department of Gastrointestinal Surgery in our hospital from June 2015 to January 2012 were retrospectively reviewed.The patients were divided into 3 groups:normal weight group(207 cases),overweight group(119 cases)and obese group(36 cases).The general situation,preoperative staging,operation index,postoperative recovery index and related complications were compared.ResultsThere was no significant difference in the age,sex and preoperative staging of the three groups(P＞0.05).In three groups,the operation time,intraoperative bleeding volume,exhaust time,lymph nodes and hospitalization time were respectively[(187.6±37.4)min vs(196.9±35.3)min vs(208.2±38.2)min], [(82.7±26.2)mL vs(89.7±22.7)mL vs(103.5±32.2)mL],[(3.7±1.2)d vs(4.1±1.3)d vs(4.3±1.4)d],[(27±6.3)vs(25±4.5)vs (24±5.6)],[(12.9±4.8)d vs(13.9±4.2)d vs(14.7±5.5)d],with no significant difference between the three groups(P＞0.05).There were no significant differences in the incidence of anastomotic leakage(4.83%vs 4.20%vs 5.56%),incision infection rate(2.42%vs 3.36%vs 11.11%),and the incidence of intestinal obstruction(3.38%vs 3.36%vs 5.56%)of the three groups after surgery(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic radical gastrectomy for obese patients with gastric cancer is safe and feasible.

Obesity;Gastric cancer;Laparoscope;Efficacy

R735.2

A

1003—6350（2016）14—2280—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.015

2016-02-28)

國家臨床重點專科建設項目(編號：[2012]649號)

呂云福。E-mail：yunfu_lv@126.com